文| 曹玉玲 王 慧

前言

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，是重大民生問(wèn)題。在上世紀(jì)五十年代那個(gè)困難時(shí)期，在政府補(bǔ)助不足的情況下，允許公立醫(yī)院藥品在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)賣(mài)給患者（1954年實(shí)行藥品加成政策），通過(guò)這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法來(lái)維持醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)和發(fā)展。藥品加成政策實(shí)行60多年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，逐漸演化成為醫(yī)療行業(yè)的逐利機(jī)制，大處方、大輸液、濫用抗菌素從而導(dǎo)致看病難、看病貴等問(wèn)題日益嚴(yán)重，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革迫在眉睫。

2009年，按照黨的十七大精神，為建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，開(kāi)啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，集各種矛盾和問(wèn)題于一身，是新醫(yī)改最終方案中一個(gè)核心環(huán)節(jié)，重點(diǎn)是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成政策，讓患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)下降。改革十年來(lái)，公立醫(yī)院逐漸回歸公益性，更注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋城鄉(xiāng)，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平……為近14億人帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的獲得感。

我市做好醫(yī)改工作的具體措施

為扎實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，遏制醫(yī)院趨利行為，綜合整治大處方、濫用抗生素、高值醫(yī)用耗材過(guò)度使用等亂象，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)改工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利平穩(wěn)落地夯實(shí)，我市醫(yī)療保障部門(mén)、衛(wèi)生健康管理部門(mén)、人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各相關(guān)部門(mén)，采取各種措施，“蹄疾步穩(wěn)”做好新醫(yī)改工作。

堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，牢牢把握政策原則

在市醫(yī)改辦的領(lǐng)導(dǎo)組織下，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等有關(guān)部門(mén)高度重視、明確責(zé)任、分工協(xié)同開(kāi)展工作，逐條逐項(xiàng)落實(shí)改革任務(wù)，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。

根據(jù)我省《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革指導(dǎo)意見(jiàn)》《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指導(dǎo)意見(jiàn)》等相關(guān)規(guī)定，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，制定取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案；按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，制定取消醫(yī)用耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案。

醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康管理部門(mén)，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)測(cè)算、合理確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整價(jià)格，取消藥品加成影響額的90%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整予以彌補(bǔ)，其余通過(guò)財(cái)政部門(mén)給予補(bǔ)償。醫(yī)用耗材零差率影響額通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以彌補(bǔ)。

制定科學(xué)的價(jià)格調(diào)整方案

1.收集數(shù)據(jù)真實(shí)完整有效?？茖W(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)指標(biāo)，取消藥品和醫(yī)用耗材加成損失額、大型檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目降低價(jià)格損失額、上調(diào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目彌補(bǔ)額等指標(biāo)，都是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算而來(lái)，所以數(shù)據(jù)的真實(shí)完整有效是醫(yī)改測(cè)算準(zhǔn)確性的前提。

為確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)療保障部門(mén)、衛(wèi)生健康管理部門(mén)反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)要共同完成上報(bào)數(shù)據(jù)任務(wù)，并提出明確要求，一是各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量指標(biāo)和財(cái)務(wù)報(bào)表收入指標(biāo)必須相符；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項(xiàng)工作，上報(bào)數(shù)據(jù)同時(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手簽字并蓋有公章的承諾書(shū)。

2.反復(fù)測(cè)算，科學(xué)合理確定調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格。深入分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)值價(jià)格成本關(guān)系；藥品耗材功能及消耗特點(diǎn)；透析成本發(fā)生本質(zhì)，掌握成本規(guī)律，聚焦人民群眾反映強(qiáng)烈的大輸液、大處方等問(wèn)題，經(jīng)過(guò)整合數(shù)據(jù)、多次評(píng)估測(cè)算、論證研究，科學(xué)合理確定調(diào)整項(xiàng)目和價(jià)格。

一是全面取消藥品加成政策，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高床位費(fèi)、診察費(fèi)、診療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格。檢查項(xiàng)目平均降幅為20.44%，檢驗(yàn)項(xiàng)目平均降幅為10.38%，床位費(fèi)漲幅為24.17%，診察費(fèi)漲幅為91.85%，護(hù)理項(xiàng)目平均漲幅為71.74%，手術(shù)治療項(xiàng)目平均漲幅為57.62%，其他項(xiàng)目平均漲幅為17.92%。2017年8月26日零時(shí)啟動(dòng)并順利完成。

二是取消醫(yī)用耗材加成，主要調(diào)整介入治療、手術(shù)治療等項(xiàng)目?jī)r(jià)格。調(diào)整綜合服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目18項(xiàng)（注射費(fèi)），平均漲幅為25%；病理項(xiàng)目9項(xiàng)，平均漲幅為25%；介入治療項(xiàng)目85項(xiàng)，平均漲幅為10%；康復(fù)項(xiàng)目1項(xiàng)，漲幅50%；手術(shù)治療項(xiàng)目2427項(xiàng)，平均漲幅為10.5%。2019年12月31日23時(shí)啟動(dòng)并順利完成。

加強(qiáng)動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)

抓住藥品耗材集中采購(gòu)、取消藥品醫(yī)用耗材加成等改革窗口期，通過(guò)騰籠換鳥(niǎo)的方式，及時(shí)相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)做好每年調(diào)價(jià)評(píng)估工作，達(dá)到啟動(dòng)條件及時(shí)調(diào)整價(jià)格。

醫(yī)改不斷深化的思索

新一輪醫(yī)改取消了藥品耗材加成政策，切斷了流通環(huán)節(jié)利益鏈，降低了藥品“虛高”價(jià)格，提高了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。我市自2017年啟動(dòng)醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)成本核算等方式降低成本，實(shí)現(xiàn)良性平穩(wěn)運(yùn)行，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；解決了以藥補(bǔ)醫(yī)等問(wèn)題；提高了公立醫(yī)院滿意度；將醫(yī)院自身的社會(huì)效益經(jīng)濟(jì)效益完美結(jié)合，提高了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。

但是，公立醫(yī)院改革也進(jìn)入到了攻堅(jiān)期，筆者個(gè)人認(rèn)為還有許多尚待研究值得思索的問(wèn)題：

進(jìn)一步理順價(jià)格比價(jià)關(guān)系，正確反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

通過(guò)兩次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整，基本理順了醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，但是從公立醫(yī)院臨床部門(mén)的反映來(lái)看，依然存在理順價(jià)格不到位的問(wèn)題。

如：超聲、病理、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)含金量較高，價(jià)格偏低，不能正確反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和成本風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題；風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)含金量類(lèi)似的手術(shù)治療，價(jià)格差距不合理等。

分級(jí)診療體系建設(shè)依然存在問(wèn)題

我市2017、2019年兩次調(diào)整價(jià)格，一直注重拉開(kāi)價(jià)格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，雖然起到了一定作用，基層診療單位患者比以往明顯有所增加，但是并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，最主要原因就是醫(yī)改改到今天，醫(yī)院主要還是靠自己創(chuàng)收才能生存和發(fā)展。創(chuàng)收的手段就是做大，門(mén)診量、住院量做大，醫(yī)院收入就一定高。本來(lái)病人對(duì)基層診所醫(yī)療技術(shù)就不夠信任，大醫(yī)院又來(lái)者不拒，像吸引病人的巨大黑洞，影響分級(jí)診療體系的完善。

進(jìn)一步合理調(diào)整檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

檢驗(yàn)試劑的帶量采購(gòu)、檢驗(yàn)項(xiàng)目業(yè)務(wù)委托等理念，給檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)帶來(lái)可能，但同時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目部分價(jià)格不太合理。如：糞便常規(guī)檢查，收費(fèi)2元，糞便盒成本1元，人力成本7.8元（按照我省相關(guān)文件規(guī)定）。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的推進(jìn)

醫(yī)保一頭連著供方，一頭連著需方，是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的總抓手，雖然醫(yī)療保障部門(mén)調(diào)整了部分病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，但是整體醫(yī)保結(jié)算政策未及時(shí)跟進(jìn)。

如：眼科病種治療過(guò)程中，藥品耗材使用量小，大型檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目也較少，上調(diào)了診療、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)，醫(yī)保結(jié)算指標(biāo)不變，導(dǎo)致病種超標(biāo)嚴(yán)重，眼科的可持續(xù)發(fā)展受到很大影響。

結(jié)束語(yǔ)

邁入“深水區(qū)”的公立醫(yī)院綜合改革步伐仍在繼續(xù)，我們要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，“三醫(yī)”繼續(xù)充分聯(lián)動(dòng)，“一盤(pán)棋”持續(xù)推進(jìn)改革，結(jié)合實(shí)際積極探索更適合我市的改革路徑，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革未來(lái)的三個(gè)“轉(zhuǎn)向”，即從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配。

嚴(yán)格行業(yè)管理、醫(yī)保管理和醫(yī)院自我管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，堅(jiān)定不移推動(dòng)醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)落地見(jiàn)效、惠及人民群眾，加快推進(jìn)地區(qū)健康體系建設(shè)、健康中國(guó)建設(shè)！