熊小春 鄭銘峰 肖 曦 龍亨國 張 浩

胸腰椎骨折是常見的脊柱骨折類型，多發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年人群，骨折塊向椎管偏移，常對脊髓及神經(jīng)根造成壓迫，出現(xiàn)脊椎疼痛、脊椎活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。手術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折的主要手段，常用術(shù)式為椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，但骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者采取椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)螺釘固定不牢固情況，椎弓根皮質(zhì)骨螺釘作為一種新型置釘方式，被逐漸用于退行性胸腰椎病變治療中[2]。本研究探討椎弓根皮質(zhì)骨螺釘治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2019 年6 月浙江省舟山市中醫(yī)院骨外科收治的60 例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30 例。本研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60 歲；（2）符合《胸腰椎椎體骨折的分類》[3]中胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（4）對手術(shù)方案知情，術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾?。唬?）合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾??；（3）研究中途失訪或脫落。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組均行氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為俯臥位，于腹部下方墊U 型枕，使腹部與床面之間隔空，在C 臂X 光機透視下定位傷椎，以傷椎為中心作后正中切口，將傷椎及上下鄰椎關(guān)節(jié)突、棘突、椎板顯露。手術(shù)由同一組骨外科醫(yī)師操刀完成。

對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)Weinstein 法定位進(jìn)釘點，選擇6mm 螺釘，將螺釘擰入至椎弓根內(nèi)，螺釘尖端越過椎體中線，但不超出椎體。觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)，以傷椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣向下、向內(nèi)各2mm 處椎板位置作為進(jìn)釘點，采用磨鉆開槽，分別置入一枚直徑為4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘（美敦力，4.5mm×25mm、4.5mm×30mm、4.5mm×35mm）。

C 臂X 光機透視下確認(rèn)螺釘位置良好后，再對椎弓根進(jìn)行鉆孔，采用撐開器撐起傷椎，撬撥傷椎上下相鄰椎板，對椎板進(jìn)行減壓，融合椎體橫突，形成扇形通道，取髂后上棘骨粒經(jīng)通道植入至傷椎椎弓根內(nèi)，安裝固定棒，置入預(yù)彎棒，固定好螺帽，再對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，留置引流管，縫合切口。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）手術(shù)情況：包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量；（2）術(shù)后恢復(fù)時間：包括術(shù)后引流時間、住院時間；（3）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估，分值最高10 分，得分與疼痛程度成正比；（4）脊柱功能障礙評分：采用功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評估，分值為0～100 分，得分與脊柱功能障礙成正比；（5）傷椎高度：復(fù)查X 線平片，分別測量傷椎前緣、后緣高度；（6）Cobb 角：復(fù)查X 線平片，測量Cobb角，即沿傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板畫直線后的垂直線形成的夾角；（7）生活質(zhì)量評分：術(shù)后隨訪5 個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL-BREF）評估兩組患者生活質(zhì)量，分為生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系，單個領(lǐng)域0～100分，得分與生活質(zhì)量成正比[7]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]術(shù)后隨訪5 個月，對療效進(jìn)行評價。顯效：腰椎疼痛消失，胸腰椎活動未受限，對日?；顒訜o影響；有效：腰椎疼痛偶爾出現(xiàn)，胸腰椎活動受到一定限制，但對日?；顒訜o影響；無效：腰椎疼痛劇烈，頻繁出現(xiàn)，胸腰椎活動嚴(yán)重限制，對日?；顒釉斐蓢?yán)重影響?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料表示為例（n），行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者一般資料比較 對照組30 例，男18 例，女12 例，年齡60～84（72.13±10.34）歲，傷后至手術(shù)間隔時間2～6（4.03±0.92）天，損傷部位：T9 椎體1 例、T10 椎體3 例、T11椎體5 例、T12 椎體10 例、L1 椎體4 例、L2 椎體3例、L3 椎體2 例、L4 椎體2 例；觀察組30 例，男17例，女13 例，年齡60～83（71.85±10.29）歲，傷后至手術(shù)間隔時間2～6（4.01±0.93）天，損傷部位：T10 椎體2 例、T11 椎體6 例、T12 椎體11 例、L1 椎體5 例、L2椎體2 例、L3 椎體2 例、L4 椎體2 例。兩組患者年齡、性別、傷后至手術(shù)時間、損傷部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時間比較 觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量與對照組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后引流時間、住院時間觀察組與對照組比較均明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

注：觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)；對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

3.3 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者疼痛評分、脊柱功能障礙評分比較 兩組患者疼痛評分、脊柱功能障礙評分與手術(shù)前相比均明顯降低，觀察組優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）。見表2。

3.4 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者傷椎高度比較 兩組手術(shù)后傷椎前緣、后緣高度與術(shù)前相比均明顯增高，觀察組優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）。見表3。

3.5 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比較 兩組患者手術(shù)后Cobb 角與手術(shù)前比較均明顯減小，觀察組優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）。見表4。

3.6 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后5 個月，兩組患者的生活質(zhì)量評分與手術(shù)前相比均升高，觀察組優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）。見表5。

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者疼痛評分、脊柱功能障礙評分比較（分，）

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者疼痛評分、脊柱功能障礙評分比較（分，）

注：觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)；對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者傷椎高度比較（mm，）

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者傷椎高度比較（mm，）

注：觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)；對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

表4 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比較（°，）

表4 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比較（°，）

注：觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)；對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

3.7 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率93.33%，對照組70.00%，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量評分比較（分，）

表5 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：觀察組實施椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)；對照組實施傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

表6 兩組老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

胸腰椎骨折屬于臨床常見脊柱骨折類型，在老年骨質(zhì)疏松癥患者中的發(fā)病率較高，由于患者脊柱胸腰段遭受外部高強度應(yīng)力作用而致胸腰段脊柱塌陷，椎體后壁、后部纖維環(huán)遭到破壞，導(dǎo)致椎體前屈狀態(tài)不穩(wěn)定，患者骨折后其胸腰椎活動功能出現(xiàn)障礙，給其日常生活帶來極大的不便，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[9]。

臨床上針對胸腰椎骨折多采取內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，常見術(shù)式為傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式主要是通過復(fù)位、固定傷椎，撐起傷椎高度，再將髂后上棘骨粒植入傷椎椎弓根內(nèi)，填充椎體前方骨缺損，維持傷椎前柱和中柱的穩(wěn)定性[10]。由于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者骨密度低，螺釘把持力減少，部分患者在傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動、脫出情況，導(dǎo)致預(yù)后不良，加強骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術(shù)后螺釘固定的穩(wěn)定性成為亟待解決的問題[11]。

針對骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術(shù)后螺釘固定不夠牢固這一問題，臨床上主張通過增加螺釘與傷椎接觸面積來提高內(nèi)固定術(shù)后螺釘?shù)陌殉至12]，通常采取增加螺釘長度或直徑來解決這一問題，但增加螺釘長度、直徑在實際操作過程中較難實現(xiàn)，往往會受到患者骨結(jié)構(gòu)的限制。有研究指出，椎弓根皮質(zhì)骨螺釘置釘方式可增加對傷椎固定的穩(wěn)定性，解決骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術(shù)后螺釘固定不牢固的問題[13]。相比于傳統(tǒng)螺釘，皮質(zhì)骨螺釘置釘后軸向拔出所需力量增大30%，且皮質(zhì)骨螺釘增加了螺釘與皮質(zhì)骨的接觸面積，提高了螺釘?shù)陌殉至?，在?fù)雜運動時，皮質(zhì)骨螺釘也具有更好的穩(wěn)定性[14]。此外，皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)釘點靠內(nèi)，可減少對患者肌肉組織的剝離面積，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：（1）觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后引流、住院時間觀察組與對照組比較均明顯縮短（P＜0.05），認(rèn)為椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)可加快骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術(shù)后恢復(fù)速度；（2）觀察組臨床總有效率93.33%（28/30）高于對照組的70.00%（21/30），觀察組術(shù)后疼痛評分、脊柱功能障礙評分比對照組更低，其傷椎前緣高度、傷椎后緣高度均更高，Cobb 角更?。≒ 均＜0.05），認(rèn)為椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)可更好地復(fù)位傷椎，糾正脊柱后凸畸形，改善脊椎功能，療效顯著，考慮主要是因為皮質(zhì)骨螺釘對傷椎的固定更加牢固，降低了術(shù)后螺釘脫出風(fēng)險，確保傷椎高度穩(wěn)定，從而改善預(yù)后；（3）觀察組術(shù)后5 個月生活質(zhì)量評分與對照組相比更高（P＜0.05），考慮主要是因為椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)提高了骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的療效，減輕了脊柱活動受限、疼痛等癥狀，從而減輕軀體不適對患者生活質(zhì)量的干擾，使患者生活質(zhì)量維持在較高水平。

綜上所述，椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床療效顯著，可加快患者術(shù)后康復(fù)，改善其脊柱功能，恢復(fù)傷椎高度和脊椎生理曲度，有利于提升患者生活質(zhì)量。