王悠，楊秀麗，鄭珊，侯曉玲，寧寧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。隨著生活水平的提高，肥胖率越來越高，而肥胖會增加患關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險，尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。有研究報道近年來接受TKA的患者中肥胖比例逐漸增加[3]。

TKA 常伴有大量的圍術(shù)期失血，關(guān)于肥胖對TKA圍術(shù)期失血的影響尚存在爭議[4]。以往研究認(rèn)為肥胖患者接受骨科手術(shù)，圍術(shù)期失血量更多，風(fēng)險更高[5]，而FRISH 等[6]研究發(fā)現(xiàn)肥胖并不會增加患者TKA 圍術(shù)期失血量和異體輸血量。近年來，隨著加速康復(fù)措施在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用和推廣，尤其是氨甲環(huán)酸和促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，TKA 圍術(shù)期失血量和異體輸血率進(jìn)一步減少[7]。本研究對加速康復(fù)流程下不同體重指數(shù)（BMI）患者TKA 圍術(shù)期失血量和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比，探討肥胖患者行TKA對失血量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月—2018年8月于四川大學(xué)華西醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行初次單側(cè)TKA 的202 例患者的臨床資料。其中，男性41 例，女性161 例；平均年齡（65.8±8.2）歲。根據(jù)患者入院時的BMI，將患者分為3 組[8]，BMI 在18 ～＜24 kg/m2之間為正常組（85例），BMI 在24 ～＜28 kg/m2之間為超重組（76 例），BMI ≥28 kg/m2為肥胖組（41 例）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2012-268），患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18 ～80 歲，因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)TKA 的患者；②術(shù)前無局部或全身感染；③自愿參加該研究，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①BMI＜18 kg/m2；②診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病者；③凝血功能紊亂或正在服用抗凝藥物者；④肝腎功能紊亂，既往有中風(fēng)史或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；⑤膝關(guān)節(jié)畸形，屈曲畸形＞30°，內(nèi)外翻畸形＞30°；⑥相關(guān)臨床資料缺失者。

1.2 手術(shù)資料

手術(shù)由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成，患者來自同一個治療組。麻醉方式為全身麻醉，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體為強(qiáng)生公司固定平臺骨水泥假體，手術(shù)全程控制性降壓（收縮壓90 ～110 mmHg，舒張壓60 ～80 mmHg）。切皮前5 ～10 min及術(shù)中不使用止血帶，不放置引流管。

1.3 圍術(shù)期處理

所有患者采用相同的圍術(shù)期加速康復(fù)管理策略，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)管理、血液管理等[9]。切皮前5 ～10 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸20 mg/kg，3、6、12 和24 h再次靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g。術(shù)后貧血的治療策略： 靜脈滴注鐵劑200 mg（隔日1 次）聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素1 萬u（1 次/d）（首次4 萬u）。術(shù)后6 ～8 h 皮下注射低分子肝素0.2 ml 抗凝，出院后繼續(xù)口服利伐沙班片10 mg（1 次/d）至術(shù)后第15 天，術(shù)后第3 和15 天復(fù)查下肢靜脈彩超，術(shù)后第15 天拆線。異體輸血的指征為： ①血紅蛋白（Hb）＜70 g/L；②70 g/L＜Hb＜100 g/L，且患者出現(xiàn)頭暈、心悸、氣促、疲乏等貧血癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

①人口統(tǒng)計學(xué)資料： 年齡、性別、診斷、血細(xì)胞比容（Hct）等；②患者的血容量（patient's blood volume, PBV）通過Nadler 方程計算，總失血量則是基于Gross 方程計算[10]。另外，顯性失血量為總失血量和術(shù)中失血量的差值；③術(shù)后住院時間和圍術(shù)期并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism， PE）、切口紅腫滲液、感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例表示，比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

3 組BMI、PBV 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肥胖組和超重組均高于正常組。見表1。

2.2 3 組失血量、Hb 和Hct 比較

3 組總失血量、隱性失血量的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肥胖組的總失血量和隱性失血量均高于正常組和超重組。3 組均無需要異體輸血的患者。3 組不同時間Hb 和Hct 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

2.3 并發(fā)癥

隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)PE 和切口深層感染的患者。正常組和超重組分別有2 例和1 例DVT 發(fā)生，加強(qiáng)功能鍛煉和口服抗凝藥物后，未予特殊處理，血栓再通；3 組術(shù)后住院時間、惡心嘔吐、切口紅腫滲液和淺層感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 3 組一般資料比較

表2 3 組失血量的比較

表3 3 組不同時間Hb 和Hct 比較 （±s）

表3 3 組不同時間Hb 和Hct 比較 （±s）

Hb/（g/L） Hct第1 天 第3 天 第1 天 第3 天正常組 85 13.2±9.5 19.5±11.2 0.054±0.032 0.039±0.028超重組 76 13.0±10.8 19.9±10.5 0.054±0.032 0.038±0.030肥胖組 41 11.8±7.8 22.4±8.3 0.067±0.026 0.038±0.025 F 值 0.300 1.094 0.028 2.633 P 值 0.741 0.337 0.074 0.972組別 n

表4 術(shù)后住院室時間和并發(fā)癥情況

續(xù)表4

3 討論

本研究中PBV 是根據(jù)身高和體重來計算的，因此PBV 會隨著BMI 增加而增加[6]，而失血量主要取決于PBV 和血細(xì)胞比容的差值[11]，3 組間血細(xì)胞比容的變化量無差異，因而可能是PBV 的增加導(dǎo)致肥胖患者實(shí)際失血量的增加。另外，本研究隨訪期間未見異體輸血的病例，并發(fā)癥發(fā)生率很低，隨著加速康復(fù)策略的應(yīng)用，TKA 患者圍術(shù)期輸血量和異體輸血率逐漸降低，肥胖患者接受初次單側(cè)TKA 是安全的。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，TKA 會變得愈發(fā)安全和有效。

本研究中3 組間的術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均無差異，而之前大量的研究報道肥胖患者TKA 的術(shù)后住院時間更長[12]且并發(fā)癥發(fā)生率更高[13]。筆者認(rèn)為可能的原因有： ①加速康復(fù)策略的應(yīng)用，降低患者的術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是肥胖患者[14]；②本研究中的肥胖患者主要為Ⅰ度肥胖，BMI 最大值35.92，而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)BMI＞40 kg/m2時，患者的并發(fā)癥發(fā)生率會增加[15]，因而本研究不足以監(jiān)測到全部的圍術(shù)期并發(fā)癥，這也是本研究的一個不足之處。

本研究尚有一些不足之處，首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，證據(jù)等級較低，其次，隨訪時間只有15 d，時間較短，另外，由于患者大多在術(shù)后第3 天出院，因而Hb和Hct 的監(jiān)測時間僅限于術(shù)后第1 和第3 天，而之后Hb 和Hct 仍會進(jìn)一步下降，所計算的總失血量和隱性失血量隨之增加，因而，尚需要高質(zhì)量長期隨訪的前瞻性研究來增加結(jié)論的可靠性和說服力。

綜上所述，在加速康復(fù)流程下，肥胖患者行TKA圍術(shù)期失血風(fēng)險更高，其中隱性失血是主要原因，但肥胖患者失血量和血容量的比值、異體輸血率、血紅蛋白和血細(xì)胞比容變化量并沒有明顯增加。