周 毅 王 晗 陳曉娟 舒賢周 林 希

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床上常見(jiàn)的一種非器質(zhì)性腸道功能紊亂性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)其患病率高達(dá)10%～20%[1]，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的腹痛，以及與排便相關(guān)或伴有排便習(xí)慣改變，同時(shí)可有腹脹或腹部膨脹的癥狀或體征[2]。然而目前尚缺乏可解釋這些癥狀的生化檢查和組織形態(tài)學(xué)改變，診斷也只能根據(jù)以往的臨床癥狀和排除診斷來(lái)完成[3]。嚴(yán)重的IBS 對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響很大。本研究旨在觀(guān)察中藥湯劑痛瀉要方加味結(jié)合艾灸對(duì)肝氣乘脾證腹瀉型腸易激綜合征（diarrheairritable bowel syndrome，IBS-D）患者的療效及對(duì)腸道菌群的影響，并初步探討該治療方案在改善患者臨床癥狀時(shí)的作用機(jī)制，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年11 月—2019 年8 月浙江省溫州市人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸推拿科及消化內(nèi)科就診的肝氣乘脾證IBS-D 患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，倫理批號(hào)：2018 第172 號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]：反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3 個(gè)月至少平均每周發(fā)作1 天，且伴有以下2 項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：（1）跟排便相關(guān)；（2）伴有排便頻率改變；（3）伴有糞便性狀改變：大于1/4 的排便為松散大便、糊狀便或水樣便，且小于1/4 的排便為干球狀便或臘腸狀便。診斷前上述癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，最近3 個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證分型[4]符合肝氣乘脾證，主癥：（1）腹痛即瀉，瀉后痛減；（2）病情與情緒變動(dòng)有關(guān)。次癥：（1）腹脹不適；（2）胸脅脹滿(mǎn)竄痛；（3）腸鳴矢氣。舌脈：舌淡紅或淡暗，苔薄白；脈弦細(xì)。具備主癥2 項(xiàng)合并次癥1～2 項(xiàng)，或主癥第1 項(xiàng)合并次癥3 項(xiàng)，并參考舌脈象進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60 歲；（3）肝、腎功能及血、尿常規(guī)基本正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）因胃腸道器質(zhì)性疾病、膽囊切除等其他疾病導(dǎo)致腹瀉者；（2）有精神疾病史；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等系統(tǒng)原發(fā)病或癌癥者；（5）同時(shí)服用影響本研究方案藥物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；（2）入組后未曾接受治療或無(wú)任何隨訪(fǎng)記錄者；（3）資料不全者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生不良事件或缺乏療效主動(dòng)退出試驗(yàn)；（2）受試者自愿撤回知情同意書(shū)；（3）依從性差，服藥次數(shù)不及治療方案規(guī)定的80%；（4）試驗(yàn)過(guò)程中至少1 次拒絕隨訪(fǎng)和提供主觀(guān)療效分析資料。

2 方 法

2.1 治療方法 觀(guān)察組給予中藥湯劑痛瀉要方加味，藥方組成：炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)、柴胡、香附各10g（衢州南孔中藥有限公司），1 天1 劑，水煎400mL，早、晚分服；并結(jié)合隔藥灸，具體方法為：炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)各30g，用打粉機(jī)將以上中藥打成粉，用100 目篩子篩勻后裝入干燥容器中密封，使用時(shí)按需取用藥粉量，加入適量松節(jié)油和黃酒，制成圓形藥餅（直徑6cm、厚度0.5cm）；操作方法：患者仰臥平躺，充分暴露腹部，醫(yī)者用碘伏對(duì)患者神闕穴進(jìn)行消毒，將制好的藥餅放置于神闕穴，再將艾柱放在藥餅之上并點(diǎn)燃，每次灸3 壯，隔天灸1 次。對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海上藥信宜藥廠(chǎng)有限公司，規(guī)格：2.0g，批號(hào)08120181006-2）2.0g，1 天3次，口服治療。以上兩組治療方案均2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)與方法 觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前、治療2 周和治療4 周后IBS 病情嚴(yán)重程度調(diào)查表（IBS-SSS）[5]、IBS 大便性狀問(wèn)卷（IBS-DSQ）[6]、中醫(yī)證候療效評(píng)分表（TCM-PES），以及糞便涂片觀(guān)察并記錄糞便球菌與桿菌的比例（球桿比）、糞便培養(yǎng)檢測(cè)腸道雙歧桿菌與大腸桿菌的比值（B/E 值），觀(guān)察兩組治療期間不良反應(yīng)。

應(yīng)用IBS-SSS 評(píng)價(jià)不同治療方案對(duì)主要癥狀的影響及總體療效。分別從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿(mǎn)意度、對(duì)生活的影響5 個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)方面設(shè)置0、20、40、60、80、100 六個(gè)等級(jí)的分值，分值越高病情越重。總積分為500 分，劃分為4 級(jí)：0～75 分為緩解期，76～175 分為輕度，176～300 分為中度，300 分以上為重度。

應(yīng)用IBS-DSQ 評(píng)價(jià)不同治療方案對(duì)大便情況的影響。分別從大便性狀、最近10 天排便急迫的天數(shù)、每天排便最多的次數(shù)3 個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中大便性狀根據(jù)Bristol 糞便性狀量表[7]分成4 個(gè)等級(jí)的分值：正常大便為0 分，分散團(tuán)塊狀軟便為1分，糊狀便為2 分、水樣便為3 分。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)價(jià)患者肝氣乘脾證候的改善情況。對(duì)3 項(xiàng)主癥（腹瀉、腹痛、大便急迫）按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6 分，對(duì)7項(xiàng)次癥（胸脅脹痛、脘腹脹悶、腸鳴矢氣、噯氣、納呆、乏力、抑郁煩躁）按無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3 分，最后計(jì)算各項(xiàng)積分之和。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）IBS-SSS 療效標(biāo)準(zhǔn)：總積分降低2 個(gè)級(jí)別及以上為顯效；總積分降低1 個(gè)級(jí)別為有效；總積分級(jí)別不變或升高為無(wú)效。（2）IBS-DSQ 療效標(biāo)準(zhǔn)：大便性狀積分減少2 分為顯效；減少1 分為有效；積分不變或增加為無(wú)效。（3）TCM-PES 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用“尼莫地平法”，[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈為癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；有效為癥狀有所改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效為癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組治療后比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀(guān)察組因失訪(fǎng)脫落1例，對(duì)照組因依從性差脫落2 例，最終納入觀(guān)察組59例，男13 例，女46 例，年齡（35.46±9.17）歲，病程（61.24±31.92）個(gè)月；對(duì)照組58 例，男14 例，女44例，年齡（36.67±9.50）歲，病程（63.10±37.37）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者IBS-BSS 總體療效比較 治療2 周和治療4 周后，觀(guān)察組總有效率分別為72.88%（43/59）和88.14%（52/59），均顯著高于對(duì)照組的55.17%（32/58）和72.41%（42/58）（P＜0.05），觀(guān)察組治療4 周后的總有效率顯著高于治療2 周的總有效率（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 兩組患者大便性狀改善比較 治療2 周和治療4 周后，觀(guān)察組大便性狀改善總有效率分別為69.49%（41/59）和84.75%（50/59），均顯著高于對(duì)照組的41.38%（24/58）和63.79%（37/58）（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3.4 兩組患者中醫(yī)證候總體療效比較 治療2 周和治療4 周后，觀(guān)察組中醫(yī)證候改善總有效率分別為71.19%（42/59）和86.44%（51/59），均顯著高于對(duì)照組的46.55%（27/58）和68.97%（40/58）（P＜0.01，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組IBS-D 患者IBS-BSS 總體療效比較

表2 兩組IBS-D 患者大便性狀療效比較

表3 兩組IBS-D 患者中醫(yī)證候總體療效比較

3.5 兩組患者治療前后糞便桿菌比例比較 兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療前兩組患者糞便桿菌比例均＜70%，提示腸道菌群失調(diào)，治療2 周和治療4 周后，兩組患者糞便桿菌比例均較治療前顯著升高（P＜0.01），觀(guān)察組較對(duì)照組顯著升高（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組IBS-D 患者治療前后糞便桿菌比例比較（%，）

表4 兩組IBS-D 患者治療前后糞便桿菌比例比較（%，）

注：對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散口服治療；觀(guān)察組給予中藥湯劑痛泄要方加味口服并結(jié)合神闕穴隔藥灸治療；IBS-D 為腹瀉型腸易激綜合征；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.01

3.6 兩組患者腸道B/E 值比較 治療前兩組患者腸道B/E 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者腸道大腸桿菌均逐漸減少，而雙歧桿菌及B/E 值均逐漸上升；治療4周后兩組患者B/E 值均＞1。結(jié)果顯示治療2 周后和治療4 周后，兩組患者B/E 值均較治療前顯著升高（P＜0.01），且觀(guān)察組B/E 值的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組IBS-D 患者治療前后腸道B/E 值比較（）

表5 兩組IBS-D 患者治療前后腸道B/E 值比較（）

注：對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散口服治療；觀(guān)察組給予中藥湯劑痛泄要方加味口服并結(jié)合神闕穴隔藥灸治療；IBS-D 為腹瀉型腸易激綜合征；B/E 為雙歧桿菌和大腸桿菌比值；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.01

3.7 不良反應(yīng) 兩組患者治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

IBS 是一種胃腸功能紊亂性疾病，反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、腹脹作為肝氣乘脾證IBS-D 的主要癥狀，可以將其歸類(lèi)為中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”的范疇。而因其常隨情緒因素而誘發(fā)、腹痛即瀉、瀉后痛減的特點(diǎn)，又與“痛瀉”最為相近。

中醫(yī)認(rèn)為，在正常的五行關(guān)系中，肝木與脾土是相克的關(guān)系，當(dāng)肝氣有余或脾胃虛弱時(shí)，相克就會(huì)變成相乘。肝氣乘脾，升降失常，運(yùn)化失司，清濁不分，而致痛瀉。痛瀉要方出自元·朱震亨《丹溪心法》，方中炒白術(shù)健脾燥濕，既御木乘，又止泄瀉，為君藥。炒白芍養(yǎng)血柔肝，有緩急止痛之效，為臣藥，君臣相配，可“土中瀉木”。脾喜燥惡濕，故脾虛容易生濕，用陳皮理肝氣、燥脾濕，又能醒脾和胃，為佐藥。配上防風(fēng)，辛香升浮，入肝脾二經(jīng)，一則辛散入肝，能行氣疏肝，二則香能入脾，舒脾升清，升陽(yáng)止瀉，兼為佐使。四藥合用，能補(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。筆者應(yīng)用痛瀉要方加味治療肝氣乘脾證IBS-D，效果較好。伍入柴胡，其氣輕清，宣透疏散，具有升達(dá)之力，入肝經(jīng)，既可疏泄解郁，又可透達(dá)內(nèi)外；伍入香附，增強(qiáng)防風(fēng)、柴胡的疏肝理氣之功。伍入元胡性溫，味辛苦，具有行氣活血止痛之功，炒白芍能制約其辛燥而不太過(guò)。隔藥灸是間接灸的一種，主要以藥物作為傳導(dǎo)介質(zhì)，在皮膚和艾柱之間隔上某種藥物進(jìn)行施灸。其很好地將艾灸、腧穴與中藥三者結(jié)合在一起，利用艾的溫?zé)嵝?yīng)、光輻射效應(yīng)等作用，通過(guò)腧穴將藥性滲透進(jìn)體內(nèi)[9]。筆者采用痛瀉要方原方中的藥物制作成藥餅對(duì)患者施行隔藥灸，協(xié)同中藥湯劑口服治療。本研究結(jié)果表明，在改善總體療效、大便性狀、中醫(yī)證候療效方面，痛瀉要方加味結(jié)合隔藥灸治療肝氣乘脾證IBS-D 均優(yōu)于雙歧桿菌三聯(lián)活菌散治療，且治療4 周的效果明顯優(yōu)于治療2 周的效果。

近年來(lái)，腸道菌群失調(diào)作為IBS 的發(fā)病機(jī)制之一逐漸得到了重視[10]。人體腸道黏膜屏障的主要成分之一就是腸道菌群[11]。而IBS 患者腸道菌群在種類(lèi)及數(shù)量上均較健康人群腸道菌群有著明顯的差異。有研究指出，IBS-D 患者糞便中大腸桿菌顯著增多，雙歧桿菌顯著減少，腸道定植抗力減弱（B/E 值＜1），從而導(dǎo)致腸道黏膜屏障變?nèi)?，這可能與IBS-D的發(fā)生有關(guān)[12]。因此，本研究將糞便球桿比、B/E 值的變化也列入了觀(guān)察指標(biāo)。研究結(jié)果表明，中藥湯劑痛瀉要方加味結(jié)合隔藥灸治療肝氣乘脾證IBS-D，可顯著提高患者腸道桿菌比例，以及有益菌——雙歧桿菌含量，并降低大腸桿菌含量，提高腸道B/E 值，增強(qiáng)腸道黏膜屏障的抗菌能力，從而改善患者腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，療效較為確切，值得臨床推廣。