谷海燕， 費(fèi)璇， 石志敏， 李雪青

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）與典型支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制相同[1]，CVA是指以咳嗽為主癥的一種特殊類型哮喘。隨著大氣污染加重，CVA 的發(fā)病率逐年增高，孟魯司特鈉片在CVA 的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[2]?，F(xiàn)代研究顯示，口服孟魯司特鈉片治療CVA，可以明顯緩解咳嗽，改善肺氣道功能[3]。CVA患者停止口服孟魯司特鈉片后容易復(fù)發(fā)，而且不能長(zhǎng)期堅(jiān)持，其廣泛應(yīng)用受到了一定的限制。中醫(yī)治療CVA 以辨證應(yīng)用中草藥和針灸治療為主，由于受中藥口味的影響，患者難以堅(jiān)持，不能定期服用，針刺治療雖然有效，但是患者懼怕疼痛，難于接受。隔姜溫和灸避免了中草藥及針刺的缺點(diǎn)，患者易于接受，現(xiàn)代研究[4]顯示，隔姜溫和灸治療CVA，可以明顯改善患者咳嗽癥狀，同時(shí)可以調(diào)節(jié)患者免疫功能，在降低復(fù)發(fā)率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究采用隔姜溫和灸《神應(yīng)經(jīng)》中治哮的特效穴并聯(lián)合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②患者依從性差，未按研究方案要求完成整個(gè)療程者；③治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；④研究資料不齊全而影響療效判定者。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取 2018 年 12 月至 2019 年 8 月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院及門診收治的90例明確診斷為CVA 的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①咳嗽常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，癥狀持續(xù)＞4 周；②臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、呼吸峰值流速（PEF）每日變異率≥20%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～60 歲；③2周內(nèi)未使用抗生素、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥、糖皮質(zhì)激素、β 受體激動(dòng)藥、茶堿類、抗膽堿類藥物；④兩周內(nèi)未經(jīng)過(guò)中成藥、中草藥及針灸治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①各種鼻、咽、喉疾病，胃食管反流病、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎引起的咳嗽及變應(yīng)性咳嗽的患者；②合并支原體、衣原體感染，合并慢性鼻竇炎的患者；③典型支氣管哮喘的患者；④合并血液病、精神性疾病及先天性疾病的患者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054，規(guī)格：5 mg×5片），每次10 mg，每日1次，睡前服用。共治療6周。

1.6.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予隔姜溫和灸《神應(yīng)經(jīng)》中治哮的特效穴治療。選穴[6]：天突（位于頸部，當(dāng)前正中線上，胸骨上窩中央）、尾閭骨尖（長(zhǎng)強(qiáng)位于尾骨端與肛門之間的一個(gè)穴位，又名尾閭穴）、背上一穴（以線一條套頸上，垂下至鳩尾尖部截?cái)啵瑺客蠹怪巧?，線頭盡出是穴）。將直徑約2 cm，厚度約5 mm的鮮姜片置于穴位上（用牙簽在姜片上扎15 個(gè)小孔），用點(diǎn)燃后的清艾條（盱眙華佗中藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020154）進(jìn)行溫和懸灸。將艾條的一端點(diǎn)燃懸于施灸部位，距離皮膚3 cm 左右高度，固定不移，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛（灸至皮膚稍起紅暈、患者能夠耐受為度）。每個(gè)穴位灸10 min，共治療30 min。每日1次，每周治療5次，共治療6周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 咳嗽癥狀評(píng)分

采用咳嗽癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估患者的病情變化。包括患者日間、夜間的咳嗽癥狀，依據(jù)咳嗽輕重分別計(jì)0、1、2、3、4、5 分。無(wú)咳嗽計(jì)0 分。日間1～2 次短暫咳嗽，或僅在清晨或入睡時(shí)咳嗽分別計(jì)1分。日間2 次以上短暫咳嗽，或因咳嗽導(dǎo)致驚醒1 次或早醒分別計(jì)2分。日間頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?dòng)，或因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒分別計(jì)3 分。日間頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)，或夜間大部分時(shí)間咳嗽分別計(jì)4 分。日間頻繁咳嗽，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)，或嚴(yán)重咳嗽不能入睡分別計(jì)5分。

1.7.2 肺氣道功能

采用安徽電子科學(xué)研究所生產(chǎn)的肺功能儀檢測(cè)患者最大呼氣流量（maximal expiratory flow，MEF），并比較患者治療前后剩余25%、50%、75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF25、MEF50、MEF75）。

1.7.3 免疫細(xì)胞水平檢測(cè)

分別在治療前后抽取空腹早晨肘靜脈血5 mL，抗凝，采用MACSQuant?流式細(xì)胞儀（德國(guó)美天旎生物技術(shù)公司）檢測(cè)CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]的標(biāo)準(zhǔn)制定。療效指數(shù)=（治療前咳嗽癥狀評(píng)分-治療后咳嗽癥狀評(píng)分）/治療前咳嗽癥狀評(píng)分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組45 例患者中，男23 例，女22 例；年齡 33～45 歲，平均（40.92 ± 10.56）歲；病程12～25 個(gè)月，平均（18.30 ± 7.45）個(gè)月。對(duì)照組45 例患者中，男22 例，女23 例；年齡35～50 歲，平均（41.21±11.62）歲；病程13～26個(gè)月，平均（19.11±8.39）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為93.33%（42/45），對(duì)照組為75.56%（34/45）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者咳嗽癥狀評(píng)分包括日間咳嗽評(píng)分與夜間咳嗽評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的咳嗽癥狀評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善咳嗽癥狀評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后肺氣道功能比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者肺氣道功能（MEF75、MEF50、MEF25）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肺氣道功能均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肺氣道功能方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組CVA患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical effect in CVA patients of the two groups [n/例（p/%）]

表2 2組CVA患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較Table 2 Comparison of the cough symptoms scores in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組CVA患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較Table 2 Comparison of the cough symptoms scores in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組N/例45 45 45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后日間咳嗽評(píng)分4.33±0.96 1.03± 0.23①②4.40±0.95 2.32±0.42①夜間咳嗽評(píng)分4.56±1.06 0.96± 0.12①②4.30±0.98 2.39±0.54①

2.5 2 組患者治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的 CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組CVA患者治療前后肺氣道功能比較Table 3 Comparison of the pulmonary airway function indexes in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，p/%）

表3 2組CVA患者治療前后肺氣道功能比較Table 3 Comparison of the pulmonary airway function indexes in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，p/%）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組N/例45 45 45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后MEF75 64.23±8.44 69.05± 8.52①②64.30±8.46 66.12±8.45①M(fèi)EF50 61.63±11.05 65.25± 11.15①②61.50±10.96 63.05±10.87①M(fèi)EF25 59.86±11.87 64.03± 12.15①②59.80±11.86 61.10±11.54①

表4 2組CVA患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較Table 4 Comparison of the levels of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ratio in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組CVA患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較Table 4 Comparison of the levels of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ratio in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組N/例45 45 45 45時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD4+（p/%）27.05±5.97 40.39± 3.17①②26.24±5.67 33.05±4.12①CD8+（p/%）32.35±5.26 23.12± 3.15①②31.52±5.32 27.12±4.34①CD4+/CD8+比值0.84±0.05 1.75± 0.31①②0.83±0.04 1.22±0.23①

3 討論

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘。其發(fā)病主要與氣道出現(xiàn)病理性損傷、氣道反應(yīng)性增高和各種原因引起特異性抗體增多導(dǎo)致的氣道炎癥有關(guān)[9]。西藥治療主要以肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥、糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)藥、茶堿類、抗膽堿類藥物為主[10]?，F(xiàn)代研究[11]顯示，CVA患者接受孟魯司特鈉咀嚼片治療后，咳嗽癥狀有所改善，但是停藥后易復(fù)發(fā)，同時(shí)長(zhǎng)期口服用藥不良事件明顯增加。由于西藥只是針對(duì)某一種病機(jī)發(fā)揮治療作用，故其在全面改善CVA 的臨床癥狀方面療效不理想。CVA 的發(fā)病與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)，而且免疫功能指標(biāo)的變化可以反映患者病情的輕重[12]。本研究結(jié)果顯示，隔姜溫和灸治療組在調(diào)節(jié)機(jī)體CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值方面優(yōu)于孟魯司特鈉咀嚼片對(duì)照組。從微觀指標(biāo)證實(shí)了隔姜溫和灸的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，隔姜溫和灸聯(lián)合孟魯司特鈉觀察組治療CVA 在改善患者咳嗽癥狀、肺氣道功能方面均優(yōu)于單純使用孟魯司特鈉對(duì)照組，觀察組臨床總有效率為93.33%（42/45）明顯優(yōu)于對(duì)照組75.56%（34/45）。隔姜溫和灸《神應(yīng)經(jīng)》中治哮的特效穴治療方案兼顧了CVA 多種發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也符合CVA 的中醫(yī)基本病機(jī)。CVA 屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，其病變部位在肺，與脾腎密切相關(guān)。CVA 中醫(yī)基本病機(jī)為肺失宣降，肺氣上逆。CVA 遷延不愈的根源為痰飲伏肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆。治療原則為溫化痰飲、肅肺止咳。隔姜溫和灸《神應(yīng)經(jīng)》中治哮的特效穴可以溫化伏肺中之痰飲，痰飲去則肺宣發(fā)肅降正常，咳嗽自止。

《神應(yīng)經(jīng)》云：“哮法，天突、尾竅骨尖。背上一穴，其法以線一條套頸上，垂下，至鳩尾尖上截?cái)?，牽往后脊骨上，線頭盡處是穴。灸七壯，妙?！碧焱谎殛幘S、任脈之會(huì)，具有寬胸理氣、通利氣道、降痰宣肺之功效，《針灸大成》云：“主咳逆上氣，咽喉臃腫，呼吸短氣，喘息不得臥?！爆F(xiàn)代研究[13]顯示，刺激天突穴可以改善小兒哮喘的臨床癥狀，操作方便，不良事件少，復(fù)發(fā)率低，明顯優(yōu)于單純西藥組。尾骨尖（長(zhǎng)強(qiáng)）在督脈循行路線上，為凸起之處，內(nèi)里是谷道必經(jīng)之處，具有陰陽(yáng)和合、氣機(jī)自調(diào)的作用。肺與大腸相表里，調(diào)節(jié)大腸之氣機(jī)可以協(xié)調(diào)肺的宣發(fā)及肅降?，F(xiàn)代研究[14-15]顯示，艾條溫和懸灸尾骨尖治療支氣管哮喘，可以明顯改善呼吸通氣，緩解喘息、氣短癥狀，同時(shí)可以改善免疫功能，減少咳嗽的發(fā)病率。背上一穴為根據(jù)人體自身尺寸度量的治療咳喘的特效穴，天突與之前后對(duì)應(yīng)，一陰一陽(yáng)，協(xié)調(diào)上焦氣機(jī)；與尾竅骨尖上下對(duì)應(yīng)，協(xié)調(diào)三焦上下之氣機(jī)。在三穴中具有樞紐作用?，F(xiàn)代研究顯示，隔物灸《神應(yīng)經(jīng)》中治哮的特效穴可以明顯緩解慢性阻塞性肺疾病患者的咳嗽、胸悶、氣短、喘息癥狀，療程短，復(fù)發(fā)率低[16]。

綜上所述，隔姜溫和灸能明顯改善CVA 患者咳嗽癥狀及肺氣道功能，而且在改善患者的免疫功能方面具有明顯的調(diào)節(jié)作用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。