王鳳英， 黃璐， 宋青鳳， 李鶴， 尤莉莉

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，河南洛陽(yáng) 471002]

頸髓損傷是指頸髓受到急性損傷因素而導(dǎo)致不同程度的麻痹和（或）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失的一種疾病[1]。頸髓損傷患者多數(shù)存在呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物增多，容易造成肺不張、甚至需要機(jī)械通氣治療[2]。目前頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者肺康復(fù)策略尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)借鑒慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)方案，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身具體情況制定。近年來(lái)“集束化管理”理念的提出，旨在集合一系列具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療措施來(lái)解決單一方案難以解決的臨床疾患[3]。我院重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)頸髓損傷患者術(shù)后不同階段的病因病機(jī)，采用辨證論治的方法，在集束化理念指導(dǎo)下將中醫(yī)藥療法與肺康復(fù)治療策略相結(jié)合，對(duì)頸髓損傷患者各階段的中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行了探索，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選擇2017年3月～2019年3月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科收治的頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表（按隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法）將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）頸髓損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)功能分類最新標(biāo)準(zhǔn)（ASIA，2011）[4]對(duì)脊髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：①患者無(wú)自主呼吸，需呼吸機(jī)支持；②患者雖有自主呼吸，但膈肌癱瘓，吸氣功能喪失，輔助呼吸肌輔助吸氣的功能較弱且極易疲勞，PaO2/FiO2≤100 mmHg，需呼吸機(jī)支持；③肌力0～1 級(jí)；④循環(huán)不穩(wěn)定但可用藥物維持。Ⅱ級(jí)：①患者橫膈部分有吸氣功能，但功能較弱；②患者肋間肌、腹肌癱瘓，呼吸功能明顯下降，100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg；③肌力2 級(jí)以上，意識(shí)清醒；④循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，需呼吸機(jī)支持。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，中醫(yī)證型為氣虛血瘀證和氣滯血瘀證。氣滯血瘀證：主癥：①頸項(xiàng)強(qiáng)痛，夜間尤甚，多為刺痛，固定不移；②頸部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限。次癥：①肢體麻木；②肢體癱軟。舌質(zhì)紅，或紫暗有瘀斑，脈弦細(xì)或澀。氣虛血瘀證：主癥：①頸項(xiàng)沉重疼痛，感覺(jué)遲鈍；②肢體萎弱，麻木無(wú)力。次癥：①神疲形倦，氣少言微；②頭暈眼花，運(yùn)動(dòng)障礙。舌質(zhì)暗，脈細(xì)澀弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀證和氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②必需使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；③機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；④無(wú)其他重要臟器損傷；⑤采取椎管固定手術(shù)治療后；⑥本人及家屬知情并同意參加本研究的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他重要臟器損傷的患者；②入院時(shí)合并有肺部感染的患者；③患有影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病患者；④病理性骨折引起的頸髓損傷（如結(jié)核、腫瘤）患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的西醫(yī)治療及護(hù)理措施。常規(guī)西醫(yī)治療包括脫水、化痰、藥物霧化吸入、預(yù)防感染、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及營(yíng)養(yǎng)支持等。常規(guī)護(hù)理措施包括：①嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者的基礎(chǔ)生命體征和呼吸機(jī)的各種參數(shù)及血氧飽和度，觀察患者的皮膚和神志情況。②及早健康教育：教育對(duì)象為患者及其家屬；內(nèi)容包括講解頸髓運(yùn)動(dòng)功能的特性，頸髓損傷容易導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，以及并發(fā)癥對(duì)患者的生存時(shí)間、生存質(zhì)量的影響。③人工氣道護(hù)理：保持人工氣道在適宜的位置并妥善固定，應(yīng)用氣道濕化。④呼吸肌功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸。⑤肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉：患者沒(méi)有自主活動(dòng)功能的，給予每天2次的四肢按摩、被動(dòng)活動(dòng)、氣壓治療；患者有自主活動(dòng)功能的，鼓勵(lì)患者逐漸舉起雙臂，做幅度稍小的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意保護(hù)患者，以免造成管路滑脫。⑥心理護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者的情緒變化，保證患者的充足睡眠，及時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及家屬樹(shù)立康復(fù)信心。療程為14 d。

1.3.2 治療組 采用中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)策略。由集束化小組對(duì)患者頸髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)，然后參照指南[6]制定中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)策略，即在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥療法的中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)策略。具體措施如下：

1.3.2.1 中醫(yī)藥療法 ①氣虛血瘀證：采用益氣活血湯治療。方藥組成：黃芪30 g、肉桂6 g、桃仁9 g、紅花9 g、丹參30 g、三七粉5 g、大黃6 g、水蛭9 g。中藥材由本院中藥房提供并統(tǒng)一煎制。每日1劑，常規(guī)煎取藥汁300 mL，分3次鼻飼或灌腸，療程為14 d。②氣滯血瘀證：采用通腑凈化湯治療。方藥組成：黃芪35 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、赤芍15 g、大黃12 g（后下）、生地黃15 g、川厚樸12 g、黃芩10 g、杏仁12 g、萊菔子12 g。每日1 劑，常規(guī)煎取藥汁300 mL，分3 次鼻飼或灌腸，療程為14 d。③中藥貼臍療法：臍貼藥物由桔梗、紫蘇子、大黃、芒硝按1∶1∶1∶1 的比例研成粉末，蜂蜜調(diào)成膏狀，做成直徑1.0 cm 的藥丸。取神闕穴，選穴部位皮膚常規(guī)清潔，用膠布將藥丸固定。每日1次，貼敷時(shí)間6 h，療程為14 d。

1.3.2.2 氣道管理與呼吸肌訓(xùn)練 根據(jù)患者的病情分級(jí)分別進(jìn)行。Ⅰ級(jí)：調(diào)整呼吸機(jī)為控制通氣模式，通氣頻率12～20 次/min，按需實(shí)施肺復(fù)張，30 s～2 min/次，12 次/d?；颊呷舨荒茏孕信盘?，可吸痰或纖支鏡吸痰，注意體位的變化，促進(jìn)痰液的引流。Ⅱ級(jí)：調(diào)整呼吸機(jī)為壓力或容量通氣模式加呼吸末正壓（PEEP），通氣頻率為8～12 次/min，并逐步延長(zhǎng)肺復(fù)張時(shí)間以減少頻次，3～5 min/次，6～8次/d。若患者不能自行咳嗽與排痰，采用擠壓患者腹部和胸廓，并以振動(dòng)叩擊的方法輔助排痰，若痰液較多則及時(shí)吸痰，必要時(shí)行纖支鏡吸痰。

1.3.2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 根據(jù)患者病情分級(jí)分別進(jìn)行。Ⅰ級(jí)：①上肢功能訓(xùn)練：維持肢體功能位，進(jìn)行提拉、揉搓拍打各肌群的肌腹，在肌群起止點(diǎn)行點(diǎn)穴療法，由上而下施加感覺(jué)刺激，30 min/次，2 次/d。②下肢功能鍛煉：保持肢體功能位，按摩肌腹和點(diǎn)穴療法，同時(shí)進(jìn)行下肢被動(dòng)拉伸、屈曲、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2 次/d。Ⅱ級(jí)：①上肢功能鍛煉：雙上肢屈伸、抬舉，開(kāi)始10次/組，3 組/d，可逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。②下肢功能鍛煉：交替直腿抬高＜30°，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等鍛煉，10～20 min/次，3 次/d；足背伸與踝關(guān)節(jié)呈90°，保持10 s后放松，預(yù)防足下垂。

1.4 觀察指標(biāo)觀察2 組患者機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)、肺部感染率和早期切口局部癥狀緩解時(shí)間，以及2組患者治療前和治療后中醫(yī)證候量化積分變化情況。中醫(yī)證候量化積分根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]進(jìn)行。根據(jù)患者證候表現(xiàn)程度的不同分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)0、1、2、3 分，舌脈作為參考，不賦予分值，據(jù)此計(jì)算中醫(yī)證候量化積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較治療組30 例患者中，男 24 例，女 6 例；平均年齡（42.53 ± 15.39）歲；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)6例，C級(jí)8例，D級(jí)9例；損傷平面：C3-4 14例，C5-7 16 例。對(duì)照組30 例患者中，男23 例，女7 例；平均年齡（47.93 ± 16.56）歲；ASIA 分級(jí)：A 級(jí)10例，B級(jí)4例，C級(jí)9例，D級(jí)7例；損傷平面：C3-4 20例，C5-7 10例。2組患者的年齡、性別、ASIA 分級(jí)、損傷平面等方面的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)和肺部感染率比較表1結(jié)果顯示：治療組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)和肺部感染率均較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表1 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)和肺部感染率比較Table 1 Comparison of the time for mechanical ventilation，overall hospitalization days，and pulmonary infection rate in the cervical spinal cord injury patients of the two groups during mechanical ventilation after operation （±s）

表1 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)和肺部感染率比較Table 1 Comparison of the time for mechanical ventilation，overall hospitalization days，and pulmonary infection rate in the cervical spinal cord injury patients of the two groups during mechanical ventilation after operation （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組P N/例30 30機(jī)械通氣時(shí)間（t/d）9.23±3.39②12.77±5.47 0.004總住院天數(shù)（t/d）20.30±6.74②25.47±6.34 0.003肺部感染率[n/例（p/%）]12（40.0）①20（66.7）0.038

2.3 2 組患者早期局部癥狀緩解時(shí)間比較表2結(jié)果顯示：治療后，治療組患者的咽部不適、頸部不適緩解時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2 組患者的切口疼痛緩解時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者早期局部不適癥狀緩解時(shí)間比較Table 2 Comparison of the time for the relief of early focal discomforts in the cervical spinal cord injury patients of the two groups during mechanical ventilation after operation （±s，t/d）

表2 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者早期局部不適癥狀緩解時(shí)間比較Table 2 Comparison of the time for the relief of early focal discomforts in the cervical spinal cord injury patients of the two groups during mechanical ventilation after operation （±s，t/d）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組P N/例30 30切口疼痛3.03±1.16 4.05±1.74 0.063咽部不適6.93±2.46①8.90±3.50 0.026頸部不適11.37±4.13①13.70±3.51 0.032

2.4 2 組患者治療前后中醫(yī)證候量化積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候量化積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候量化積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候量化積分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者治療前后中醫(yī)證候量化積分比較Table 3 Comparison of the scores of TCM syndromes in the cervical spinal cord injury patients during mechanical ventilation after operation in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2組頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者治療前后中醫(yī)證候量化積分比較Table 3 Comparison of the scores of TCM syndromes in the cervical spinal cord injury patients during mechanical ventilation after operation in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N/例30 30治療前57.63±8.66 61.83±11.94治療后38.53± 7.39①②45.27±10.01①

3 討論

頸髓損傷具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重的頸髓損傷常導(dǎo)致呼吸功能和神經(jīng)功能障礙，患者的神經(jīng)肌肉力量減弱，其肺功能特點(diǎn)為限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量、第1 秒用力呼氣率下降，殘氣量明顯增加[8]。同時(shí)，頸髓損傷患者咳嗽減弱，容易發(fā)生呼吸道黏液栓和肺不張，是導(dǎo)致脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡的重要原因[9]。

近年來(lái)集束化肺康復(fù)理念的提出，旨在依據(jù)相關(guān)指南[6]建議，集合一系列具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施來(lái)綜合解決的臨床疾患[10]。鑒于頸髓損傷患者在病情、疾病所處階段的主要矛盾的不同，本研究在制定集束化肺康復(fù)措施時(shí)，根據(jù)患者的氧合、肌力和意識(shí)情況評(píng)估其呼吸功能水平，對(duì)患者頸髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)頸髓損傷患者早期、中期的中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，制定分階段肺康復(fù)和聯(lián)合中醫(yī)藥辨證施治的中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)方案。

頸髓損傷早期，督脈經(jīng)絡(luò)受損，血脈損傷，不循常道，停滯于骨骼筋骨肌肉之間而成瘀血。瘀血阻滯，加之正氣虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血不通，筋骨肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)患者肢體運(yùn)動(dòng)不遂、感覺(jué)功能障礙，甚則癱瘓麻痹，因而在治療上須以益氣活血、祛瘀通督為主要治則，適合采用益氣活血湯加減治療。頸髓損傷中后期，患者督脈損傷，久臥于床，氣機(jī)郁滯，腑氣不通，加之患者體弱、易感外邪，因而在治療上須以益氣活血、通腑祛濁為主要治則，適合采用通腑凈化湯加減治療[11]。穴位敷貼兼有穴位刺激、經(jīng)皮給藥的雙重治療作用。神闕穴為任脈穴，位于臍中。沖、任、督三條經(jīng)脈“一源三歧”，皆交匯在臍，是經(jīng)絡(luò)的總樞、經(jīng)氣匯聚之所。神闕穴聯(lián)及十二經(jīng)、奇經(jīng)八脈、五臟六腑、四肢百骸，一穴而系周身[12]。針對(duì)頸髓損傷患者的臨床特點(diǎn)，在中藥辨證治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神闕穴貼敷，能更好地糾正臟腑陰陽(yáng)的偏衰，從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)，改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)策略可縮短頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間和總住院時(shí)間，減少患者的肺部感染率，并可改善患者的近期頸部不適癥狀（P＜0.05 或P＜0.01）。同時(shí)，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)治療，2 組患者的中醫(yī)證候量化積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候量化積分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明常規(guī)西醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合集束化治療均可改善頸髓損傷后患者普遍存在的氣滯、血瘀、氣虛的基本病機(jī)，同時(shí)治療組由于中醫(yī)藥療法的早期參與，相對(duì)于對(duì)照組患者，其中醫(yī)證候量化積分改善更為顯著，提示根據(jù)頸髓損傷患者的病因病機(jī)，早期辨證應(yīng)用中醫(yī)藥療法可改善患者臨床癥狀及預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者，早期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合集束化肺康復(fù)策略，可改善患者臨床療效及生活質(zhì)量，具有良好的臨床借鑒價(jià)值。本研究不足之處在于，因客觀條件所限，尚缺乏多中心、大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)支持，因此確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。