隋紅艷

佳木斯中心醫(yī)院二部重癥醫(yī)學科(黑龍江 佳木斯 154002)

壓力性損傷指骨隆突處、醫(yī)療器械下皮膚或軟組織局部損傷，多表現(xiàn)為完整皮膚或開放性損傷，嚴重情況下可引發(fā)感染，延長患者住院時間并加重病情[1]。危重癥住院治療患者是壓力性損傷的高發(fā)人群，臨床數(shù)據(jù)顯示重癥醫(yī)學科患者壓力性損傷發(fā)生率為18%～39%[2]。有創(chuàng)機械通氣患者長時間被動臥位下血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，在氧合受損、感染、水腫、代謝功能紊亂等多因素影響下發(fā)生壓力性損傷風險更高[3]。壓力性損傷護理一直是臨床研究的熱點問題，本文基于此探討六西格瑪管理法用于有創(chuàng)機械通氣患者壓力性損傷護理的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年10月-2019年7月佳木斯中心醫(yī)院二部重癥醫(yī)學科行有創(chuàng)機械通氣患者96例，納入標準：①患者年齡18～70歲；②均實施有創(chuàng)機械通氣；③重癥加強護理病房(ICU)留置時間≥24 h；④患者家屬均知情并同意此次研究。排除既往長期住院治療患者、燒傷或合并皮膚性疾病患者、合并阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。按入院先后順序分為對照組和研究組，每組各48例，其中對照組男27例，女21例，年齡27～69歲，平均(40.56±2.58)歲，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭21例，感染性及心源性休克13例，暴力外傷14例；研究組男26例，女22例，年齡25～68歲，平均(40.64±2.55)歲，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭22例，感染性及心源性休克11例，暴力外傷15例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組實施常規(guī)護理，密切關(guān)注患者生命體征、病情變化，視情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)設置；研究組在對照組基礎(chǔ)上在六西格瑪管理法指導下開展各項護理工作：①風險評估：依照此次研究目的設計一般資料調(diào)查表，記錄患者性別、年齡、病史、機械通氣時間等相關(guān)信息，后借助Cubbin & Jackson壓力性損傷風險評估量表評定患者壓力性損傷風險程度，指導各護理人員了解并掌握Cubbin & Jackson壓力性損傷風險評估量表評定內(nèi)容及對應方法，以提升護理人員警惕性。②護理質(zhì)量管理：從現(xiàn)有護理小組中評選2名高年資護士組成護理管理質(zhì)量評估小組，采用真實病例資料對入組的相關(guān)護理人員進行壓力性損傷預防護理培訓，重點內(nèi)容集中在氣管內(nèi)導管護理、呼吸機相關(guān)肺炎、機械通氣質(zhì)量管理3個方面，總結(jié)討論壓力性損傷的高危影響因素，并制定相應的改進措施。③護理落實：首先對于Cubbin & Jackson壓力性損傷風險評估量表>29分患者，加強口腔清潔護理，間隔6h采用生理鹽水沖洗口腔，床褥及周邊物品每天采用含氯消毒液擦拭；氣道護理方面給予輔助排痰，對痰液粘度II度以上患者持續(xù)濕化處理，預防痰痂壓向氣道深部后引發(fā)感染；關(guān)注氣囊壓力情況，維持25～30 cmH2O以預防呼吸道黏膜壓力性損傷引發(fā)的氣管食管瘺。對Cubbin & Jackson壓力性損傷風險評估量表≤29分患者，在上述基礎(chǔ)上強化以下護理措施：定時查看呼吸機管路連接情況，適當抬高床頭15°～30°，間隔2 h翻身1次；病房溫度保持22℃～25℃，濕度控制50%～60%,并采用動態(tài)紫外線循環(huán)風每天3次進行空氣消毒；放置軟墊抬高下肢以預防骶尾骨剪切力過大而引發(fā)骶尾部壓力性損傷。加強對壓力性損傷高風險部位的查看頻率，骨隆突處采用泡沫敷料分散局部壓力，俯臥位機械通氣患者注意觀察面部皮膚變化并適當抬高床頭，而對于伴有譫妄、煩躁者，約束帶不易過緊且盡量確保約束帶柔軟平滑。確保氣管內(nèi)插管或切開導管固定情況、氣囊壓力及通常性良好，借助導管內(nèi)吸出分泌物性質(zhì)、顏色判定進行氣管黏膜壓力性損傷風險預防。

1.3觀察指標護理前后使用Cubbin & Jackson量表對壓力性損傷進行評分，量表包含對患者年齡、體質(zhì)量、既往病史、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活力、呼吸、氧需求、血流動力學、機體營養(yǎng)、失禁、個人衛(wèi)生共計12個方面的評定，總分值48分，分值同患者壓力性損傷風險呈負相關(guān)，即分值越低，患者發(fā)生壓力性損傷的風險越大[4]；同時記錄并統(tǒng)計兩組壓力性損傷的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1Cubbin&Jackson壓力性損傷風險評估量表評分比較兩組護理干預前Cubbin & Jackson量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組護理后Cubbin & Jackson量表評分高于護理前(P<0.05)；且研究組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后Cubbin & Jackson壓力性損傷風險評估量表評分比較分)

2.2兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較對照組患者壓力性損傷發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較[n=48,n(%)]

3 討論

美國壓瘡咨詢委員會出版的最新指南中提出，壓力變化是導致機械通氣治療患者壓力性損傷的主要影響因素，且伴隨皮膚受壓時間的延長，壓力性損傷風險越高[5]。特別是在危重癥有創(chuàng)機械通氣患者中，為避免呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，需要抬高床頭，該種體位情況下勢必造成骶尾部壓力的增加，引發(fā)骶尾部壓力性損傷的風險增高[6]。有研究報道[7]機械通氣患者長期臥床狀態(tài)下血液回流減少，而低血壓的發(fā)生可加重組織灌注不良導致的組織缺血性壞死，營養(yǎng)支持不到位情況下壓力性損傷風險日益加大。且重癥醫(yī)學科患者多數(shù)病情危急，低年資護士護理經(jīng)驗不足亦可增加壓力性損傷風險[8]。

六西格瑪管理法是上世紀80年代摩托羅拉公司率先提出的以質(zhì)量控制和品質(zhì)管理為目的的企業(yè)管理理念，目標在于降低產(chǎn)品及流程缺陷次數(shù)，防止產(chǎn)品變異并提升品質(zhì)。亦可將其視為對不合格產(chǎn)品的測量評價指標或驅(qū)動經(jīng)營績效改進的管理模式[9]。而六西格瑪管理法在臨床醫(yī)學護理中的應用，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正護理過程中存在的風險問題及不足之處，便于護理操作流程的優(yōu)化及護理管理質(zhì)量的糾正，對提升臨床護理質(zhì)量意義重大[10]。

皮膚壓力性損傷預防一直是重癥醫(yī)學科室的護理難點。此次六西格瑪管理法在重癥醫(yī)學科有創(chuàng)機械通氣患者壓力性損傷護理中的應用，從風險評估、護理質(zhì)量管理、護理落實3方面入手，首先通過壓力性損傷評估對高危對象進行重點關(guān)注，提升了患者在進行高風險對象護理中的警惕性；在護理質(zhì)量管理中，通過高危因素分析及氣管內(nèi)導管護理、呼吸機相關(guān)肺炎、機械通氣質(zhì)量的強化管理，規(guī)避了以往導致壓力性損傷發(fā)生的風險因素，后通過護理措施的落實而實現(xiàn)了六西格瑪法在壓力性損傷護理中的應用。結(jié)果顯示研究組護理后Cubbin & Jackson量表評分高于對照組，且面部、呼吸道黏膜、骶尾部、足跟部等壓力性損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，六西格瑪管理法用于有創(chuàng)機械通氣患者壓力性損傷護理的臨床價值高，在降低患者壓力性損傷風險方面作用明顯，可臨床推廣。