張雪

摘要：目的? 探討乳酸清除率評估嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療效果。方法? 選取2019年4月～2020年2月我院收治的嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者共68例，根據(jù)預后情況分為死亡組（24例）與存活組（44例），比較兩組治療前ABL水平、乳酸清除率，分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評分的一致性、各時間點的乳酸值、乳酸清除率與預后的關系。結(jié)果? 兩組治療前ABL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療后ABL水平較治療前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;存活組APACHEⅡ評分為（17.02±4.56）分，低于死亡組的（21.74±5.37）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相關性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評分呈負相關（r=-0.480，P<0.05）。復蘇后6 h血乳酸值對死亡組預后評估有較高的預測價值，其靈敏度、特異度分別為90.80%、100.00%;復蘇后6 h乳酸清除率同樣對膿毒癥患者預后評估有較高的預測價值，其靈敏度、特異度分別為100.00%、81.90%。結(jié)論? 通過檢測乳酸清除率可以對嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者治療效果、預后進行有效地判斷，且治療后的6 h評估預后、療效是最佳的時間。

關鍵詞：乳酸清除率;嚴重膿毒癥;膿毒性休克

Abstract：Objective? To explore the lactic acid clearance rate to evaluate the treatment effect of severe sepsis and septic shock.Methods? A total of 68 patients with severe sepsis and septic shock admitted to our hospital from April 2019 to February 2020 were selected. According to the prognosis， they were divided into a death group （24 cases） and a survival group （44 cases）， and the two groups were compared. ABL level and lactate clearance rate before treatment， the consistency of lactate clearance rate and 72h APACHEⅡ score， the relationship between lactate value at each time point， lactate clearance rate and prognosis were analyzed.Results? There was no statistically significant difference in ABL levels between the two groups before treatment （P>0.05）; ABL levels after treatment in the two groups were lower than before treatment， and the death group was higher than the survival group， the difference was statistically significant （P<0.05）; The clearance rate of lactate in the 3 and 6 h group was higher than that of the death group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the APACHEⅡ score of the survival group was （17.02±4.56） points， which was lower than the death group （21.74±5.37） points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Correlation analysis showed that lactate clearance rate was negatively correlated with APACHEⅡ score （r=-0.480，P<0.05）. The blood lactate value at 6 h after resuscitation has a high predictive value for the prognosis evaluation of the death group， and its sensitivity and specificity are 90.80% and 100.00% respectively; the lactate clearance rate at 6 h after resuscitation also has a higher prognostic evaluation for patients with sepsis the predictive value of the sensitivity and specificity are 100.00% and 81.90% respectively.Conclusion? The detection of lactic acid clearance rate can effectively judge the treatment effect and prognosis of patients with severe sepsis and septic shock， and it is the best time to evaluate the prognosis and curative effect 6 h after treatment.

Key words：Lactic acid clearance rate;Severe sepsis;Septic shock

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），可累及多個臟器，導致臟器官功能損害或衰竭，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、神志改變，部分重癥患者可出現(xiàn)膿毒癥休克等，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[1]。目前臨床治療主要以早期抗生素、目標性復蘇治療為主，但早期診斷較為困難[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，6 h乳酸清除率可反映嚴重感染早期代謝紊亂情況及治療情況，而且還能用于患者預后的評估?；诖?，本研究主要探討乳酸清除率在嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者中應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2019年4月～2020年2月天津市津南醫(yī)院收治的68例嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床資料，其中男37例，女31例，年齡56～76歲，平均年齡（68.61±2.22）歲。納入標準：①均符合《2016年膿毒癥最新定義與診斷標準》中的相關標準;②實驗室檢查：高乳酸血癥：>3 mmol/L;凝血功能異常：APTT>60 s，PT-IRN>1.5;肌酐增加：>44.2 μmol/L;高膽紅素血癥：總膽紅素>70 mmol/L;血小板減少：<100×109/L;降鈣素原：>正常值2個標準差;血漿C反應蛋白：>正常值2個標準差;白細胞計數(shù)：>12×109/L;③血流動力學檢查：混合靜脈血氧飽和度（SVO2）>70%;心臟指數(shù)（CI）>3.5 L/min;平均動脈壓：<年齡正常值2個標準差，或者是<成人收縮壓40 mmHg以上，<70 mmHg;低血壓：收縮壓<90 mmHg。排除標準：①肝腎功能嚴重異常者;②既往心臟手術史者;③合并有急性心梗、高血壓性心臟病、肺心病、急性心肌炎、冠心病者;④存在急性肺栓塞者;⑤臨床各項資料不完整。

1.2方法? 所有患者入院后均參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》進行液體復蘇治療，分別于入院時、液體復蘇后3和6 h抽取患者動脈血，采用GEMPremier3000血氣分析儀測定動脈血乳酸（ABL）含量，并計算3、6 h乳酸清除率[乳酸清除率=（復蘇前乳酸濃度-復蘇后乳酸濃度）/復蘇前乳酸濃度×100%）][4]，同時記錄入院72 h內(nèi)最差APACHEⅡ評分。根據(jù)患者預后情況分為存活組與死亡組。

1.3觀察指標? 比較兩組復蘇前后ABL水平、乳酸清除率，分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評分的一致性、各時間點的乳酸值、乳酸清除率與預后的關系。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）;特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）;陽性似然比=靈敏度/（1-特異度）;陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度。

1.4統(tǒng)計學方法? 數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗;采用Spearman相關性分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評分;采用受試者工作特征（ROC）曲線分析乳酸值及乳酸清除率對預后的影響;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后ABL水平比較? 兩組復蘇前ABL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組復蘇后ABL水平較復蘇前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組乳酸清除率比較? 存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組APACHEⅡ評分比較? 存活組APACHEⅡ評分為（17.02±4.56）分，死亡組APACHEⅡ評分為（21.74±5.37）分，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.086，P<0.05）。

2.4乳酸清除率與72h APACHEⅡ評分的關系? Spearman相關性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評分呈負相關（r=-0.480，P<0.05）。

2.5死亡組患者各時間點乳酸值與預后的關系? 復蘇后6 h乳酸值的AUC、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比高于其他時間點，見表3。

2.6死亡組各時間點乳酸清除率與預后的關系? 復蘇后6 h的AUC、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比高于其他時間點，見表4、圖1。

3討論

嚴重膿毒癥或者是膿毒性休克患者由于組織灌注比較低，會出現(xiàn)無氧代謝，最終產(chǎn)生大量的乳酸。乳酸是反映組織低灌注的指標，但是在膿毒癥患者中不能直接用低灌注來對血乳酸濃度升高進行解釋[5]。有研究表明[6]，發(fā)生嚴重膿毒癥時，即便是全身氧供與組織氧耗之間維持平衡，依然會對三羧酸循環(huán)造成破壞，且及時全身或局部的氧供提高也無法改變膿毒癥患者乳酸濃度升高現(xiàn)象。膿毒性休克中影響乳酸濃度的因素較多，如灌注不良、肝功能異常等均會使乳酸清除率降低，影響乳酸運轉(zhuǎn)，因此，單純的將乳酸濃度作為組織低灌注的指針在特異度、敏感度方面均受到質(zhì)疑[7]。動態(tài)監(jiān)測乳酸的變化或者是一段時間內(nèi)的乳酸清除率可以更好的預測膿毒癥休克的死亡率、臟器衰竭指標[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，早期乳酸降低說明全身組織缺氧癥狀改善，且與死亡率下降有很大的關系，在液體復蘇6 h后高乳酸清除率與低乳酸清除率相比，高乳酸清除率患者的預后更好。

機體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要是由肝臟代謝清除，但當患者肝功能異常時其代謝能力明顯不足，這會導致肝臟對乳酸的處理能力顯著下降，使患者發(fā)生高乳酸血癥。血乳酸濃度升高的原因主要有兩點：①乳酸生成量增加;②乳酸清除率降低。當組織的供氧量不足或者是隱匿性組織灌注不足、應激反應導致高兒茶酚胺血癥發(fā)生時，就會使乳酸生成量明顯增加[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，血乳酸水平與膿毒癥的嚴重程度、預后密切相關，血乳酸水平越高，患者的病情越嚴重，患者的預后越差，死亡率更高。以往對血乳酸的研究僅局限在對48 h內(nèi)血乳酸變化、預后之間的關系進行研究，本研究綜合分析了治療前后乳酸、乳酸清除率情況，結(jié)果顯示，兩組復蘇后ABL水平較復蘇前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明乳酸清除率可以用于患者預后的評估。另外，本研究中Spearman相關性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評分呈負相關（r=-0.480，P<0.05）。APACHEⅡ評分是臨床判斷患者預后常用的指標，但APACHEⅡ評分應用存在一定的限制，需要對患者一系列慢性健康狀況、生理生化指標進行評估，而膿毒癥患者病情危重，往往需要及時治療，因此單純應用APACHEⅡ評分會影響患者的及時救治。而乳酸清除率易于檢測，是一個簡單快捷判斷膿毒癥患者治療效果、預后的有效、實用指標。研究顯示[14]，嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者在開始治療后的6h評估預后、療效是最佳的時間。本研究結(jié)果顯示，復蘇后6 h乳酸值及乳酸清除率對患者預后的判斷有較高的特異度、敏感度，說明6 h的乳酸值及乳酸清除率對嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者預后評估有較高的價值;且當復蘇后6 h患者血乳酸>2.2 mmol/L，乳酸清除率<18.70%，臨床提示患者的死亡率風險可能增加，臨床應重點對此類患者進行監(jiān)測，以做到及時救治。

綜上所述，通過檢測乳酸清除率可以對嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者治療效果、預后進行有效地判斷，且治療后的6 h評估預后、療效是最佳的時間。

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收稿日期：2020-06-20;修回日期：2020-07-01

編輯/杜帆