周婉妃， 楊潔， 李東曉， 楊振淮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，廣東廣州 510130；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科，廣東廣州 510130）

術(shù)后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是外科手術(shù)恢復(fù)期的常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為不同程度的全身肌肉乏力、軀體疼痛、失眠、注意力不集中、情緒抑郁以及免疫功能低下等癥候群。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念導(dǎo)向的圍手術(shù)期干預(yù)措施，能改善結(jié)直腸癌患者的術(shù)后疲勞[1]?！毒霸廊珪吩唬骸皳p者多由于氣，氣傷則血無以存?！盤OFS 以陽氣虛損為要。研究顯示，艾灸治療POFS療效可靠[2]。《醫(yī)宗金鑒》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！崩谆鹁氖且环N火力猛、氣味強的灸法，但有關(guān)雷火灸治療POFS的臨床報道較少。本研究通過對雷火灸治療結(jié)直腸癌術(shù)后疲勞綜合征的療效分析，探討在ERAS中引入中醫(yī)雷火灸療法的臨床意義，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2016 年 1 月至 2018 年 12 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科病房收治的63 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后診斷為POFS 的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組31例、對照組32例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》[3]中有關(guān)結(jié)直腸癌的診斷標準擬定。POFS的診斷標準參考文獻[4]方法擬定。POFS的診斷標準：①術(shù)后恢復(fù)過程；②肌肉乏力；③需要的睡眠時間延長；④注意力下降；⑤精神萎靡、情緒抑郁。符合第1項，其余項目符合其一，即可診斷為POFS。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②術(shù)前腸鏡活檢確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前CT 檢查排除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；③性別不限，年齡限定30 ～65歲；④營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表-2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分＜3分；⑤麻醉方式為全麻，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；⑥手術(shù)方式為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；⑦患者思維清晰，能夠配合治療；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①術(shù)后不符合POFS診斷標準的患者；②結(jié)直腸癌并遠處轉(zhuǎn)移的患者；③完全性腸梗阻，急診手術(shù)，結(jié)腸造瘺、小腸造瘺的患者；④ASA 分級屬于Ⅳ級的患者；⑤圍手術(shù)期間出現(xiàn)中重度貧血，嚴重臟器功能不全的患者；⑥生命體征不穩(wěn)，意識不清的患者；⑦精神疾病，智力低下，不能配合治療觀察的患者；⑧施灸穴位存在皮疹、皮損的患者；⑨經(jīng)期的女性或孕婦。

1.5 剔除標準

①受試者依從性差，受試期間要求中止試驗者；②受試期間出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥，如膿毒血癥、腸瘺、完全性腸梗阻、高熱寒戰(zhàn)者；③受試期間施灸穴位出現(xiàn)皮疹、皮膚灼傷等不良反應(yīng)者；④受試期間服用精神類藥物者；⑤受試期間接受其他中醫(yī)療法治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

圍手術(shù)期采取ERAS多模式綜合治療，進行早期的健康知識宣傳教育，囑患者早期下床活動，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，早期拔除胃管、尿管、引流管，縮短抗生素使用時間，鎮(zhèn)痛治療[1，5]。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予雷火灸治療。取穴：雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交。雷火灸，由重慶市趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所提供，包括雷火灸條（13 g/支，尺寸：28 mm×105 mm）、單孔竹質(zhì)灸盒。操作方法：患者取仰臥位，暴露雙下肢，取雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)三陰交穴，打開灸盒置入雷火灸條，點燃灸條一端對準穴位，以彈力帶固定灸盒，距離皮膚3～5 cm 施灸，灸20 min至皮膚潮紅、局部發(fā)熱為度。若有暈灸現(xiàn)象發(fā)生，則立即停止雷火灸，給予及時處理。施灸過程中，盡量避免艾絨脫落，灼傷皮膚、衣物等。治療時間：每天上午10 時實施雷火灸療法1 次，以術(shù)后7 d為1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分法

采用視覺模擬量表（visual analogue scale/score，VAS）評分[6]對2組患者治療前后的疼痛程度進行評定。0 ～2 分為健康，劇烈運動才會疲勞，睡眠需求為8 ～10 h；3 ～5分為輕度疲勞，體力活動容易引起疲勞，睡眠需求為10 ～14 h；6 ～8 分為中度疲勞，無體力活動也有疲勞，睡眠需求為14 ～18 h；9 ～10 分為重度疲勞，疲勞程度不能應(yīng)付日?；顒?，睡眠需求大于18 h。

1.7.2 簡明心境狀態(tài)量表

采用簡明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）[7]評估2 組患者治療前后的情緒狀態(tài)。量表共分為6個維度：緊張—焦慮、抑郁—沮喪、憤怒—敵意、疲乏—遲鈍、迷惑—混亂、精力—活力，每個維度有5 個條目，每個條目0 ～4 分，維度1 ～5 條目正向計分，維度6 條目反向計分，總分越高代表疲勞程度越重。

1.7.3 圍手術(shù)期疲勞評定量表

采用圍手術(shù)期疲勞評定量表（identityconsequence fatigue scale，ICFS）[8]評估 2 組患者治療前后的疲勞情況。ICFS量表包括2個方面：疲勞狀態(tài)和疲勞結(jié)果。分為5個維度：疲勞、活力、精力、日?；顒?、注意力；共有31 個條目，每個條目0 ～ 5 分，其中，3、6、8、20 ～ 31 條目反向計分，其余條目正向計分；疲勞狀態(tài)=疲勞+活力+精力的平均分，疲勞結(jié)果=日常活動+注意力的平均分，總分越高代表疲勞情況越重。

1.7.4 淋巴細胞計數(shù)

采用激光散射結(jié)合熒光染色三維分析技術(shù)測定2 組患者治療前后的淋巴細胞計數(shù)（T-lymphocyte count，TLC）。

1.7.5 C-反應(yīng)蛋白

采用免疫沉析法測定2 組患者治療前后的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。

1.7.6 血清總蛋白

采用雙縮脲法測定2組患者治療前后的血清總蛋白（total protein，TP）含量。

1.7.7 血清白蛋白

采用免疫比濁法測定2組患者治療前后的血清白蛋白（serum albumin，ALB）含量。

1.8 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中有關(guān)脾氣虛證的療效標準擬定。將術(shù)后第1天作為治療前，分別于治療后第3天和治療后第7天評定患者的臨床療效。根據(jù)治療前與治療后第3天、治療后第7 天的VAS 減分率來進行判定。減分率=（治療前VAS 評分 - 治療后VAS 評分）/治療前VAS 評分×100%。減分率≥90%為痊愈，60%≤減分率＜90%為顯效，20%≤減分率＜60%為有效，減分率＜20%為無效。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時長、手術(shù)出血量等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組結(jié)直腸癌POFS患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s）

表1 2組結(jié)直腸癌POFS患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s）

項目年齡（n/歲）性別（男/女）（N/例）BMI[ρ/（kg·m-2）]ASA分級（Ⅰ級/Ⅱ級）（N/例）TNM分期（Ⅱ期/Ⅲ期）（N/例）腫瘤部位（結(jié)腸/直腸）（N/例）切除范圍（右半結(jié)腸或小腸/左半結(jié)腸或直腸）（N/例）手術(shù)時長（t/min）手術(shù)出血量（v/mL）觀察組（N=31例）55.65±8.33 22/9 22.66±6.07 15/16 17/14 19/12 13/18 264.19±30.31 212.90±90.34對照組（N=32例）56.69±9.17 19/13 21.55±2.48 14/18 1913 24/8 16/16 258.28±33.04 204.69±81.68 t/χ2 0.472 0.931 0.961 0.136 1.132 1.366 0.412 0.740 0.379 P 0.639 0.335 0.340 0.712 0.716 0.243 0.521 0.462 0.706

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后POMS評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者POMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的POMS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善POMS評分方面明顯優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

表2 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前8.00±1.10 7.88±1.04治療后第3天4.39± 1.05①②5.09±1.06①治療后第7天1.81± 1.08①②2.53±1.19①

表3 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后POMS評分比較Table 3 Comparison of POMS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

表3 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后POMS評分比較Table 3 Comparison of POMS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前22.00±12.30 20.50±12.21治療后第3天3.61± 11.18①②9.72±10.24①治療后第7天-5.73± 7.01①②-1.83±7.55①

2.4 2組患者治療前后ICFS評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者ICFS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的ICFS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ICFS 評分方面明顯優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后ICFS評分比較Table 4 Comparison of ICFS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

表4 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后ICFS評分比較Table 4 Comparison of ICFS scores in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前37.19±35.88 35.88±11.89治療后第3天0.58±20.58①②11.00±16.20①治療后第7天-20.42 ± 14.05①②-12.91±15.25①

2.5 2組患者臨床療效比較

表5結(jié)果顯示：治療后第3天，觀察組愈顯率為19.35%（6/31），對照組為3.13%（1/32）；觀察組總有效率為96.77%（30/31），對照組為96.88%（31/32）。觀察組愈顯率稍高于對照組，但觀察組愈顯率與總有效率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后第7 天，觀察組愈顯率為96.77%（30/31），對照組為71.88%（23/32）；觀察組總有效率為100.00%（31/31），對照組為100.00%（32/32）。觀察組愈顯率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組總有效率相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 2組患者治療前后TLC水平比較

表6 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者TLC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TLC 水平均明顯改善（P＜0.05），但與同期對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組結(jié)直腸癌POFS患者臨床療效比較Table 5 Comparison of the clinical curative effect in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups [n/例（p/%）]

表6 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后TLC水平比較Table 6 Comparison of the TLC level in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（×109·L-1）]

表6 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后TLC水平比較Table 6 Comparison of the TLC level in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（×109·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前1.43±0.56 1.51±0.55治療后第3天1.84±0.84①1.97±0.83①治療后第7天2.44±0.62①2.43±0.65①

2.7 2組患者治療前后CRP水平比較

表7 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP 水平均明顯改善（P＜0.05），但與同期對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.8 2組患者治療前后TP水平比較

表8 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者TP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TP水平均明顯改善（P＜0.05），但與同期對 照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后CRP水平比較Table 7 Comparison of the CRP level in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（mg·L-1）]

表7 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后CRP水平比較Table 7 Comparison of the CRP level in patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（mg·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前120.02±57.46 114.62±61.79治療后第3天67.93±41.29①57.87±35.17①治療后第7天23.78±11.67①21.69±12.53①

表8 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后TP水平比較Table 8 Comparison of TP level in the patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（g·L-1）]

表8 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后TP水平比較Table 8 Comparison of TP level in the patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（g·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前55.51±9.99 53.03±8.21治療后第3天59.96±10.92①57.25±8.83①治療后第7天67.65±12.19①64.77±10.04①

2.9 2組患者治療前后ALB水平比較

表9 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的ALB 水平均明顯改善（P＜0.05），但與同期對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表9 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后ALB水平比較Table 9 Comparison of ALB level in the patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（g·L-1）]

表9 2組結(jié)直腸癌POFS患者治療前后ALB水平比較Table 9 Comparison of ALB level in the patients with postoperative fatigue syndrome of colorectal cancer of the two groups[±s，ρ/（g·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組N/例31 32治療前29.63±5.19 28.93±5.10治療后第3天32.25±5.53①30.85±5.57①治療后第7天35.75±6.26①34.28±6.31①

3 討論

近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，手術(shù)治療仍是治療結(jié)直腸癌的重要手段之一，而術(shù)后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)的一種常見并發(fā)癥[1]。POFS 由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機體營養(yǎng)障礙、高代謝狀態(tài)，引起心肺功能下降、營養(yǎng)狀況低下、肌力耐力減弱、心理焦慮、精神抑郁等機體功能下降的表現(xiàn)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通過圍手術(shù)期的一系列干預(yù)措施，在改善POFS患者的營養(yǎng)、免疫狀態(tài)以及減輕應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等方面，均取得可靠的療效[11]。POFS 屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“精氣奪則虛。”《景岳全書》提到：“損者多由于氣，氣傷則血無以存?！笔中g(shù)損傷人體氣血，氣血陰陽俱虛，導(dǎo)致神疲欲寐，氣短乏力，語聲低微，唇甲不容，畏寒肢冷?！独硖撛b》曰：“脾為百骸之母，腎為性命之根。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎藏精，為先天之本，元陰元陽之府，故《醫(yī)宗必讀》曰：“脾腎安和，一身皆治。”根據(jù)《素問》“虛則補之，損者益之”的治則，通過溫補脾腎以養(yǎng)先后天之本，則五臟虛損得復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS措施聯(lián)用雷火灸療法，療程內(nèi)均顯著降低POFS 患者的VAS 評分、POMS 評分、ICFS 評分，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是，并不能顯著改善患者的TLC、CRP、TP、ALB水平，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組聯(lián)用雷火灸療法，治療后第3天的愈顯率和總有效率，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第7 天，觀察組愈顯率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組總有效率相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃下合穴具有健運脾胃、扶正培元，主治臟氣虧虛、正氣不足、虛勞羸弱；三陰交為足太陰、少陰、厥陰經(jīng)交會穴，脾統(tǒng)血，肝藏血，腎藏精，故施行補法，可健脾補血生精。二穴配伍，既體現(xiàn)足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)的表里配穴法，又蘊含“陰中求陽、陽中求陰”之意。可針灸刺激足三里穴，可提高骨骼肌ATP 合酶水平，促進線粒體合成ATP，增加大腦運動皮層興奮性，降低運動皮層抑制。針灸刺激三陰交穴，可抑制AMP 蛋白激酶表達，提高下丘腦室旁核的乙酰輔酶A和NA-K三磷酸酶濃度，促進能量代謝，從而緩解疲勞、改善睡眠[12]。《靈樞》曰：“針所不為，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當(dāng)之?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！崩谆鹁臈l含有艾絨、干姜、沉香、木香、乳香、麝香、穿山甲等芳香走竄之品，熱刺激、紅外輻射的作用均優(yōu)于清艾條[13]，具有藥力峻、火力猛的溫陽益氣特點。本研究認為，雷火灸足三里、三陰交，可溫補脾腎，溫煦后天之本，充養(yǎng)先天之本，進而補五臟之虛，扶一身之氣，從而緩解POFS。

綜上所述，圍手術(shù)期在ERAS綜合治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用雷火灸療法，對改善結(jié)直腸癌患者的POFS癥狀方面具有顯著優(yōu)勢，但對于改善患者的營養(yǎng)、免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)方面無顯著優(yōu)勢。在臨床實踐中，雷火灸需聯(lián)合ERAS 措施，發(fā)揮ERAS措施改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)、免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的優(yōu)勢。此外，本研究的療程及觀察期均為術(shù)后1周，僅觀察到雷火灸治療結(jié)直腸癌POFS 恢復(fù)的早期療效，未能觀察到術(shù)后恢復(fù)中晚期的療效。未來的后續(xù)研究，應(yīng)注意觀察雷火灸療法治療POFS恢復(fù)的中晚期療效。即便如此，雷火灸療法改善POFS 癥狀的優(yōu)勢，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)ERAS理念，其通過改善術(shù)后疲勞癥狀，促進了結(jié)直腸癌患者的術(shù)后快速康復(fù)。該療法安全有效，值得在結(jié)直腸癌術(shù)后階段推廣和應(yīng)用。