王起成， 周玉媛， 鄧涵杰， 王婷婷， 周萌

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所中西醫(yī)結(jié)合科，廣西南寧 530000）

斑禿，是一種突然發(fā)生的局限性斑塊狀脫發(fā)，為皮膚科的常見(jiàn)慢性病之一，約占門(mén)診患者的0.7%～3.8%[1]。該病好發(fā)于中年人，無(wú)明顯性別差異，常無(wú)自覺(jué)癥狀，全身有毛發(fā)的部位均可發(fā)生，但以頭部最為常見(jiàn)，且頭皮無(wú)明顯異常表現(xiàn)。目前，該病的病因和病理機(jī)制仍不明確，治療方法雖多種多樣，但療效卻不盡人意[2]。本研究采用加味八珍湯聯(lián)合Derma-670紅光（激光生發(fā)儀）治療氣血兩虛型斑禿，取得滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年8月至2019年6月在廣西皮膚病院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診就診的氣血兩虛型斑禿患者，共62 例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各31 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過(guò)廣西皮膚病院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社出版的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[1]中關(guān)于斑禿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭發(fā)突然斑塊狀脫落，頭皮正常，無(wú)明顯不適。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》[3]中有關(guān)油風(fēng)氣血兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭發(fā)突然脫落，日漸嚴(yán)重，毛發(fā)稀疏枯槁，常伴氣短乏力，舌淡、苔白，脈細(xì)弱等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在12～65歲之間；③斑禿脫發(fā)面積≤頭皮面積的30%，脫發(fā)嚴(yán)重程度評(píng)分（SALT）[4]≤30分；④血、尿常規(guī)和肝腎功能正常；⑤依從性好，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求的患者；②合并有高血壓、糖尿病等慢性病及嚴(yán)重的肝腎功能障礙的患者；③近2周內(nèi)接受過(guò)斑禿常規(guī)治療的患者；④斑禿脫發(fā)面積＞頭皮面積30%的重度斑禿患者；⑤紅斑狼瘡性脫發(fā)、梅毒性脫發(fā)、假性斑禿的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 Derma-670 紅光照射 2 組患者均給予Derma-670 紅光照射全頭部治療。具體操作方法：使用Derma-670 生發(fā)儀（重慶半島醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），光源數(shù)量為362 顆，輸出波長(zhǎng)為（670±10）nm，照射距離約3 cm，治療時(shí)患者需戴遮光眼罩以保護(hù)眼睛，每次20 min，每周3次。

1.3.2 治療組 給予加味八珍湯治療。方藥組成：黨參15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃12 g、川芎10 g、白芍10 g、制何首烏10 g、柴胡6 g、炙甘草6 g；用法：每日1劑，采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，分2次于飯后沖服，中藥劑量可根據(jù)患者的年齡、性別和病情給予酌情加減。

1.3.3 對(duì)照組 給予復(fù)方甘草酸苷片治療。用法：復(fù)方甘草酸苷片（商品名：美能；日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130077；主要成分：甘草酸苷、甘氨酸、DL-蛋氨酸；規(guī)格：25 mg/片）口服，每次50 mg，每天3次。

1.3.4 療程及注意事項(xiàng) 2 組患者均以連續(xù)治療8 周為1 個(gè)療程。治療期間，2 組患者均給予健康指導(dǎo)，包括飲食和情志調(diào)節(jié)，避免熬夜和過(guò)度勞累等。分別于治療4周和8周后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2 組患者均于治療前及治療4 周、8 周后對(duì)皮損部位進(jìn)行拍照比對(duì)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]。痊愈：脫發(fā)全部長(zhǎng)出，與健發(fā)區(qū)一致，拔毛試驗(yàn)陰性。顯效：毛發(fā)停止脫落，新發(fā)再生達(dá)70%以上，拔毛試驗(yàn)陰性。有效：毛發(fā)停止脫落，新發(fā)再生達(dá)30%以上，拔毛試驗(yàn)陰性。無(wú)效：頭發(fā)繼續(xù)脫落或新發(fā)再生不足30%，拔毛試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.2 脫發(fā)嚴(yán)重程度評(píng)分（SALT） 參照文獻(xiàn)[4]，將頭皮分為4 個(gè)部分，其中左、右兩側(cè)各占18%，頭頂占40%，枕后占24%，然后每部分再通過(guò)垂直線與水平線分為4個(gè)小區(qū)域，左右兩側(cè)按從左到右、從上到下的順序分別計(jì)5、4、4、5 分，頭頂各計(jì)10 分，枕后各計(jì)6 分，將每區(qū)域的評(píng)分相加即可計(jì)算出SALT總分。

1.4.3 中醫(yī)證候評(píng)分 將毛發(fā)稀疏枯槁、倦怠乏力自汗、頭暈氣短懶言、心悸失眠多夢(mèng)、飲食不佳唇白等各項(xiàng)中醫(yī)證候按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，舌象、脈象不計(jì)分。將各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分的分值相加即為中醫(yī)證候總積分。

1.4.4 安全性評(píng)價(jià) 于治療前和治療結(jié)束后對(duì)2 組患者進(jìn)行血、尿常規(guī)和肝腎功能檢查，以評(píng)價(jià)其安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較治療期間，2組患者均無(wú)中途退出，均能完成全部試驗(yàn)。治療組31 例患者中，男17例，女14例；年齡12～64歲，平均（31.00±16.74）歲；病程0.6～13個(gè)月，平均（7.23±2.96）個(gè)月。對(duì)照組31例患者中，男16例，女15例；年齡 13～53 歲，平均（29.51 ± 10.73）歲；病程0.5～14個(gè)月，平均（7.62±3.49）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者臨床療效比較表1和表2結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為67.7%（21/31），對(duì)照組為48.4%（15/31），2 組療效比較（秩和檢驗(yàn)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.452，P＞0.05）；治療8 周后，治療組的總有效率為93.5%（29/31），對(duì)照組為77.4%（24/31），組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.151，P＜0.05）。

表1 2組氣血兩虛型斑禿患者治療4周后的療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment for 4 weeks [n/例（p/%）]

表2 2組氣血兩虛型斑禿患者治療8周后的療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment for 8 weeks [n/例（p/%）]

2.3 2 組患者治療前后SALT評(píng)分比較表3和表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的SALT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周和8周后，2組患者的SALT評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在治療8 周后的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療4周后SALT評(píng)分比較Table 3 Comparison of SALT scores in the two groups before treatment and after treatment for 4 weeks （±s，s/分）

表3 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療4周后SALT評(píng)分比較Table 3 Comparison of SALT scores in the two groups before treatment and after treatment for 4 weeks （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較

組別治療組對(duì)照組N/例31 31 t P治療前10.55±6.61 12.16±7.98-0.867 0.389治療4周后6.77±4.71①8.81±5.86①-1.505 0.138 7.038 7.287 0.000 0.000 t P

表4 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療8周后SALT評(píng)分比較Table 4 Comparison of SALT scores in the two groups before treatment and after treatment for 8 weeks （±s，s/分）

表4 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療8周后SALT評(píng)分比較Table 4 Comparison of SALT scores in the two groups before treatment and after treatment for 8 weeks （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療8 周后比較

組別治療組對(duì)照組t P N/例31 31治療前10.55±6.61 12.16±7.98-0.867 0.389治療8周后3.84± 3.18①②6.13±4.45①-2.330 0.023 t 7.938 7.166 P 0.000 0.000

2.4 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較表5和表6 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周和8 周后，2 組患者的中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在治療4 周和8 周后的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療4周后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 5 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before treatment and after treatment for 4 weeks （±s，s/分）

表5 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療4周后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 5 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before treatment and after treatment for 4 weeks （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療4 周后比較

組別治療組對(duì)照組t P N/例31 31治療前5.87±2.13 6.42±2.37-0.958 0.342治療4周后3.61± 1.17①②5.13±1.65①-4.172 0.000 t 7.902 5.336 P 0.000 0.000

表6 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療8周后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 6 Comparison of TCM symptosm scores in the two groups before treatment and after treatment for 8 weeks （±s，s/分）

表6 2組氣血兩虛型斑禿患者治療前與治療8周后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 6 Comparison of TCM symptosm scores in the two groups before treatment and after treatment for 8 weeks （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療8 周后比較

組別治療組對(duì)照組t P N/例31 31治療前5.87±2.13 6.42±2.37-0.958 0.342治療8周后2.00± 1.32①②3.94±1.59①-5.220 0.000 t 9.529 6.922 P 0.000 0.000

2.5 安全性評(píng)價(jià)治療期間，治療組有2 例患者曾出現(xiàn)食欲下降，囑患者飯后服用中藥，未予其他特殊處理后自行緩解。2組患者治療前后的生命體征，血、尿常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)均無(wú)明顯異常。

3 討論

斑禿，民間稱之為“鬼剃頭”，其病情突然、迅速，給患者的心理和生理帶來(lái)了極大的困擾。目前，本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要考慮可能是由于自身頭皮局部毛囊的免疫豁免功能受到破壞所引起的，并與遺傳、精神壓力、應(yīng)激反應(yīng)等因素相關(guān)[6]。有研究[7]認(rèn)為，斑禿是在多因素的誘發(fā)和參與下，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的以毛囊為靶點(diǎn)的免疫性、炎癥性疾病，即由于毛囊破壞、毛囊生長(zhǎng)周期改變而造成的脫發(fā)。治療上，指南尚無(wú)確切的一線推薦治療用藥[8-9]。據(jù)了解，臨床醫(yī)師多選擇口服激素、免疫抑制劑、中成藥等，或局部外用激素、米諾地爾或皮損內(nèi)注射激素等，配合準(zhǔn)分子激光、紅光等物理療法來(lái)對(duì)斑禿進(jìn)行治療，雖然治療手段多種多樣，但療效卻不盡人意[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，斑禿患者皮損區(qū)域毛囊存在以CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)現(xiàn)象[11]，且斑禿患者并發(fā)其他自身免疫性疾?。ㄈ绨遵帮L(fēng)、橋本甲狀腺炎等）的概率明顯比正常人增高[12]；而復(fù)方甘草酸苷片具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等類激素樣作用，是治療斑禿的常用藥物，故本研究選其作為對(duì)照藥。

現(xiàn)有越來(lái)越多的臨床醫(yī)生及斑禿患者傾向于內(nèi)服外治相結(jié)合的聯(lián)合治療。紅光照射，由于其無(wú)創(chuàng)安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷而在臨床中應(yīng)用廣泛。該療法主要是通過(guò)特定波長(zhǎng)的紅光照射局部，產(chǎn)生光、熱等生物學(xué)效應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)等作用[13-14]。本研究選取670 nm紅光輔助治療斑禿，670 nm 紅光屬于低能量激光，前期研究[15-18]發(fā)現(xiàn)其可抑制皮損局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)頭皮血液循環(huán)，加快毛囊新陳代謝，使休止期的毛囊提前進(jìn)入生長(zhǎng)期，從而有效促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)。

目前，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者主要將其歸納為血熱風(fēng)燥證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝腎不足證等4 個(gè)證型。本課題組主要選取氣血兩虛型斑禿患者為研究對(duì)象，以觀察加味八珍湯的治療作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)為血之余，血盛則榮于須發(fā)，若血虛則不能隨氣以榮養(yǎng)毛發(fā)，故毛發(fā)根空，脫落成片；而精血同源，肝藏血、腎藏精，故本研究在治法上以益氣補(bǔ)血生發(fā)為主，佐以平補(bǔ)肝腎、活血開(kāi)竅，選用加味八珍湯治療，取得滿意的療效。該方主要以經(jīng)典補(bǔ)益氣血方劑八珍湯為主，以平補(bǔ)肝腎之二至丸（女貞子、墨旱蓮）為輔，酌加何首烏等組方而成。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣、生血行血；當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍益精補(bǔ)血、活血行氣；制何首烏、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、烏須生發(fā)；川芎、柴胡活血行氣解郁，炙甘草調(diào)和諸藥，全方補(bǔ)而不滯、滋而不膩，且能攜藥上行以達(dá)巔頂。諸藥相互配伍，達(dá)氣血雙補(bǔ)、肝腎同調(diào)之功以治其本，同時(shí)亦不忘理氣解郁、引藥上行、活血生發(fā)以治其標(biāo)。

現(xiàn)代藥理研究表明，制何首烏具有改善頭皮血液循環(huán)、促進(jìn)黑素細(xì)胞合成、促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)、抗氧化和抗衰老等作用[19]；何首烏提取物可有效加快小鼠毛發(fā)的生長(zhǎng)[19]。女貞子、墨旱蓮具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化和促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)等作用[20-21]，其中女貞子可能通過(guò)增加肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的分泌而發(fā)揮助毛發(fā)生長(zhǎng)的作用[22]，而墨旱蓮可能通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子7（FGF-7）的分泌并相應(yīng)地降低成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子5（FGF-5）的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)毛囊發(fā)育[23]?，F(xiàn)代研究[24-25]認(rèn)為斑禿患者局部存在微循環(huán)障礙，導(dǎo)致毛囊能量供應(yīng)不足，久而久之引起掉發(fā)脫發(fā)。而有研究[26-27]表明，八珍湯具有增強(qiáng)造血功能、改善微循環(huán)、促進(jìn)局部皮損恢復(fù)等功效，因此，我們推測(cè)八珍湯治療斑禿、脫發(fā)的機(jī)制可能與此有關(guān)。

斑禿存在一定的自愈性，但是藥物的干預(yù)對(duì)本病的治療依然具有積極意義，可以有效縮短病程、緩解伴隨癥狀、減輕患者心理壓力、提高患者生活質(zhì)量等。本研究運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照原則，采用加味八珍湯聯(lián)合Derma-670紅光治療氣血兩虛型斑禿患者，并與復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合Derma-670紅光治療作對(duì)照。研究結(jié)果顯示，治療8周后，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，2組患者在治療4周和8周后的SALT評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在治療8周后對(duì)SALT評(píng)分的降低作用以及在治療4周和8周后對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。另外，在治療期間，2組患者的生命體征，血、尿常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)均無(wú)明顯異常。說(shuō)明加味八珍湯治療氣血兩虛型斑禿患者療效顯著，可以有效緩解癥狀和促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，且安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，加味八珍湯聯(lián)合Derma-670紅光治療氣血兩虛型斑禿療效顯著，但由于本研究經(jīng)費(fèi)有限，納入樣本較小，且僅以局部皮損和中醫(yī)證候評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，故其結(jié)論存在一定的局限性，因此，確切的結(jié)論有待今后進(jìn)一步深入研究。