歐陽崇志， 鄭曉輝， 楊達文， 吳文正， 楊銳敏， 譚能賢

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

肩關節(jié)脫位是臨床中最常見的關節(jié)脫位，占全身大關節(jié)脫位的40%～60%，而肩關節(jié)前脫位占肩關節(jié)脫位95%～97%，肩關節(jié)前脫位的復位方法多種，復位成功率為60%～100%[1]；盡管已有大量的肩關節(jié)前脫位復位技術被描述，但對患者進行引導和患者自我執(zhí)行的自主復位方法描述并不多[2-5]。為進一步探索外展外旋自主復位法治療肩關節(jié)前脫位的療效，本研究將廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的60 例急性肩關節(jié)前脫位患者隨機分為2 組，分別使用外展外旋自主復位法（觀察組）及手牽足蹬復位法（對照組）進行復位治療，并對兩者的臨床療效進行了比較，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年1月至2019年8月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的符合納入要求的60 例肩關節(jié)前脫位患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為外展外旋自我復位法組（觀察組）和手牽足蹬復位法組（對照組）。

1.2 納入標準①所有患者均在復位前進行肩關節(jié)正位、穿胸位片的X 線檢查，明確診斷為肩關節(jié)前脫位；②從受傷到復位時間在24 h 內；③年齡在18～65 歲；④傷后未使用鎮(zhèn)痛類藥物；⑤傷前肩關節(jié)活動功能無受限的患者。

1.3 排除標準①合并嚴重的心腦血管疾病或中風后遺癥患者；②合并肱骨上段骨折的患者；③合并患肢神經血管損傷的患者；④合并精神類相關疾病的患者；⑤依從性差，不能配合治療的患者；⑥既往肩關節(jié)活動受限障礙或有肩部損傷病史的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用手牽足蹬（Hipporactes）復位法治療?；颊哐雠P位，復位者站立于患者的患側，術者握住患肢的腕部，用近患肢側的足部蹬住腋部，緊貼患側胸壁；將上臂外展位沿上肢縱軸持續(xù)牽引，并逐步外旋，牽引過程中肩部逐漸內收，足跟部向外側推頂肱骨頭，聞及“入臼”聲或捫及“入臼”感后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形；再行肩關節(jié)正位、穿胸位X 線檢查確認是否復位成功。

1.4.2 觀察組 采用外展外旋自主復位法治療。術者先示范肩關節(jié)前脫位外展外旋自主復位方法，患者理解掌握后，采用仰臥位，放松狀態(tài)，患肢先屈曲肘關節(jié)，患肩逐步外展外旋上舉（呈“梳頭發(fā)姿勢”），聽到患者肩關節(jié)“入臼”響聲后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形，行肩關節(jié)正位、穿胸位X線檢查確認復位完成。

1.4.3 制動時間及注意事項 2 組患者復位成功后用三角巾將患肢懸吊于胸前位制動休息1 個月。若無入臼感及搭肩試驗、方肩畸形仍為陽性者，復查X線確認后改用其他方法進行復位。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬量表（VAS）評分觀察2組患者復位前及復位過程中的疼痛程度，復位前VAS 評分時間點為患者到達急診室時疼痛水平；復位過程中的VAS 評分為患者完成復位以后，對整個復位過程中的任何一刻所感受到的最大疼痛程度時的評分。

1.5.2 復位所用時間 從復位動作開始至復位完成（聞及或捫及入臼聲）的整個過程所用時間，記錄時要求精確到秒。

1.5.3 復位成功率 觀察2 組患者的一次復位成功率情況。

1.5.4 復位并發(fā)癥 觀察2 組患者復位并發(fā)癥情況，包括醫(yī)源性骨折、神經損傷、血管損傷和皮膚撕裂等。

1.6 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù) ± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較觀察組30 例患者中，男27 例，女3 例；年齡18～65 歲，平均年齡（28.07 ± 9.58）歲；復發(fā)性肩關節(jié)脫位6 例，初次肩關節(jié)脫位24 例；復位前VAS 評分為（7.87 ±1.11）分。對照組30 例患者中，男28 例，女2 例；年齡19～59 歲，平均年齡（29.05 ± 10.40）歲；復發(fā)性肩關節(jié)脫位5 例，初次肩關節(jié)脫位25 例；復位前 VAS 評分為（7.93 ± 1.14）分。2 組患者的性別、年齡和病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者一次復位成功率比較表1 結果顯示：觀察組患者的一次復位成功率為70.0%（21/30），對照組為80.0%（24/30）；組間比較，觀察組的一次復位成功率略低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肩關節(jié)前脫位患者一次復位成功率比較Table 1 Comparison of one-time reset success rate in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2 組患者復位過程VAS 評分和復位時長比較表2結果顯示：觀察組的復位時長明顯短于對照組，復位過程肩部疼疼痛VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組肩關節(jié)前脫位患者復位過程VAS評分和復位時長比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

表2 2組肩關節(jié)前脫位患者復位過程VAS評分和復位時長比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例30 30復位過程VAS評分（s/分）5.17±0.87①6.80±1.10復位時長（t/s）59.97±12.29①111.57±20.72

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況在整個觀察過程中，2組患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折、神經損傷、血管損傷和皮膚撕裂等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者張某，29 歲，男性，因跌倒致右肩關節(jié)前脫位。患者行外展外旋自主復位法治療前后對照見圖1。復位前肩關節(jié)正位片及復位前外觀照見圖1-a；復位過程見圖1-b ～d，患肢先屈曲肘關節(jié)，患肩逐步外展外旋上舉；復位后肩關節(jié)正位片及外觀照見圖1-e；復位后復查CT照見圖1-f。

4 討論

圖1 典型肩關節(jié)前脫位病例外展外旋自主復位法治療前后對照圖Figure 1 Illustration of abduction and external retation self-reduction technique for the treatment of typical anterior shoulder dislocation

肩關節(jié)脫位是骨科臨床常見疾病，其中絕大多數(shù)是前脫位。急性肩關節(jié)脫位，若能及時復位，可以減輕肌肉痙攣，降低神經與血管損傷等并發(fā)癥。復位的方法不僅要輕柔，而且最好是閉合復位[6]。肩關節(jié)脫位常用的復位方法較多，如Hippocraties 復位法、椅背復位法、肩胛骨復位法、外旋復位法、Kocher 復位法、BHM 自助復位法等。對于任何一種復位技術的優(yōu)越性目前并沒有普遍的共識，復位方法的選擇通常取決于醫(yī)生的偏好和既往的經驗，但學者們普遍認為應盡快進行復位，以減輕疼痛和不適，并增加復位成功的可能性[7]。

手牽足蹬復位法是經典的肩關節(jié)脫位復位手法，其操作方便，常由一位操作者即可完成復位，復位成功率較高，但對于年輕強壯患者或者精神過度緊張、肌肉痙攣患者，需要的牽引力量較大，維持牽引時間較長。研究發(fā)現(xiàn)大力牽引往往導致患者疼痛加重，甚至出現(xiàn)神經血管損傷、關節(jié)軟骨損傷、肱骨近端醫(yī)源性骨折等，尤其是骨質疏松患者，采用暴力復位引起骨折的風險更高[8-9]；此外，長時間大力量的牽引對臨床醫(yī)師的體力來說也是一個較大的考驗。因此，手牽足蹬法的弊端及并發(fā)癥已被較多文獻報道，國外臨床已不推薦使用手牽足蹬法進行肩關節(jié)脫位復位[6，10]。

隨著對肩關節(jié)脫位機制認識的深入，患者對復位過程中疼痛管理的要求逐步提高，許多便捷、并發(fā)癥少、安全有效的肩關節(jié)脫位復位方法越來越受到患者和骨科醫(yī)師的青睞。本研究采用的外展外旋自主復位法由Kocher 復位法改良而來，由患者自主完成復位過程。研究結果顯示，外展外旋自主復位過程中的VAS 評分比手牽足蹬法復位組的低1.6分，這意味著患者復位過程的疼痛感較對照組輕，復位體驗好?；颊咛弁闯潭鹊臏p輕，可能是由于自我復位技術可以讓患者控制復位過程，自主控制自己的肢體活動，積極參與復位過程，復位動作較輕柔，減輕了壓力和焦慮水平，也降低了肌肉緊張，故引起的疼痛更少[5，11]。同時，外展外旋自主復位法需要的復位時間較短，雖然其一次復位成功率略低于手牽足蹬法，但也達到了70%。此外，兩種復位方法均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。這些均提示了外展外旋自主復位法在肩關節(jié)前脫位的臨床治療中的應用具有較高的可行性、有效性和安全性。因此，筆者在臨床實踐中，對老年肩關節(jié)脫位合并嚴重骨質疏松患者，常采用肩關節(jié)外展外旋自主復位法進行復位以降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生，并取得較好的復位效果。

綜上所述，外展外旋自我復位法有確切的療效，復位操作簡便，復位時間短，自主復位過程中疼痛輕、痛苦少，復位動作輕柔，可降低因暴力復位而導致的醫(yī)源性骨折和神經血管損傷的風險，對老年肩關節(jié)脫位合并骨質疏松患者具有較好的適用性，值得臨床推廣應用。