李志鯤，李一凡，王 奕，于榮華，張向陽(yáng)，朱曉東，徐 煒

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海200336

隨著人口老齡化的不斷加劇，人們對(duì)老年人的生活質(zhì)量的關(guān)注及重視程度均有所提高。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥已日漸成為困擾老年人的一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。在我國(guó)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率約為6.6%，總患病人數(shù)為6 000 萬(wàn) ～8 000 萬(wàn)，居世界之首。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有較高的致殘率及致死率[3-4]。研究[5]表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）可有效緩解該類(lèi)患者的疼痛，改善其生活質(zhì)量；因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，PVP 被認(rèn)為是OVCF 的最佳治療方法且被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，另有研究[6-8]在后期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，PVP 后患者的椎體前緣高度存在不同程度的丟失，導(dǎo)致其出現(xiàn)椎體塌陷，或稱(chēng)為二次骨折、再壓縮等。有學(xué)者[9-11]認(rèn)為骨水泥的分布位置與術(shù)后椎體塌陷密切相關(guān)，即分布于椎體中央的團(tuán)塊狀的骨水泥更易出現(xiàn)應(yīng)力集中，因此需將骨水泥向椎體的前緣彌散，以強(qiáng)化椎體的前緣。目前，由于傳統(tǒng)穿刺技術(shù)的穿刺點(diǎn)固定在椎體的前下緣，使得骨水泥常分布在椎體的前下緣及中部，從而未對(duì)椎體的前上緣進(jìn)行強(qiáng)化；且多篇文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道顯示，傳統(tǒng)穿刺技術(shù)在隨訪(fǎng)中會(huì)過(guò)早地出現(xiàn)椎體塌陷。因此，為了對(duì)傷椎的前上緣及前下緣同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，本研究采用交叉穿刺技術(shù)，靶向定點(diǎn)對(duì)椎體前上緣及下緣注射骨水泥，控制骨水泥的分布，以評(píng)價(jià)該技術(shù)的實(shí)際臨床療效，為優(yōu)化椎體成形術(shù)的手術(shù)方式提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

本研究選擇2018 年1 月—12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院住院的使用交叉穿刺術(shù)治療的OVCF 患者70 例（交叉穿刺組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的評(píng)價(jià)體系（assessment system of thoracolumbar osteoporotic fracture，ASTLOF）[15]評(píng)分≥5 分。②單節(jié)段胸腰段（T11 ～L2）發(fā)生OVCF。③Genant 半定量法Ⅰ～Ⅱ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折合并脊髓壓迫。②陳舊性骨折。③治療方式非PVP 術(shù)。

選擇2016 年1 月—2017 年12 月于本院就診的使用傳統(tǒng)穿刺技術(shù)治療的OVCF 患者70 例（傳統(tǒng)穿刺組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段胸腰段（T11 ～L2）發(fā)生OVCF。②Genant 半定量法Ⅰ～Ⅱ度。③有完整的1 年隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查資料，包括術(shù)前X 線(xiàn)、術(shù)后（出院前）X 線(xiàn)，術(shù)后3、6 及12 個(gè)月的隨訪(fǎng)X 線(xiàn)或CT。④骨水泥注射量為4 ～6 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折合并脊髓壓迫。②陳舊性骨折。③治療方式非PVP 術(shù)。

本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)2020-009-01）。所有入組患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 不同穿刺技術(shù)的實(shí)施

1.2.1 交叉穿刺技術(shù) 患者取俯臥位，選擇左側(cè)“牛眼”的上極和右側(cè)“牛眼”的下極為穿刺點(diǎn)，“牛眼”為椎弓根在X 線(xiàn)正位上的投影。選擇上極的穿刺為頭傾穿刺，根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整其角度，盡可能將穿刺針置入椎體的前下緣，外展角15°～20°。選擇下極的穿刺為尾傾穿刺，根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整其角度，盡可能將穿刺針置入椎體的前上緣，外展角15°～20°。穿刺針進(jìn)針至椎體前緣1/4 處，使用1.5 克氏針探查穿刺通道前緣是否保持骨性完整，最終建立好手術(shù)通道。交叉穿刺位置的正側(cè)位如圖 1A、B。

1.2.2 傳統(tǒng)穿刺技術(shù) 患者取俯臥位，選擇左側(cè)和右側(cè)“牛眼”的中上極為穿刺點(diǎn)。雙側(cè)外展角15°～20°，根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整頭尾傾角度并順著椎弓根長(zhǎng)軸方向穿刺，穿刺針進(jìn)針至椎體前緣1/4 處，使用1.5 克氏針探查穿刺通道前緣是否保持骨性完整，最終建立好手術(shù)通道。傳統(tǒng)穿刺位置的正側(cè)位如圖1C、D。

圖1 術(shù)中交叉穿刺與傳統(tǒng)穿刺的示意圖Fig 1 Schematic diagram of intraoperative cross puncture and traditional puncture

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者入院后立即進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，肌內(nèi)注射鮭降鈣素50 U（每日1 次），口服阿侖膦酸鈉D3 片70 mg（每周1 次）、碳酸鈣1.25 g（每日2 次）、西樂(lè)葆60 mg（每日2 次）。術(shù)前，需建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓和呼吸，肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、曲馬多0.1 g。術(shù)后，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后方可返回病房，常規(guī)消腫、止血，并行抗骨質(zhì)疏松治療。于術(shù)后第1 日，患者可佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.4 數(shù)據(jù)收集

1.4.1 臨床資料 通過(guò)醫(yī)師工作站獲得該資料，包括患者的性別、年齡、骨折節(jié)段、骨密度、高度壓縮比、骨水泥注射量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間和隨訪(fǎng)時(shí)間。

1.4.2 影像學(xué)資料 于醫(yī)師工作站和影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）中獲得該資料，包括椎體前緣高度、楔形角。

1.4.3 疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分及總體滿(mǎn)意度 入院后，由護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分及總體滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估。疼痛評(píng)分使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行測(cè)量，功能障礙評(píng)分使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進(jìn)行測(cè)量。術(shù)后，需對(duì)患者的該2 項(xiàng)評(píng)分再次測(cè)量。出院后，通過(guò)電話(huà)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，并采用奧多姆標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的術(shù)后總體滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，該標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、滿(mǎn)意、差4 個(gè) 等級(jí)[16]。

1.4.4 相關(guān)并發(fā)癥 包括：①骨水泥滲漏，即骨水泥出現(xiàn)在椎體以外的地方，可通過(guò)術(shù)后1 d 的X 線(xiàn)復(fù)查進(jìn)行評(píng)估。②椎體塌陷，即PVP 術(shù)后椎體高度丟失，判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后椎體高度丟失≥15%或椎體局部后凸角度增加≥10°。③臨椎骨折，即傷椎的上椎體或下椎體發(fā)生新的骨折，可通過(guò)影像學(xué)對(duì)椎體骨折進(jìn)行診斷。④其他，如后凸畸形、繼發(fā)性椎管狹窄、皮下血腫等。

1.4.5 收集時(shí)間節(jié)點(diǎn) 于手術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后3、6、12 個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)對(duì)患者的上述資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以x—±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)和百分率表示。骨水泥滲漏比率、臨椎骨折發(fā)生率的比較使用χ2檢驗(yàn)，多組間比較使用LSD 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

所有患者均成功施行了交叉穿刺或傳統(tǒng)穿刺術(shù)，具體手術(shù)操作見(jiàn)圖2，并進(jìn)行了1 年隨訪(fǎng)。而后，對(duì)施行不同穿刺技術(shù)的患者的臨床數(shù)據(jù)及療效進(jìn)行分析，結(jié)果（表1） 顯示2 組患者在手術(shù)時(shí)間、隨訪(fǎng)時(shí)間上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖2 交叉穿刺手術(shù)過(guò)程Fig 2 Procedure of cross puncture

表1 2 組患者的臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 影像學(xué)資料分析

通過(guò)對(duì)患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，組內(nèi)結(jié)果比較顯示：①交叉穿刺組患者的椎體前緣高度、楔形角在術(shù)前與術(shù)后1 d 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。②傳統(tǒng)穿刺組患者的上述資料在術(shù)前與術(shù)后1d、術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月與12 個(gè)月間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。組間結(jié)果比較顯示，與傳統(tǒng)穿刺組相比，交叉穿刺組患者的椎體前緣高度在術(shù)后6、12 個(gè)月顯著增加，楔形角在術(shù)后6、12 個(gè)月亦顯著降低（均P＜0.05） （表2）。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期2 組患者的椎體前緣高度及楔形角的變化Tab 2 Changes of leading edge height and wedge angle of vertebral body in the two groups before and after operation

2.3 患者疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分以及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)分析

組內(nèi)結(jié)果比較顯示，2 組患者的疼痛評(píng)分和功能障礙評(píng)分在術(shù)前與術(shù)后1 d 間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；組間結(jié)果比較顯示，2 組患者的上述指標(biāo)在術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在末次隨訪(fǎng)（奧多姆標(biāo)準(zhǔn)）中，交叉穿刺組為優(yōu)、良等級(jí)者較多，傳統(tǒng)穿刺組為滿(mǎn)意、差等級(jí)者較多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者的疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分以及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)比較Tab 3 Comparison of pain score, dysfunction score and satisfaction assessment between the two groups

2.4 相關(guān)并發(fā)癥分析

通過(guò)對(duì)患者的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果（表4）顯示在術(shù)后隨訪(fǎng)中，2 組患者的椎體塌陷、后凸畸形及椎管狹窄發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 2 組患者的相關(guān)并發(fā)癥比較[n （%） ]Tab 4 Comparison of the related complications between the two groups [n (%)]

3 討論

PVP 是治療OVCF 的一種微創(chuàng)手術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者經(jīng)PVP 治療獲得了較滿(mǎn)意的療效，但該治療方式也暴露出較多的術(shù)后并發(fā)癥，包括椎體高度丟失、后凸畸形、二次骨折、鄰椎骨折、神經(jīng)壓迫、翻修手術(shù)等[17-19]。因此，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)PVP 術(shù)后高度丟失的原因進(jìn)行了大量研究。結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，不同的手術(shù)方式、手術(shù)入路，術(shù)前椎體壓縮程度，骨水泥分布及注入量，椎體內(nèi)裂隙或椎體內(nèi)腔隙的存在等均是導(dǎo)致PVP 術(shù)后椎體高度丟失的原因[20-21]。本研究通過(guò)改良穿刺方法改變骨水泥的注入位置，探究交叉穿刺法的臨床療效。

3.1 研究結(jié)果及療效分析

本研究結(jié)果顯示，交叉穿刺組患者在術(shù)后1 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月的隨訪(fǎng)中，其椎體前緣高度和楔形角均無(wú)顯著變化；而傳統(tǒng)穿刺組患者在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)椎體前緣高度丟失以及楔形角的增大，繼而表明傳統(tǒng)穿刺組患者在隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)生了椎體塌陷。采用奧多姆標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2 組患者術(shù)后滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在末次隨訪(fǎng)時(shí)，交叉穿刺組中優(yōu)等級(jí)者占比70%，傳統(tǒng)穿刺組中滿(mǎn)意等級(jí)者占51.4%；且結(jié)合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況來(lái)看，交叉穿刺組患者的療效［即椎體塌陷、后凸畸形及椎管狹窄（較為關(guān)鍵的并發(fā)癥）發(fā)生率］均優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，繼而表明椎體是否塌陷將影響患者的滿(mǎn)意度，發(fā)生塌陷后患者的滿(mǎn)意度會(huì)大幅下降。

3.2 與既往研究比較

本研究聚焦于改善PVP 術(shù)后椎體塌陷的手術(shù)方法，以（vertebroplasty[Title]） AND collapse[Title]為關(guān)鍵詞在PubMed中檢索到17 篇相關(guān)文獻(xiàn)，在排除了2 篇病例報(bào)道后，最終獲得13 篇有關(guān)PVP 術(shù)后塌陷的高危因素分析研究。

Kim 等[7]對(duì)比分析了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）與PVP 后椎體塌陷的發(fā)生情況，結(jié)果顯示在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療過(guò)程中，PKP 和PVP 對(duì)疼痛和功能改善方面較相似，且術(shù)后均使椎體高度和節(jié)段后凸角有了明顯復(fù)位，但進(jìn)行性椎體高度丟失（椎體塌陷）不可避免，尤其是PKP 后的患者；究其原因，可能是PKP 球囊填塞后骨水泥界面的差異所致。本研究也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似現(xiàn)象，即使用交叉穿刺術(shù)的患者的椎體高度雖然在術(shù)后任意2 個(gè)連續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)期間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)差異將愈見(jiàn)明顯，患者發(fā)生椎體塌陷將是一個(gè)必然現(xiàn)象，但該技術(shù)可適當(dāng)延遲椎體塌陷的發(fā)生。Li等[22]回顧性分析使用椎體強(qiáng)化術(shù)治療的OVCF 患者，采用Logistic 回歸模型分析骨水泥椎體再塌陷的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低骨密度、PKP 治療、低劑量骨水泥注射可能是椎體再塌陷的危險(xiǎn)因素。Takahara 等[23]對(duì)絕經(jīng)后女性的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按照是否發(fā)生術(shù)后椎體塌陷將其分為2 組，結(jié)果顯示高齡、腰椎和髖部骨密度降低與術(shù)后椎體塌陷有較強(qiáng)的相關(guān)性。He 等[24]將傳統(tǒng)的2 種骨水泥分布模式擴(kuò)展為4 種，即連鎖實(shí)體型和非連鎖實(shí)體型、骨小梁型和不連續(xù)骨小梁型，評(píng)價(jià)OVCF 患者施行PVP 后的骨水泥分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨水泥分布模式與其椎體內(nèi)再壓縮（椎體塌陷）顯著相關(guān)。治療椎體的骨水泥分布模式呈非連鎖實(shí)體型或不連續(xù)骨小梁型時(shí)，骨水泥椎體再壓縮的發(fā)生率較高，楊軍[25]和Hou 等[26]的研究均支撐此結(jié)論。另，Wang 等[27]認(rèn)為PVP 后椎體塌陷的原因與椎體骨壞死有關(guān)。在治療方面，Nakashima 等[28]通過(guò)多中心的病例分析比較前后路聯(lián)合手術(shù)與后路固定加椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性遲發(fā)性椎體塌陷的手術(shù)效果，結(jié)果顯示前后路聯(lián)合手術(shù)可提供更穩(wěn)定的脊柱固定，認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性延遲性脊椎骨折有效。Sudo 等[29]的研究也獲得了一致的結(jié)論。

3.3 交叉穿刺術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

交叉穿刺術(shù)是在傳統(tǒng)穿刺技術(shù)基礎(chǔ)上的改良，因此傳統(tǒng)穿刺技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證也適用于交叉穿刺術(shù)[10]。該2 種技術(shù)的區(qū)別在于穿刺方法的不同，傳統(tǒng)穿刺術(shù)是沿著椎弓根長(zhǎng)軸走形，而交叉穿刺術(shù)是利用椎弓根的寬度進(jìn)行交叉穿刺，以擴(kuò)大穿刺范圍，因此該技術(shù)對(duì)于椎弓根比較窄的患者并不適用。對(duì)于重度壓縮的患者，由于其椎體前緣已出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷，留余交叉穿刺的空間相當(dāng)有限，因此該類(lèi)患者亦無(wú)法使用該技術(shù)進(jìn)行穿刺。在穿刺技巧方面，操作者需要在注射骨水泥的同時(shí)逐步后撤穿刺針，以此來(lái)獲得較大的彌散體積。另外，對(duì)于椎體前緣骨折破損的患者，在椎體成形術(shù)中要延后骨水泥開(kāi)始注射的時(shí)間，以減少骨水泥滲漏的可能。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在一些局限性：①為單中心研究，且患者隨訪(fǎng)流失率較高，導(dǎo)致樣本量不充足，后續(xù)或?qū)⑼ㄟ^(guò)多中心研究進(jìn)行病理資料分享，擴(kuò)大樣本量。②骨水泥注射體積不夠精確，后續(xù)可通過(guò)影像軟件加以精確評(píng)估。③隨訪(fǎng)時(shí)間較短（僅為1 年），后續(xù)或?qū)⒀娱L(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，對(duì)本研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

3.5 總結(jié)與展望

綜上所述，與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)相比，交叉穿刺術(shù)后6、12 個(gè)月，患者的楔形角及椎體前緣高度的隨訪(fǎng)變化更小，椎體塌陷發(fā)生率更低，總體療效滿(mǎn)意度較高。手術(shù)治療OVCF 雖能迅速緩解疼痛，改善老年患者生活質(zhì)量，但并不能從根本上解決骨質(zhì)疏松。針對(duì)這一問(wèn)題，除外科手術(shù)治療外，還應(yīng)提高老年人對(duì)于抗骨質(zhì)疏松的意識(shí)以及治療依從性，從而從源頭上控制骨質(zhì)疏松，降低OVCF 發(fā)生率。

參·考·文·獻(xiàn)

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