安玲，劉文花，吉棟德，胡文博，王建榮

（青海省人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科，2.消化科，青海 西寧 810007）

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的腎臟替代治療方式，因其具有操作簡單，能良好地對腎功能進行保護等優(yōu)點而被廣泛運用[1-2]。腹膜透析主要是利用腹膜作為半滲透膜的特點，將配制好的透析液規(guī)律、定時地經(jīng)導管灌入患者的腹膜腔，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的[3]。腹膜炎是腹膜透析治療常見的嚴重并發(fā)癥，導致腹膜炎的發(fā)生通常是因細菌感染、化學刺激引起，可加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降[4]。有關(guān)腹腹透析相關(guān)性腹膜炎預后危險因素的報道較少，復發(fā)、再發(fā)或重現(xiàn)腹膜炎患者住院率高，緩解率低，可導致患者拔管率增加，嚴重影響患者長期預后[5-6]。導致腹膜透析腹膜炎發(fā)生的影響因素較多，對腹膜透析腹膜炎的相關(guān)危險因素及短期預后分析對臨床早期診斷及疾病預防具有十分重要的意義[7]。因此，分析腹膜透析腹膜炎的影響因素對短期預后起著重要的作用。本研究通過對腹膜透析腹膜炎的影響因素及短期預后進行分析，從而為臨床上對腹膜透析腹膜炎預防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年7月青海省人民醫(yī)院收治的腹膜透析患者76 例作為研究對象。根據(jù)感染發(fā)生情況分為感染組46 例，對照組30 例。感染組： 男性25例，女性21例；年齡61～86歲，平均（69.41±4.25）歲；其中多發(fā)患者7 例，單次感染39 例。對照組： 男性19 例，女性11 例；年齡60 ～84 歲，平均（68.43±5.27）歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準： ①所有患者均符合國際腹膜透析學會發(fā)布的腹膜炎防治指南[8]中關(guān)于腹膜透析患者的診斷標準；②年齡≥18 歲；③維持性透析治療3 個月以上。排除標準： ①患有意識障礙、精神障礙者；②伴有惡性腫瘤患者；③急性腎損傷患者。

1.3 檢測指標

收集患者資料，包括性別、年齡、民族、體重指數(shù)、透析齡、是否伴有原發(fā)性疾病，以及患者白細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、C 反應蛋白、血鉀、透析液濃度、高糖透析液使用情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗。多因素分析采用一般非條件Logistic 回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎發(fā)生情況

76 例腹膜透析患者，未發(fā)生腹膜炎患者30 例（39.47%），46 例（60.53%）患者感染腹膜炎57 例次，其中1 例感染4 次，2 例感染3 次，4 例感染2 次。

2.2 兩組患者單因素分析

兩組患者性別構(gòu)成比、原發(fā)疾病、透析液濃度、體重指數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、透析齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應蛋白、白蛋白、血鉀比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 腹膜炎發(fā)生危險因素的多因素Logistic 分析

將以上有統(tǒng)計學意義的的因素作為自變量，以發(fā)生腹膜炎為因變量，進行多因素一般非條件Logistic 分析；文化水平低下[=2.318（95% CI： 1.389，3.225）]、年齡[=1.893（95% CI： 1.512，3.026）、民族[=0.724（95% CI： 0.389，0.895）]、C 反應蛋白水平[=0.724（95% CI： 0.389，0.895）]、白蛋白水平[=1.595（95% CI： 1.090，2.335）]、血鉀水平[=1.625（95% CI： 1.079，2.449）]、高糖透析液使用[=1.186（95% CI： 0.822，1.710）]均是腹膜炎的危險因素。見表2。

2.4 腹膜炎單發(fā)性和多發(fā)性預后比較

單發(fā)腹膜炎患者緩解例數(shù)與多發(fā)腹膜炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多發(fā)腹膜炎患者拔管率和病死率與單發(fā)腹膜炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），多發(fā)高于單發(fā)。見表3。

表1 兩組患者單因素分析

表2 腹膜炎發(fā)生危險因素的多因素Logistic 分析參數(shù)

表3 腹膜炎單發(fā)性和多發(fā)性預后比較 例（%）

3 討論

終末期腎臟疾病是慢性腎臟疾病的最后階段，其病死率極高,腹膜透析則是治療終末期腎臟疾病最有效的方法，能提高患者的生存率和生活質(zhì)量[9-10]。而腹膜透析腹膜炎是腹膜透析患者的嚴重并發(fā)癥，是導致患者退出和死亡的重要原因，因此，發(fā)現(xiàn)及分析腹膜透析腹膜炎的影響因素有著重要意義。有報道稱，腹膜炎患者預后與年齡、腹膜透析時間、營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)[11-12]。

本研究76 例腹膜透析患者中，未發(fā)生腹膜炎的30 例（39.47%），46 例（60.53%）感染腹膜炎，其中1 例感染4 次，2 例感染3 次，4 例感染2 次。有研究認為，高齡是腹膜炎發(fā)生的危險因素。C 反應蛋白是機體在急性炎癥反應狀態(tài)下產(chǎn)生的急性時相蛋白，能激活補體、促進細胞吞噬，是反映體內(nèi)炎癥反應狀態(tài)的可靠的標志之一，與腹膜透析腹膜炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系。本文的單因素分析顯示，患者年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應蛋白、白蛋白、血鉀是發(fā)生腹膜透析腹膜炎的相關(guān)危險因素。透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，文化水平低下、年齡、民族、高糖透析液使用、C 反應蛋白、白蛋白、血鉀均是腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨立危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。有研究[14]證明，加強操作再培訓明顯降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。國外有研究[15]認為，高齡患者發(fā)生腹膜炎的風險更高，且預后更差，與本研究結(jié)果相似。因此臨床上應關(guān)注高齡患者的預后，主要原因： 年齡較大的患者機體內(nèi)各器官老化、衰退嚴重，抵抗力降低，引發(fā)腹膜炎的概率相對較大。文化水平低的患者對于透析相關(guān)知識了解少，缺乏衛(wèi)生宣傳及健康培訓，且自我管理能力較差，因此，腹膜炎的發(fā)生風險更高。C反應蛋白是常見的炎癥指標，其水平的升高則代表患者炎癥水平的升高，機體正處于炎癥疾病或氧化應激狀態(tài)。白蛋白低提示患者營養(yǎng)不良、免疫力低下，而腹膜炎則會導致白蛋白進一步丟失，使患者處于低蛋白狀態(tài)，增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。低鉀血癥的患者腸道蠕動降低，患者容易出現(xiàn)腹脹、便秘、腸麻痹、腸道菌群移位等消化道癥狀，因此增加腹膜炎的發(fā)生風險。

上述相關(guān)影響因素當中，除患者的年齡及文化水平屬于不可控因素之外，其他的影響因素都屬于可控性影響因素。因此，一定要積極地改善患者的營養(yǎng)情況，糾正患者體內(nèi)的低白蛋白血癥；醫(yī)護人員向患者說明一旦出現(xiàn)腹膜炎一定要及時就診，同時實施科學、規(guī)范的相關(guān)抗感染治療，指導患者積極配合完成相關(guān)抗感染治療，并完成治療療程，從而有效地降低腹膜炎的發(fā)生風險及頻率。

本研究結(jié)果顯示，多發(fā)腹膜炎患者拔管率及病死率分別為42.86%和28.57%，高于單發(fā)性腹膜炎患者，說明多發(fā)性腹膜炎拔管率增加，預后較差。本研究主要是通過分析相關(guān)影響因素定位發(fā)生腹膜透析腹膜炎的高危群體，同時針對危險因素為患者制定并實施個體化的干預方案，以期能夠降低腹膜透析腹膜炎的發(fā)生風險，進一步改善患者的預后，提高生活質(zhì)量。除此之外，臨床應該明確腹膜透析腹膜炎的治療目的主要是在最短時間之內(nèi)控制腹腔感染，保留患者的腹膜功能。特別是難治性的腹膜炎，應盡早取出患者體內(nèi)的腹透管，從而降低腹膜炎的復發(fā)風險概率，保留患者的腹膜功能。等到腹膜感染得到有效控制，腹膜功能恢復之后再為患者進行后續(xù)的治療。

綜上所述，患者年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應蛋白、白蛋白、血鉀是發(fā)生腹膜透析腹膜炎的危險因素，多發(fā)性腹膜炎患者拔管率增加，預后差，臨床根據(jù)患者自身情況進行干預可有效提高腹膜透析腹膜炎患者生存率。