羅剛， 鐘卓泰， 李麗霞

（1.廣州市海珠區(qū)江海街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510300；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州 510405；3.廣州市中醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510130）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disk herniation，LDH）是腰椎盤(pán)發(fā)生的一種退行性病變，是腰椎纖維環(huán)破裂后髓核壓迫神經(jīng)、血管或脊髓組織引起以腰腿痛為主的一種臨床綜合征，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。由于老年人腰椎間盤(pán)髓核的水分丟失，彈性下降，椎間隙變窄，椎體不穩(wěn)，在椎體邊緣產(chǎn)生骨刺，從而導(dǎo)致老年腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生[2]。隨著人口老齡化的增快，本病的發(fā)生率也逐年上升，對(duì)老年人群的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅[3]。老年腰椎間盤(pán)突出癥具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、恢復(fù)慢、需兼顧基礎(chǔ)疾病等特點(diǎn)，因此，適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熓抢夏暄甸g盤(pán)突出癥的首要選擇[4]。本研究采用關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺的方法治療老年腰椎間盤(pán)突出癥，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取 2017 年 5 月至 2019 年 5 月在廣州市海珠區(qū)江海街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診部收治的120例明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥的老年患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組、針刺組和關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組，每組各40 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[5]中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史：有腰部外傷慢性勞損或寒濕史，在發(fā)病前有慢性腰痛史；②癥狀：腰痛向下肢、臀部放射，腹壓增加時(shí)疼痛加重，病變部位椎旁有壓痛，腰活動(dòng)受限，脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失；③體征：下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)異常，或肌肉萎縮，加強(qiáng)試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟膜反射減弱或消失，踇趾背伸力減弱；④影像學(xué)：經(jīng)X 線、CT或者M(jìn)RI檢查確認(rèn)病變部位和程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③近期未應(yīng)用藥物或其他方法治療；④無(wú)語(yǔ)言交流障礙和精神類疾患；⑤依從性好；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、感染性疾病的患者；②伴有原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤的患者；③合并有腰椎先天性畸形、外傷性或病理性骨折、椎體病變、大塊髓核突出、椎管狹窄、滑脫的患者；④合并有神經(jīng)功能障礙的患者；⑤馬尾神經(jīng)受壓的患者；⑥依從性差，不能配合治療的患者；⑦嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或體質(zhì)虛弱的患者；⑧未按規(guī)定治療及無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷的患者；⑨合并有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向性疾病、嚴(yán)重的糖尿?。ㄎ茨苡行Э刂疲┑幕颊摺?/p>

1.5 治療方法

1.5.1 關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組

1.5.1.1 腰椎斜扳法 患者取俯臥位，醫(yī)者用揉、?、按等方法充分放松患者腰骶臀部軟組織，但觸及棘突或棘突旁痛點(diǎn)、筋結(jié)、條索狀物時(shí)重點(diǎn)彈撥，時(shí)間約5 min。雙手拇指觸診腰1 至腰5棘突、棘突旁、橫突，當(dāng)觸診到偏歪的棘突或橫突時(shí)做好標(biāo)記?；颊呷?cè)臥位，在下方的下肢取伸直位，在上方的下肢屈髖屈膝80°，醫(yī)者一手扶持肩前側(cè)，一手扶持臀部。兩手用反方向力量進(jìn)行推拉，使推拉的剪力作用于病變脊椎節(jié)段，當(dāng)遇到阻力時(shí)，突然加大推力，?？陕?tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位的“咯”的響聲，手法結(jié)束。

1.5.1.2 整盆法 伴有骶骼關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜的患者，先行腰椎斜扳法，然后再行整盆法。具體操作如下：醫(yī)者兩手拇指指腹觸及兩側(cè)髂后上棘下緣，若有高低不平改變和一側(cè)叩擊痛陽(yáng)性為骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位。以右側(cè)后錯(cuò)位為例，患者取俯臥位，醫(yī)者站立于患者左側(cè)。右手托患肢膝上部提起，左掌壓右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。先緩慢搖晃患肢5至7次，醫(yī)者盡可能上提患者右側(cè)大腿，過(guò)伸患肢，左手用力下壓骶髂關(guān)節(jié)，當(dāng)遇到阻力時(shí)兩手呈相反方向瞬間加力，此時(shí)，可聞及關(guān)節(jié)彈響或手下有復(fù)位感，手法結(jié)束。每2 d治療1次，治療7次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程，即連續(xù)治療8周。

1.5.2 針刺組 給予針刺治療。（1）取穴：主穴：取腰椎間盤(pán)突出節(jié)段及上、下一節(jié)段兩側(cè)華佗夾脊穴、雙側(cè)腎俞、關(guān)元俞、次髎及阿是穴。配穴：①根據(jù)循行取穴：患側(cè)少陽(yáng)經(jīng)病變?nèi)…h(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟；患側(cè)太陽(yáng)經(jīng)病變?nèi)≈冗?、委中、承山、昆侖；混合型再取委?yáng)、外丘等穴。②根據(jù)辨證取穴：血瘀配三陰交；寒濕配風(fēng)池、腰陽(yáng)關(guān)；肝腎虧虛配肝俞、太溪等穴。（2）具體操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚，采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），根據(jù)不同部位及患者胖瘦選擇型號(hào)為0.30 mm × 25 mm～70 mm 的毫針，除風(fēng)池、肝俞取斜刺法之外，其他穴位均采用直刺法，各穴位進(jìn)針0.5～2 寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法。每隔10 min 行針 1 次，留針 30 min。每 2 d 治療 1 次，7次為1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程，即連續(xù)治療8周。1.5.3 關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組 給予關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺治療?；颊咴谶M(jìn)行針刺治療后，給予關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)治療，每2 d治療1次，治療7次為1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程，即連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）情況，評(píng)定內(nèi)容包括疼痛麻木等主觀癥狀、查體體征、日常生活能力等。JOA評(píng)分能夠較全面地反映患者的病情程度，該評(píng)分滿分為29 分，分值越高，說(shuō)明腰椎功能障礙越輕[6]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)方法[7-9]擬定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高＞85°，工作生活恢復(fù)正常；②顯效：腰腿痛及其相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高＞70°，腰部不影響日常生活和工作；③有效：腰腿痛及其相關(guān)癥狀減輕，腰部活動(dòng)功能改善，部分工作恢復(fù)正常；④無(wú)效：腰腿痛及其癥狀無(wú)改善，甚至加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組40例患者中，男性27例，女性13 例；平均年齡（70.15 ± 4.58）歲。針刺組40 例患者中，男性25 例，女性15 例；平均年齡（70.75±3.63）歲。關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組40例患者中，男性23 例，女性17 例；平均年齡（70.58 ± 2.95）歲。3組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者治療前后JOA評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，3 組患者JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的JOA 評(píng)分均明顯改善（P＜0.01），且關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組改善最明顯，關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組JOA 評(píng)分明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組和針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 3組老年腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后JOA評(píng)分比較Table 1 Comparison of JOA in elderly patients with lumbar disc herniation of the 3 groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 3組老年腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后JOA評(píng)分比較Table 1 Comparison of JOA in elderly patients with lumbar disc herniation of the 3 groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組治療后比較

組別關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組針刺組關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組N/例40 40 40 JOA評(píng)分治療前16.55±2.84 15.63±3.10 15.85±3.18治療后24.30± 4.01①②23.98± 4.96①②27.15±3.45①

2.3 3組患者臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組總有效率為80.0%（32/40），針刺組為77.5%（31/40），關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組為95.0%（37/40）。關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺組療效明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)組和針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組老年腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床有效率比較Table 2 Comparison of the clinical curative effect in elderly patients with lumbar disc herniation of the 3 groups[n/例（p/%）]

腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的臨床疾患之一，手術(shù)治療是腰椎間盤(pán)突出癥治療的主要手段。但老年人存在著心肺功能下降、合并慢性疾病等特點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此，保守治療是治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的重要手段[10-12]。中醫(yī)藥特色療法在保守治療手段中有著不可忽視的重要地位。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“腰椎間盤(pán)突出癥”的病名，但類似的病癥早在《靈樞·經(jīng)脈》中就有記載：“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！辈⒃诋?dāng)時(shí)提出了導(dǎo)引等類似現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)手法的治療方法。有學(xué)者指出，脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂是老年腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵病理改變之一，因此，通過(guò)正骨手法糾正脊柱力學(xué)紊亂是治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵[13]。而關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)能有效地調(diào)節(jié)相關(guān)部位紊亂的小關(guān)節(jié)，達(dá)到暢通督脈氣血，解除神經(jīng)壓迫和刺激，松弛緊張痙攣的軟組織，改善局部的血運(yùn)，使無(wú)菌炎癥消退，從而達(dá)到改善癥狀的效果[14]。許多研究[15-17]也指出，針灸治療能夠促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而有效提升患者的耐痛閾，減少神經(jīng)根受到壓迫，改善肌肉痙攣，緩解炎癥，使得氣血順暢，行氣活血，從而改善疾病的癥狀和預(yù)后。有研究[18-19]提出，針灸結(jié)合類似的康復(fù)手法治療能夠使患者身體局部營(yíng)養(yǎng)需求得到供給，并促進(jìn)了局部水腫的排泄與代謝。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部氣血、調(diào)整整體陰陽(yáng)的效果，在此基礎(chǔ)上采用合適的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)，能夠糾正力學(xué)紊亂、緩解相關(guān)神經(jīng)的壓迫、解除肌肉痙攣、松解粘連，使癥狀減輕，二者相輔相成、相得益彰，能提高臨床療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)配合針刺療法治療老年患者腰椎間盤(pán)突出癥可明顯改善腰椎功能，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。