金光軍 張建成 盛 洋 葉柏春 周冰之

急性心肌梗死是指各種原因導致冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血缺氧壞死，作為心血管疾病中常見的危急重癥，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升態(tài)勢，嚴重威脅患者生命健康[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous cornary intervention，PCI）術作為目前治療急性心肌梗死最重要的手段，通過開通狹窄或閉塞的血管，可快速增加心肌血供，明顯改善心肌舒縮功能，即刻成功率高[2]。然而，PCI 術后仍存在較高的心血管事件發(fā)生率，如發(fā)生缺血-再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI）、急性血栓形成、術后再狹窄等[3]，影響患者預后。隨著中醫(yī)藥在急性心肌梗死治療中的開展，其優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，有望在PCI 術后起到重要的協(xié)同作用。本研究對急性心肌梗死PCI 術后患者在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合血府逐瘀湯加味治療，觀察患者的臨床療效以及對血管新生相關指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年5 月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院及浙江省立同德醫(yī)院心內科行PCI 術治療的急性心肌梗死患者126 例為研究對象，男65 例，女61 例，年齡41～75（57.26±13.25）歲。按照隨機數(shù)字表法將PCI 術后患者隨機分為研究組和對照組，各63 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審查批號：2018-KL-041-01）。

1.2 納入標準 （1）西醫(yī)診斷標準符合急性心肌梗死診斷標準[4]；（2）中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]心血瘀阻證制定；（3）經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，并于24h 內行PCI 術治療;（4）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級[4]；（5）患者家屬均充分了解本研究過程及潛在風險，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）合并腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴重的全身感染或肝腎功能不全者；（2）既往有惡性心律失常、心臟瓣膜病、心肌病等病史者；（3）近3 個月內接受過除PCI 外的大型手術者；（4）近期使用過其他中藥治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者在PCI 術前均予以常規(guī)治療：口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100mg，批號J20171021）300mg 及替格瑞洛片（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：90mg，批號H20171037）180mg。術后均接受冠心病二級預防治療：口服阿司匹林腸溶片100mg/次，1 天1 次；替格瑞洛片90mg/次，1 天2 次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：20mg，批號H20051407）20mg/次，每晚1 次。研究組在常規(guī)治療的基礎上，術后加用血府逐瘀湯加味治療，擬方：桃仁、黃芪各12g，當歸、生地黃、牛膝、紅花各9g，柴胡10g，川芎、桔梗、枳殼、甘草、赤芍各6g。1 天1 劑，水煎300mL，分早晚兩次服用。中藥來源于浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中藥房。兩組療程均為4 周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血清學指標檢測 分別于術前、術后1 周、4周檢測兩組患者血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGFβ1）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自上海赫果生物科技有限公司，批號分別為E-1176、E-11034及E-11062。

2.2.2 心臟彩超檢查 兩組患者分別于術前和術后4 周由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀（EPIQ5，荷蘭PHILIPS）進行心臟超聲檢查，并記錄兩組患者的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）與左室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD），記錄連續(xù)3 個心動周期的數(shù)據(jù)并取均值。

2.2.3 再狹窄發(fā)生情況 隨訪過程中，對出現(xiàn)心絞痛癥狀的患者及時進行冠狀動脈造影復查，根據(jù)造影檢查結果判斷是否發(fā)生支架內再狹窄，即支架置入處或置入部位近端、遠端5mm 以內的冠狀動脈狹窄≥50%[4]。若患者拒絕動脈造影復查，則根據(jù)ST 段再次抬高、cTnI 或cTnT 再次升高等判斷為再狹窄，結果由2 名副主任醫(yī)師以上級別研究者共同判定。

2.2.4 不良反應 患者術前及隨訪結束時常規(guī)檢測血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質；觀察并記錄兩組患者在治療期間可能發(fā)生的與藥物相關的不良反應。

2.3 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效判斷標準，評估患者臨床療效[5]。有效：患者心功能分級改善1 級或以上，或患者癥狀體征基本恢復正常，且無心血管事件發(fā)生。無效：患者心功能以及癥狀體征無好轉甚至惡化，或冠狀動脈造影檢查顯示再狹窄，以及在隨訪期間發(fā)生心血管突發(fā)事件甚至死亡。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（） 表示，若符合正態(tài)分布及方差齊，兩組比較采用t 檢驗；若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后一般資料比較研究組63 例，男33 例，女30 例；年齡（58.15±12.36）歲；病程（7.15±2.03）h；有吸煙史14 例、高血壓病史23 例、高脂血癥病史18 例、糖尿病史8 例。對照組63 例，男32 例，女31 例；年齡（56.93±13.11）歲；病程（7.09±1.95）h；有吸煙史13 例、高血壓病史22 例、高脂血癥病史19 例、糖尿病史9 例。兩組患者在性別構成比、年齡、病程、病史等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比較 兩組患者術前VEGF、bFGF 和TGF-β1 進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后1 周與術后4 周的VEGF、bFGF 和TGF-β1 均較對照組升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術前相比，兩組患者術后1 周與術后4 周的VEGF、bFGF 和TGF-β1 均升高，且術后4周更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比較（）

表1 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后血清VEGF、bFGF 和TGF-β1 水平比較（）

注：對照組予PCI 術及西醫(yī)常規(guī)治療；研究組在對照組的基礎上予PCI 術后加用血府逐瘀湯加味治療；PCI 為經(jīng)皮冠狀動脈介入；VEGF為血管內皮生長因子；bFGF 為堿性成纖維細胞生長因子；TGF-β1 為轉化生長因子-β1；與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后1 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

3.3 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后心臟彩超結果比較 術后4 周兩組患者的LVEDD、LVESD 較術前降低，LVEF 較術前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且研究組術后4 周的LVESD、LVEDD 較對照組降低、LVEF 較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后治療前后心臟彩超結果比較（）

表2 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后治療前后心臟彩超結果比較（）

注：對照組予PCI 術及西醫(yī)常規(guī)治療；研究組在對照組的基礎上予PCI 術后加用血府逐瘀湯加味治療；PCI 為經(jīng)皮冠狀動脈介入；LVESD 為左室收縮末期內徑；LVEDD 為左室舒張末期內徑；LVEF 為左室射血分數(shù)；與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組術后4 周比較，bP＜0.05

3.4 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后再狹窄發(fā)生情況比較 兩組患者PCI 術后，對照組患者發(fā)生再狹窄17 例（實驗室診斷5 例，臨床診斷12 例），研究組患者發(fā)生再狹窄8 例（實驗室診斷3 例，臨床診斷5例）；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3.5 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后臨床療效比較研究組患者在接受治療后有效58 例，無效5 例；對照組患者治療后有效49 例，無效14 例。研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3.6 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后不良反應比較

表3 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后再狹窄發(fā)生情況比較[例（%）]

表4 兩組急性心肌梗死患者PCI 術后臨床療效比較[例（%）]

隨訪期間，兩組患者的血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質檢查未見明顯異常，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療過程中，對照組出現(xiàn)惡心2 例、嘔吐1 例、牙齦出血1 例，研究組出現(xiàn)惡心1 例、牙齦出血1 例、腹瀉1 例，兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且經(jīng)對癥處理后均可緩解癥狀，未影響研究。

4 討論

PCI 術作為目前治療急性心肌梗死最重要的手段，臨床發(fā)現(xiàn)術后仍存在較高的心血管事件發(fā)生率，既往研究認為其機制與血管內膜損傷誘導和加重局部炎性反應、過度氧化應激有關[6]，近年來，治療性血管新生概念的提出為急性心肌梗死治療提供了新思路，研究發(fā)現(xiàn)其在恢復血供和延緩心室重構方面有重要作用，可通過促血管生成因子VEGF、bFGF、TGF-β1 等的釋放，促進血管新生，恢復心肌血供，改善患者預后[7-8]。

心肌梗死屬于中醫(yī)“真心痛”“卒心痛”等范疇?！稖責峤?jīng)緯·方論》云：“絡傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣?！盤CI 術在機械性擴展血管的同時會傷及絡脈，造成血行不暢，在原病基礎上形成新的瘀血。瘀阻心絡,導致氣血不通，進而產(chǎn)生再狹窄。祛瘀是生新的前提，而生新能加速瘀血消散，同時瘀血祛除能使血脈暢通，有利于新血滋養(yǎng)脈絡，故祛除瘀血，不僅能生新血，還可以生新絡。中醫(yī)“祛瘀生新”理論與“治療性血管新生”理念不謀而合，基于此理論衍生而出的中醫(yī)藥方劑有望在PCI 術后治療中起到關鍵作用。血府逐瘀湯由清代醫(yī)家王清任創(chuàng)立，能夠活血祛瘀，行氣止痛，在冠心病治療中顯示出一定療效[9-11]。急性心肌梗死患者病情兇險，PCI 術后正氣受損，因此在血府逐瘀湯基礎上加用黃芪成方。方中桃仁破血行滯，紅花活血祛瘀，共為君藥。黃芪補氣，使氣旺血行，瘀去絡通；川芎、赤芍輔君藥活血化瘀；牛膝疏通經(jīng)絡，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當歸養(yǎng)血活血；桔梗、積殼寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，三者共行理氣行滯之功效，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。各藥聯(lián)合，共奏益氣活血、祛瘀止痛、舒經(jīng)理氣之功效。

VEGF 屬于血管內皮細胞促有絲分裂劑，具有強大的促血管新生作用，主要表現(xiàn)為促進血管生長、抑制細胞凋亡、降低氧化應激反應[12]。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF能促進支架植入術后血管內皮細胞再生，減少血栓形成，減輕新生內膜厚度和管腔狹窄程度[13]。bFGF 是具有強烈促增殖、分化功能的組織因子，調控血管內皮細胞、平滑肌細胞及周細胞的增殖、遷移和分化，能夠促進缺血的心肌組織冠狀動脈側支循環(huán)形成并改善心臟重塑[14]。TGF-β1 作為一種多功能蛋白質，除調節(jié)細胞增殖、分化和凋亡外，還可促進血管形成，減輕缺血性心肌損傷。同時，TGF-β1 能夠誘導VEGF 分泌，協(xié)同促進血管新生[15]。本研究對急性心肌梗死PCI 術后患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合血府逐瘀湯加味治療，結果發(fā)現(xiàn)其有效率高于對照組，VEGF、bFGF、TGF-β1、LVEF 升高，LVESD、LVEDD、再狹窄率降低，提示血府逐瘀湯加味能夠在一定程度上促進血管新生，增強心功能，降低術后再狹窄率，改善患者預后。

綜上所述，血府逐瘀湯加味輔助治療可改善急性心肌梗死患者PCI 術后心功能，改善心室重塑，促進血管新生，降低再狹窄率，提高臨床療效，且無明顯不良反應。