馬瑀彤， 畢海洋， 于楠楠， 劉征

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，俗稱五十肩，多發(fā)于50 歲左右的中老年人。該病是以肩關(guān)節(jié)慢性持續(xù)性疼痛，并伴有關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床表現(xiàn)的病癥，給患者的日常生活及工作帶來極大的不便和困擾，其病理機制為肩關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉、滑囊等軟組織的慢性特異性炎癥[1-3]。筆者通過大量的文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，浮針在本病的治療上療效確切且應(yīng)用較為廣泛，但在治療頻率和行針掃散時間上有較大的差異。為了進(jìn)一步確定最佳的治療方案，提高臨床療效，同時減少患者的痛苦和醫(yī)療資源浪費，筆者從時效關(guān)系出發(fā)，將治療頻率和掃散時間作為變量，觀察不同治療頻率和掃散時間對肩周炎療效的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2018 年 9 月至 2019 年 10 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院病房及門診收治的91 例明確診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為浮針掃散2 min 每日治療1 次組 23 例（A 組）、浮針掃散5 min 每日治療1 次組23例（B 組）、浮針掃散2 min 隔日治療1 次組23 例（C 組）和浮針掃散 5 min 隔日治療 1 次組22 例（D 組）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[3]有關(guān)肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未接受過激素和封閉治療者；③認(rèn)知能力正常能耐受治療者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞75 歲的患者；②體弱多病的患者；③不能耐受強烈針刺刺激或者有暈針病史的患者；④存在嚴(yán)重骨質(zhì)病變的患者；⑤合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤的患者。

1.5 治療方法

協(xié)助患者取得適當(dāng)體位，盡量保持坐位，暴露患肩，根據(jù)《浮針醫(yī)學(xué)綱要》[5]尋找患肌，即在運動中樞正常且機體處于完全放松的狀態(tài)下，呈緊張狀態(tài)、觸摸時患者有壓痛不適感，且醫(yī)者手下有緊繃僵硬感的肌肉[5-6]。囑患者主動活動肩部以明確疼痛部位，醫(yī)者用指腹以適當(dāng)力度尋找激痛點以確認(rèn)患肌，以疼痛最強烈處作為進(jìn)針點，選定進(jìn)針點后進(jìn)行消毒，消毒范圍是以進(jìn)針點為中心直徑5 ～8 cm 的區(qū)域。使用浮針進(jìn)針器（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，規(guī)格：中號，醫(yī)療器械注冊證編號：蘇械注準(zhǔn)20152270832，生產(chǎn)批號：20180422），將針尖置于距離進(jìn)針點3 ～5 cm 處，與皮膚略呈20°的角度，對準(zhǔn)進(jìn)針點進(jìn)針。注意避免刺傷淺表部位的血管、避免深刺，刺入約0.5 cm左右略達(dá)皮下結(jié)締組織層即可。進(jìn)針結(jié)束后，持浮針沿皮下緩慢向前推送，并詢問患者有無疼痛或不適感。當(dāng)軟管套全部埋入皮下后，進(jìn)行掃散，手握針座，以拇指置于針座一側(cè)，食指和中指置于另一側(cè)并做交替搖擺使針體呈扇形在皮下掃散。同時，囑患者活動患肩，醫(yī)者施以抵抗約10 s，重復(fù)3 次，即再灌注活動。治療結(jié)束后，醫(yī)者一手固定軟管套，一手撤離針芯，將留置的軟套管用專用皮膚固定膠帶固定，留管6 ～8 h 后取出軟管套。

以上操作，A 組：每日1 次，掃散時間為2 min；B組：每日1次，掃散時間為5 min；C組：隔日1次，掃散時間為2 min；D組：隔日1次，掃散時間為5 min。各組均治療10 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肩關(guān)節(jié)功能評分

分別于治療前和治療10 d 后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley 評分）對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估[7]。包括以下4 個方面：疼痛（15 分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（40 分）、肩關(guān)節(jié)肌力（25 分）及日?；顒樱?0 分）。恢復(fù)程度與肩關(guān)節(jié)功能評分成正比例關(guān)系。

1.6.2 血清一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）和中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）

分別于治療前和治療10 d 后，患者空腹時采靜脈血3 mL，離心并分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清NOS和GM-CSF 水平[8]，并進(jìn)行對比。

1.6.3 X線影像學(xué)檢查

分別于治療前和治療10 d 后，檢查患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片，并進(jìn)行對比。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行療效評估。治愈：疼痛癥狀消失，活動功能恢復(fù)正常；顯效：疼痛明顯減輕，活動功能在一定程度上得以恢復(fù)；有效：疼痛稍有減輕，活動功能稍有恢復(fù)；無效：癥狀完全無改善。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：4 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明4組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 4組患者失訪情況比較

研究過程中，A 組失訪1 例，B 組失訪2 例。最終 A 組 22 例、B 組 21 例、C 組 23 例、D 組 22 例納入療效統(tǒng)計。

表1 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups （±s）

表1 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups （±s）

組別A組B組C組D組性別（N/例）男 8 1 0 12 8女15 13 11 14年齡（t/歲）最大66 70 68 67最小49 53 54 45平均年齡57.6±2.5 62.2±3.1 61.4±5.2 54.5±3.8病程（t/d）最短28 20 14 22最長239 216 197 234平均病程62.3±13.5 59.6±12.6 49.5±10.3 55.9±12.5

2.3 4組患者治療前后Constant-Murley評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，4 組患者Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4組患者的Constant-Murley 評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4 組患者的Constant-Murley 評分改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley score in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley score in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 22 21 21 23 23 22 22時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后疼痛8.16±1.54 13.96±1.48①7.39±1.43 12.12±1.34①8.21±1.55 12.96±1.92①7.79±1.32 11.76±1.65①肩關(guān)節(jié)活動范圍20.26±1.33 33.85±1.76①22.09±1.37 35.12±1.92①21.44±1.72 34.96±1.56①21.42±1.78 32.76±1.65①肩關(guān)節(jié)肌力14.93±1.45 23.56±1.38①12.88±1.37 22.19±1.12①10.67±1.45 20.96±1.77①14.43±1.97 24.76±1.62①日?；顒?0.43±1.42 17.97±1.13①12.09±1.87 18.12±1.34①10.96±1.64 16.96±1.92①11.76±1.35 19.76±1.65①

2.4 4組患者治療前后血清NOS水平比較

表3結(jié)果顯示：治療前，4組患者血清NOS 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的血清NOS水平均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4 組患者的血清NOS 水平改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后血清NOS水平比較Table 3 Comparison of the serum NOS level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [±s，c/（μmol·L-1）]

表3 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后血清NOS水平比較Table 3 Comparison of the serum NOS level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [±s，c/（μmol·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 21 23 22治療前46.61±2.16 47.43±3.05 44.93±5.12 47.43±3.05治療后29.25±2.37①33.67±2.59①27.45±3.51①32.86±2.43①

2.5 4組患者治療前后血清GM-CSF水平比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，4 組患者血清GMCSF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的血清GM-CSF 水平均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4 組患者的血清GM-CSF 水平改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后血清GM-CSF水平比較Table 4 Comparison of the serum GM-CSF level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

表4 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后血清GM-CSF水平比較Table 4 Comparison of the serum GM-CSF level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 21 23 22治療前1.43±0.56 1.54±0.05 1.53±0.12 1.46±0.05治療后0.65±0.21①0.47±0.24①0.45±0.17①0.56±0.23①

2.6 4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)正位X線片比較

表5 結(jié)果顯示：治療前，4 組患者肩關(guān)節(jié)正位X 線片比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4組患者的肩關(guān)節(jié)正位X線片均明顯改善，其中，4組患者盂肱間隙變窄情況明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)正位X線片比較Table 5 Comparison of the shoulder joint orthotopic X-ray images in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [n/例（p/%）]

4組患者肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況，與同組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者盂肱間隙、肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 4組患者臨床療效比較

表6 結(jié)果顯示：A 組總有效率為100.00%（22/22），B 組為95.24%（20/21），C 組為100.00%（23/23），D 組為 95.45%（21/22）。A 組愈顯率為86.36%（19/22），B 組為 85.71%（18/21），C 組為82.61%（19/23），D 組為81.82%（18/22）。4 組患者的愈顯率和總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 4組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者臨床療效比較Table 6 Comparison of the clinical curative effect in the 4 groups [n/例（p/%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎主要是由多種原因?qū)е碌募∪汉图〗钅な軗p，形成激痛點（myofascial trigger point，MTrP）而產(chǎn)生。而受累肌群和肌筋膜也會造成組織內(nèi)損傷，這種損傷進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致相應(yīng)受累肌群的血液供應(yīng)障礙以及能量危機。而浮針療法能夠通過掃散和再灌注活動，改善MTrP 的血液供應(yīng)問題，從而減輕或治愈患者的疼痛癥狀[9]。而據(jù)大量的文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，浮針在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎等疼痛性疾病時，無論是即時鎮(zhèn)痛還是遠(yuǎn)期控制都有著確切的效果[9-15]。而且，浮針治療次數(shù)少，相對于傳統(tǒng)針灸基本無針感且不易出現(xiàn)斷針、彎針、暈針等不良現(xiàn)象，也沒有藥物的副作用[16]，綠色安全，操作簡便。因此，臨床上采用浮針療法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎已成為大勢所趨。但臨床上對浮針的治療頻率和掃散操作時間等時效因素未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對其采用何種治療頻率和掃散時間才能達(dá)到最優(yōu)的治療效果仍未可知。

本研究以治療頻率和掃散時間作為觀察變量，探究間隔時長、掃散時間和臨床療效的相關(guān)性，以期為臨床使用浮針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎提供統(tǒng)一規(guī)范的最佳治療方案。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，將臨床上常用的浮針操作方法歸納為以下4 種治療方案：浮針掃散2 min，每日治療1 次；浮針掃散5 min，每日治療1 次；浮針掃散2 min，隔日治療1次和浮針掃散5 min，隔日治療1次。本研究結(jié)果顯示：4組治療方案的臨床療效基本相當(dāng)，總有效率分別為 100.00%（22/22）、 95.24%（20/21）、100.00%（23/23）、95.45%（21/22）。愈顯率分別為86.36%（19/22）、85.71%（18/21）、82.61%（19/23）、81.82%（18/22）?？傆行屎陀@率組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明治療頻率和掃散時間與臨床療效并非呈現(xiàn)正相關(guān)的線性關(guān)系。在時效考察周期內(nèi)，即便是治療次數(shù)翻倍，掃散操作時長翻倍，其效果仍無顯著差異。這表明浮針操作在一定時間內(nèi)即可達(dá)到效應(yīng)峰期，且其效應(yīng)半衰期較長，療效穩(wěn)定且恒比消除，介入次數(shù)和刺激時間的增加，對療效并無太大改善意義。而對于肩周炎時效關(guān)系特點的探究，同樣與操作者手法、觀察指標(biāo)、個體體質(zhì)的差異有關(guān)。因本次研究觀察樣本量較少，而對浮針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎等疼痛性疾病時間效應(yīng)關(guān)系的研究尚處于空白期，故此次研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和精確性尚需進(jìn)一步的研究來驗證，今后仍需投入大量實驗及臨床實踐對其時效關(guān)系進(jìn)行探索論證。

本研究結(jié)果顯示：4組患者治療后的血清NOS水平、GM-CSF水平、Constant-Murley 評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但4組患者的血清NOS水平、GM-CSF水平、Constant-Murley評分改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的肩關(guān)節(jié)正位X 線片影像學(xué)均明顯改善，其中，盂肱間隙變窄情況明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4 組患者肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況，與同組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者盂肱間隙、肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況改善效果相當(dāng)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明不同治療頻率和掃散時間對肩關(guān)節(jié)周圍炎均有明顯的改善作用，且改善程度相當(dāng)。此結(jié)論為我們臨床上節(jié)約醫(yī)療資源和治療時間，減輕患者痛苦，優(yōu)化治療方案，完善治療體系提供了一定的借鑒意義。如此，可以實現(xiàn)最少的投入達(dá)到療效的最大化。

基于浮針治療時的時效因素較多，涉及到疾病發(fā)展的介入時期、留針時長等各種因素，因此，對其使用及操作的標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步規(guī)范，以實現(xiàn)治療方案的最優(yōu)化。不同的介入時期和留針時長對其療效有何影響，仍是我們今后研究探索的著眼點。