陳愛如，陳 奇

（安徽師范大學(xué) 歷史與社會學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

一、問題提出

黨的十九屆四中全會提出：“堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，鞏固脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困的長效機制?！?020 年是脫貧攻堅戰(zhàn)的決勝之年，也是脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的銜接之年。為了解決健康扶貧政策可能產(chǎn)生的“貧困懸崖”①按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》提出:防止產(chǎn)生貧困戶和非貧困戶待遇的“懸崖效應(yīng)”要求，此處的“懸崖效應(yīng)”亦是“貧困懸崖”，是指貧困戶享受了扶貧政策，如健康扶貧政策，當(dāng)兩類人群面臨大病時，可能會出現(xiàn)原來的非貧困戶比貧困戶更加貧困的局面，從而產(chǎn)生了新的差距。效應(yīng)以及徹底解決“因病致貧、因病返貧”問題，務(wù)必要抓住扶貧領(lǐng)域的“牛鼻子”，打掉精準(zhǔn)扶貧領(lǐng)域中的“攔路虎”，從“大衛(wèi)生、大健康”[1]的理念出發(fā)，升級農(nóng)村醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障政策與健康保障“補丁”②針對農(nóng)村醫(yī)療保障薄弱之處，設(shè)計補充性的完善策略。的有機銜接。黨的十八大以來，我國的脫貧攻堅事業(yè)取得了明顯的進展，2018 年6 月中共中央國務(wù)院發(fā)布《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》明確提出要深入實施健康脫貧工程，將建檔立卡貧困人口全部納入到基本醫(yī)保、大病保險以及醫(yī)療救助保障范圍內(nèi)，努力減少貧困人口“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生。2019 年全國扶貧開發(fā)工作會議表明，我國貧困人口已經(jīng)由2012 年的9 899 萬人下降到2019 年底的600 萬人左右，其中“因病致貧”人口占四成[2]。目前脫貧攻堅事業(yè)已經(jīng)到了后期決勝階段，隨著貧困人口的減少，“因病致貧”已成為貧困戶致貧最重要的因素，為了完成這類群體的“兩不愁、三保障”的目標(biāo)，保證2020 年順利打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，全面建成小康社會，升級農(nóng)村醫(yī)療保障政策，實行“大健康扶貧”③在“大衛(wèi)生、大健康”理念指導(dǎo)下，基于健康扶貧工程的基礎(chǔ)，擴大覆蓋范圍，從而提升農(nóng)民健康保障水平。就成了重中之重。

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成了以基本社會醫(yī)療保險為主體，大病保險與醫(yī)療救助政策為補充，相互銜接、多層次的醫(yī)療保障體系。但對于一些特定人群，如略高于國家貧困標(biāo)準(zhǔn)線的貧困邊緣群體，他們面臨著較高的健康風(fēng)險，當(dāng)遭遇一些突發(fā)性的疾病或者大病時，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障政策無法為他們提供充分的醫(yī)療保障，而被納入健康扶貧政策的貧困戶就可以享受較高的醫(yī)療保障，疾病就很可能會使貧困邊緣戶迅速陷入貧困狀態(tài)，形成了“貧困懸崖”。要充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療保障政策的作用，就要在健康扶貧的背景下對現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障政策進行優(yōu)化與升級。

當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度、大病保險（依托新農(nóng)合）、民政醫(yī)療救助、健康扶貧政策。本文將農(nóng)村醫(yī)療保障政策界定為以健康扶貧政策為參考將新農(nóng)合、大病保險和民政醫(yī)療救助整合為一體的醫(yī)療保障政策。從2016 年實行健康扶貧工程以來，農(nóng)民群體被分為健康扶貧對象和非健康扶貧對象兩類。本文重點關(guān)注的就是健康扶貧保障范圍之內(nèi)的省外就醫(yī)貧困人口；健康扶貧保障范圍之外的人群，主要包含非貧困戶和2014 年、2015 年已脫貧人口，其中非貧困戶中重點關(guān)注貧困邊緣戶群體。貧困邊緣戶是以家庭上一年度人均家庭純收入為標(biāo)準(zhǔn)，略高于國家規(guī)定的貧困標(biāo)準(zhǔn)線的，返貧風(fēng)險較高的農(nóng)村家庭戶。本文聚焦當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度與“補丁”式政策的銜接問題并開展研究，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度升級為農(nóng)村“大健康扶貧”政策，以期從農(nóng)民群體整體視域出發(fā)探討將當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障政策進行拓展與延伸的路徑，從而從整體上提升農(nóng)村醫(yī)療保障政策的保障范圍與水平，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，這既是該戰(zhàn)略的組成也是戰(zhàn)略的目標(biāo)。

Y 縣是安徽省第一個脫貧摘帽的縣，它既是國家級貧困縣也屬于大別山集中連片特困地區(qū)，Y 縣有40.1 萬人，2014 年建檔立卡貧困戶有3.6萬戶，11 萬人，其中有“因病致貧”1.1 萬戶，4.3萬人，占貧困人口的39.5%。自2016 年安徽省實行健康扶貧政策以來，Y 縣2017 年底“因病致貧”戶下降到了686 戶，到2018 年8 月Y 縣脫貧摘帽時，“因病致貧”戶已經(jīng)全部脫貧。筆者在2017 年11-12 月以及2018 年11 月先后兩次到Y(jié) 縣開展健康扶貧實地調(diào)查。本次研究采用訪談法、文獻法和問卷法。采用訪談法主要訪談了Y 縣扶貧辦主任、縣新農(nóng)合辦公工作人員、扶貧專干、“因病致貧”人口以及其他相關(guān)研究對象；采用文獻法查閱了Y 縣新一輪脫貧攻堅戰(zhàn)以來的相關(guān)材料，特別是健康扶貧相關(guān)文獻資料。

二、文獻述評

由于我國社會發(fā)展仍然不平衡、不充分，政府從實際出發(fā)，針對不同群體設(shè)計了多類型的醫(yī)療保障制度。雖然我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策對于提高農(nóng)村居民抗風(fēng)險能力起到了一定的作用，但是也有其局限性。在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，社會建設(shè)從一體化和更公平的視角出發(fā)需要建立統(tǒng)一的、可以相互銜接的醫(yī)療保障制度。學(xué)術(shù)界對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的銜接與升級問題主要集中在2002 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度（以下簡稱新農(nóng)合）試行之后，更為集中地討論是在2007 年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度施行之后，主要研究我國各類醫(yī)保政策之間的銜接與升級。

一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合政策的銜接研究。劉姣認(rèn)為我國存在著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問題，在醫(yī)保問題上城鄉(xiāng)之間存在著管理體制分化嚴(yán)重的現(xiàn)象，同時各地之間的經(jīng)濟發(fā)展不平衡已成為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合銜接的阻礙[3]。黨敏愷認(rèn)為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障政策的銜接在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的大背景下，應(yīng)該以農(nóng)村的務(wù)農(nóng)人員、失地農(nóng)民以及城鎮(zhèn)非職工居民為切入點，分項目、人群、區(qū)域并且分階段地推進，同時要以循序漸進為基本原則，以統(tǒng)籌兼顧、動態(tài)銜接為核心內(nèi)容[4]。

二是醫(yī)療保障政策與其他醫(yī)保政策的銜接研究。陳勵陽認(rèn)為如何更加有效地發(fā)揮醫(yī)療救助政策與醫(yī)療保障政策的協(xié)同作用，最大程度降低貧困人群的經(jīng)濟支付負擔(dān)，實現(xiàn)居民享受公平的基本衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療保障制度在建設(shè)過程中亟須解決的問題之一[5]。陳仰東認(rèn)為在新的時期，要實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保制度的一體化發(fā)展，應(yīng)該從全局出發(fā)，從體系結(jié)構(gòu)、制度功能、經(jīng)辦管理等方面全方位謀劃思考，使醫(yī)療救助真正成為醫(yī)療保障體系不可或缺的組成部分[6]。

三是城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障制度銜接研究。王曉紅認(rèn)為目前的城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障體系存在著整合銜接不徹底，整合管理體系不健全以及整合銜接和管理未能形成監(jiān)督評價體系等問題；城鄉(xiāng)之間醫(yī)保整合與管理有利于經(jīng)濟發(fā)展及構(gòu)建和諧的社會環(huán)境[7]。曾慶鴻等認(rèn)為廣西壯族自治區(qū)不同的醫(yī)保政策與實施方案在城鄉(xiāng)之間存在區(qū)別，同時缺乏銜接，統(tǒng)籌的層次較低，各地形成了割據(jù)的局面，各種保障政策待遇相差較大，缺乏公平機制，補充醫(yī)療保險力度不夠，另外各種醫(yī)保之間的管理體制不同造成了運行效率的低下[8]。

目前我國學(xué)者對醫(yī)療保障制度銜接的研究較少，主要集中在城鄉(xiāng)之間的醫(yī)保制度銜接以及與其他醫(yī)保政策的銜接研究上，在農(nóng)村醫(yī)保制度與健康扶貧政策的銜接研究上幾乎沒有。在健康扶貧背景下，貧困戶與非貧困戶之間的醫(yī)療保障存在著較大差異，如對非貧困戶和部分已脫貧的貧困戶而言，在遇到大病時，無法享受到與貧困戶相同的醫(yī)療保障水平，很容易陷入貧困狀態(tài)，農(nóng)村醫(yī)保如何與健康扶貧政策有效的銜接，我國學(xué)者在這方面并沒有過多的介紹，針對這一問題也沒有提出適當(dāng)?shù)恼呓ㄗh。

三、健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策銜接的必要性

新中國農(nóng)村醫(yī)療保障政策經(jīng)過70 年的發(fā)展，已經(jīng)形成了以基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障體系，具有一定的福利性且覆蓋面相對較廣。但當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障政策和健康扶貧政策與滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求之間還存在一些差距，還需銜接與升級農(nóng)村醫(yī)療保障政策與健康扶貧政策。

（一）報銷機制不合理

對于普通農(nóng)村居民而言，普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院只能治療一些常見病，當(dāng)農(nóng)村居民遇到大病時，只能到大醫(yī)院就醫(yī)，甚至到省外醫(yī)院就醫(yī)。實際上，對于農(nóng)村居民而言往往一場大病就會讓家庭陷入貧困；另外，為了推進分級診療制度，我國醫(yī)保報銷比例隨著醫(yī)院等級的升高而不斷降低。雖然現(xiàn)階段在不斷推進醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療服務(wù)的均等化，但實際上基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力在短時間內(nèi)難以改變[9]，目前還無法解決這一問題。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Y 縣一些在省外就醫(yī)的貧困戶，是由于在安徽省內(nèi)沒有適合治療的醫(yī)院，只能到外省去就醫(yī)，對他們而言，醫(yī)保異地報銷政策還未實行，由此陷入更加貧困的狀態(tài)。另外，Y 縣還是勞務(wù)輸出大縣，一些常年在外打工的貧困戶在遇到大病時只能就地就醫(yī)，安徽省的健康扶貧政策能夠有效解決貧困戶在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)費用問題，但針對省外就醫(yī)貧困戶的異地報銷只能參照新農(nóng)合報銷政策，一方面致使這些貧困戶需要支付高昂醫(yī)藥費，另一方面也面臨著報銷困難問題。這樣勢必會增加他們的經(jīng)濟和時間負擔(dān)，讓“因病致貧”貧困戶的脫貧道路更加艱難。

（二）保障水平不夠高

盡管現(xiàn)階段我國農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例已達75%左右，但是實際報銷的比例約為目錄內(nèi)費用的50%左右[10]，患者不僅要支付高額的醫(yī)藥費、住院費等，自身的人力資本會受到影響，同時家庭中其他看護人員的交通費、住宿費等都受到了直接的影響[11]。另外，很多慢性病患者醫(yī)療費用的報銷是比較難的，與建檔立卡貧困戶相比，雖然各地針對慢性病出臺了一些政策，但由于慢性病持續(xù)時間長、醫(yī)療費比較零散且政策宣傳不到位，普通農(nóng)村居民在患慢性病時大多情況下只能自己支付醫(yī)藥費。

在Y 縣，部分非貧困戶，尤其是貧困邊緣戶家中有人生了大病，就要花費大量的醫(yī)藥費，同時家中的其他人也要照看大病患者，這就讓有大病患者的家庭深陷貧困境地。一方面，家庭由于受大病的影響，使得患者家庭經(jīng)濟狀況陷入困難，家庭收入銳減，無力支付高額醫(yī)藥費；另一方面，不僅是患病者自身無法在生病期間參加勞動，而且家庭成員也需要照顧患者，這樣使得整個家庭的人力資本銳減，無法通過勞動生產(chǎn)獲取收入。這些貧困邊緣群體存在著較高的健康風(fēng)險，同時享受的醫(yī)療保障政策與貧困戶享受的健康扶貧政策在保障水平上有著較大的差距，一旦突發(fā)重病或者大病，會讓他們迅速陷入貧困狀態(tài)，貧困人口的增量難以控制。

（三）醫(yī)療保障體制不完善

我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策主要包括新農(nóng)合、大病保險以及醫(yī)療救助三個方面，三者之間的行政體制不同，各部門之間缺乏有效的銜接機制，導(dǎo)致患者在申請、報銷程序上較為繁瑣，運行效率較低。另外，農(nóng)村醫(yī)療保障政策還存在宣傳不到位的問題，雖然現(xiàn)在我國新農(nóng)合參合率較高，但實際上農(nóng)村居民對于一些政策的申請條件、報銷程序并不了解，進而導(dǎo)致他們在遇到相關(guān)問題時，沒有及時主動地申請。

對于Y 縣非貧困戶尤其是貧困邊緣群體，幾年前他們的人均年收入與國家貧困標(biāo)準(zhǔn)線相差不多，但無法享受健康扶貧政策，這讓他們面臨著很高的致貧風(fēng)險。另外，對部分已脫貧的貧困戶，尤其是2014 年、2015 年的脫貧戶，他們與2016 年及以后的貧困戶享受的政策不同，并不享受安徽省“351”①貧困人口按照分級診療程序（逐級轉(zhuǎn)診），在本省內(nèi)的縣內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診，個人年度自付費用封頂額為0.3 萬元、0.5 萬元和1 萬元，簡稱“351”政策。、“180”②貧困人口慢性病患者1 個年度內(nèi)門診醫(yī)療費用，經(jīng)“三保障一兜底”綜合醫(yī)保補償后，剩余合規(guī)費用由補充醫(yī)保再報銷80%，簡稱“180”政策。政策，而受醫(yī)療保障體制與水平的影響，這些已脫貧的貧困戶遇到大病時仍然需要支付較高的醫(yī)藥費，因此他們與貧困邊緣群體面臨著同樣的問題，一旦遇到突發(fā)大病或疾病，會使整個家庭迅速陷入貧困狀態(tài)，這就使得他們因病返貧的風(fēng)險大大提高。

（四）醫(yī)療救助體系不健全

醫(yī)療救助作為新農(nóng)合和大病保險的重要補充部分，能夠有效地提高居民的醫(yī)療保障水平，但我國現(xiàn)有的醫(yī)療救助體系存在著一些問題。首先，現(xiàn)有的醫(yī)療救助資金來源較為單一，主要是政府的財政補貼，但政府財政補貼的力度較小且救助項目單一、救助病種較少[12]，資金的缺口越來越大，無法滿足現(xiàn)有醫(yī)療救助的需求。其次，現(xiàn)有的醫(yī)療救助、生活救助在健康扶貧的背景下一般會優(yōu)先瞄準(zhǔn)建檔立卡貧困戶，經(jīng)常出現(xiàn)非貧困戶難以享受到各類救助保障的問題。

目前針對農(nóng)村居民的醫(yī)療救助較為薄弱，在Y 縣，幾年前一些在省外就醫(yī)的群體，在遇到疾病時，他們不僅面臨著高額醫(yī)藥費報銷水平低的問題，還因為醫(yī)療救助的資金短缺、補貼力度小等問題，無法真正享受到醫(yī)療救助政策帶來的幫助，造成他們看病花費較大，進而致使整個家庭陷入困難狀態(tài)。

四、健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策銜接的可行性

（一）健康扶貧政策本質(zhì)上是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障政策的“特殊版”與“升級版”

目前我國普通農(nóng)村居民享受的醫(yī)療保障政策具有普惠性、覆蓋范圍廣、門檻低、持續(xù)性強等特征；健康扶貧政策主要針對的是建檔立卡的貧困戶，只有年人均純收入在貧困標(biāo)準(zhǔn)線以下的人群可以享受，以安徽省為例，貧困戶享受的是在普通醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上制定的政策，即享受“兩免兩降四提高”“一兜底”“一補充”的政策，是少數(shù)人的福利，所以健康扶貧政策實際上是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障政策的“特殊版”。

健康扶貧政策是在農(nóng)村醫(yī)療保障政策基礎(chǔ)上制定的，2016 年安徽省在實施健康脫貧工程以來，已經(jīng)有37.8 萬“因病致貧、因病返貧”人口脫貧，2018 年安徽省“因病致貧、因病返貧”人口占比降至43.8%[13]。由此可見，健康扶貧政策的實施能夠有效地降低貧困戶的致貧風(fēng)險，降低他們的經(jīng)濟負擔(dān)，減少“因病致貧、返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。相較于農(nóng)村醫(yī)療保障政策，健康扶貧政策保障水平更高，保障的成效更好，所以健康扶貧政策實際上是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障政策的“升級版”。

（二）農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展成就已經(jīng)為健康扶貧與其銜接奠定了扎實的現(xiàn)實基礎(chǔ)

目前我國已經(jīng)基本形成了覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，即以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險和商業(yè)保險為補充、醫(yī)療救助為主要內(nèi)容的多層次醫(yī)療保障體系。基本醫(yī)保及大病保險為低收入者提供了疾病風(fēng)險防御機制；大病保險和商業(yè)保險增強了低收入群體抵御疾病風(fēng)險沖擊的自我保障能力；醫(yī)療救助的救助項目拓寬及目標(biāo)人群擴大，增強了醫(yī)療保障的“防貧”效應(yīng)[14]。

醫(yī)療保障政策更加具體完善。以安徽省為例，安徽省針對基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險和醫(yī)療救助出臺了一系列政策，如《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）（皖政辦〔2019〕14 號）》《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》等，這些醫(yī)療保障政策涉及慢性病報銷、住院看病報銷、大病報銷以及在省外醫(yī)院報銷等，對于報銷的比例等有了明確的規(guī)定，對非貧困戶、部分已脫貧人群以及省外就醫(yī)的貧困戶，有了基礎(chǔ)的保障作用。

五、健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策銜接的路徑

健康扶貧政策從2016 年實施以來，基本解決了農(nóng)村“因病致貧”人口的貧困問題。以安徽省為例，安徽省針對建檔立卡貧困戶制定了“351”“180”政策，從政策的制定上來看，安徽省的健康扶貧政策大多數(shù)是針對2015 年底沒有脫貧的建檔立卡貧困戶，對之前已經(jīng)脫貧的貧困戶而言是難以接受的，對于貧困邊緣群體、省外就醫(yī)的貧困人口在政策的享受上也存在著一些問題。由此不僅出現(xiàn)了一些農(nóng)村人口由于大病陷入了貧困或返貧，而且也出現(xiàn)了一些不穩(wěn)定的社會心理。針對農(nóng)村非健康扶貧保障范圍之外的人群應(yīng)該制定相應(yīng)的政策，將醫(yī)療保障政策與健康扶貧政策銜接起來，通過實施大病補充商業(yè)保險、大病醫(yī)療再救助和政府再救助等“補丁”政策，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度升級為“大健康扶貧”格局（圖1），從而實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略。Y 縣針對非貧困人口、已脫貧人口和在省外就醫(yī)的貧困人口三類人群進行了不同的健康政策設(shè)計，對不同群體實行分類施策，讓小“補丁”也能發(fā)揮出大作用。

（一）發(fā)揮商業(yè)保險的作用

針對貧困邊緣群體，政府可以從財政資金中予以補助，選擇一些有能力有擔(dān)當(dāng)?shù)纳虡I(yè)保險公司，為貧困邊緣群體購買大病補充商業(yè)保險，充分發(fā)揮市場的作用。建立政府部門、商業(yè)保險機構(gòu)以及農(nóng)村居民三方聯(lián)動機制，進行相互監(jiān)督，對于商業(yè)保險機構(gòu)的一些不合理行為應(yīng)及時制止，加強風(fēng)險管控，避免風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)“利益共享，風(fēng)險共擔(dān)”，促進商業(yè)保險與醫(yī)療保險的融合發(fā)展，同時商業(yè)保險公司也可以開發(fā)出更符合非貧困群體的商業(yè)保險產(chǎn)品。

針對非貧困人口，Y 縣出臺“1579”大病補充商業(yè)保險。為非貧困并且參加了新農(nóng)合的人口，以每人15 元的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一購買大病醫(yī)療補充商業(yè)保險，并且實行了一站式結(jié)算?；即蟛〉姆秦毨丝谠诮?jīng)過新農(nóng)合、大病保險和醫(yī)療救助后實行再補償，累積合規(guī)費用超過1 萬元的部分實行分段再補償：0～2 萬元內(nèi)再補償50%，2～5 萬元內(nèi)再補償70%，5 萬元以上再補償90%，年度內(nèi)20 萬元封頂。

（二）實行政府再救助政策

針對在省外就醫(yī)的人口，政府需要實行再救助，適當(dāng)提高并落實大病報銷比例。在省外就醫(yī)的農(nóng)村人口往往會因為一場突發(fā)性大病而無法擺脫貧困，一場大病所花費的各項費用在新農(nóng)合和大病保險報銷之后仍然需要自費很大一部分，這會直接影響他們家庭的經(jīng)濟情況和人力資本。由此，各地對于花費較高的大病可針對實際情況實行分段補償機制，適當(dāng)提高報銷的比例，并且要精簡申請和報銷的程序，切勿讓貧困邊緣群體或省外就醫(yī)的貧困戶因一場大病而陷入貧困或返貧。

對于在省外就醫(yī)的貧困人口，Y 縣出臺了“1567”政府再救助政策。對年度內(nèi)個人自付的合規(guī)費用超過1 萬元的部分，實行分檔再救助：0～5 萬元的，按50%救助；5 萬～8 萬元的，按60%救助；8 萬元以上的，按70%救助；年度10 萬元封頂。由此可以看出，Y 縣的“補丁”式政策為脫貧攻堅打下了堅實的基礎(chǔ)，這些小“補丁”，起到了大作用。

（三）完善社會救助體系

我國的社會救助體系雖然基本形成，但是各類社會救助制度資金使用與管理缺乏制度規(guī)范。在實際操作層面，救助對象的確定常常簡單地以收入水平（貧困線）、基層干部的主觀判斷來判定，往往造成社會保障領(lǐng)域資源和資金的浪費，需要應(yīng)制定更加科學(xué)有效的識別標(biāo)準(zhǔn)和程序。另外，為防止2014 年、2015 年已脫貧的貧困戶返貧，可以實行大病再救助政策。

針對已脫貧的人口，Y 縣出臺“小351”大病醫(yī)療再救助。這一政策是針對2014 和2015 年度已經(jīng)脫貧的人口，為防止“因病致貧、返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，實行先診療后付費，同時可以與未脫貧戶一樣享受“351”政策，年度內(nèi)個人自付合規(guī)的費用超出個人自付款頂額時，超出的部分實行政府醫(yī)療再救助。

（四）保障貧困邊緣群體權(quán)益

現(xiàn)階段我國基層干部為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，大多將主要精力放在了建檔立卡貧困戶上，而往往會忽視貧困邊緣群體。這一群體人均年收入徘徊在貧困標(biāo)準(zhǔn)線附近，與貧困戶相差不大，當(dāng)他們有生存需求而又無法享受到扶貧政策時，無疑會陷入貧困，甚至?xí)霈F(xiàn)一些心理不平衡的問題，所以應(yīng)充分關(guān)注這一群體，保障他們的權(quán)益?；鶎痈刹吭谌粘９ぷ魃钪幸獮樗麄兣艖n解難，及時解決他們出現(xiàn)的問題，也可以設(shè)置相應(yīng)的安全閥機制，防止矛盾積累進而造成社會沖突。

六、結(jié)束語

現(xiàn)階段農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度對于農(nóng)民群體尤其重要，是該群體生存與發(fā)展的“底線”。當(dāng)農(nóng)民群體遇到大病時，現(xiàn)有的醫(yī)療保障政策對于農(nóng)村貧困邊緣群體、部分已脫貧群體、在省外就醫(yī)的群體而言是無法滿足其保障需要的。尤其是當(dāng)前健康扶貧政策也未將上述脆弱性極高的三類人群納入其中，極易出現(xiàn)“因病致貧和因病返貧”現(xiàn)象。針對農(nóng)村未被納入健康扶貧政策的人口，主要有非貧困戶（邊緣群體）、已脫貧戶和省外就醫(yī)貧困戶這三類人群，政府在現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上，設(shè)計“補丁”式的政策，可以有效抑制“貧困懸崖”的發(fā)生。從整體上提升農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障范圍與水平，從而實現(xiàn)健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策的銜接，將健康扶貧升級為“大健康扶貧”，即完善農(nóng)村醫(yī)療保障政策體系，進而在后扶貧時代[15]建立解決相對貧困的長效機制，打掉精準(zhǔn)扶貧中的“攔路虎”，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。