牧晶，牛少輝，曹建春，郭麗媛，代紅雨*

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性潰瘍是指相對于正常生理狀態(tài)下的組織修復而言，創(chuàng)面愈合時間超過4周，而且無明顯愈合傾向的破損組織，一般具有病因復雜、病程長、反復發(fā)作、少數尚有癌變可能等特點。隨著人口老齡化以及創(chuàng)傷的高發(fā)，慢性潰瘍的治療越來越受到重視，從基礎理論更新到臨床技術方法都取得了極大的進步，但是目前中西醫(yī)方面的治療手段多以干預創(chuàng)面為主，包括外用中藥或西藥、新型輔料貼敷、機械清創(chuàng)引流等方法，而對于創(chuàng)周的干預治療尚不普遍，總體療效亦有待提高。護場原指腫瘍周圍的局部紅腫范圍，現代中醫(yī)認為護場是判斷外科瘡瘍疾病發(fā)生、發(fā)展和預后的重要依據，因此護場的內涵及其應用范圍不斷擴大并逐漸形成一種理論[1]。臨床實踐發(fā)現慢性潰瘍創(chuàng)周均存在局部“瘀滯”現象，應用干預創(chuàng)周的中醫(yī)外治法治療慢性潰瘍可以有效提高創(chuàng)面愈合進度，同時促進滲液排出防止創(chuàng)面感染，而該治療方法正是通過對局部護場的干預而起的作用。因此可以認為，干預創(chuàng)周在慢性潰瘍創(chuàng)面的治療中起著重要作用。現結合臨床驗案初步探討護場理論，以期轉變傳統(tǒng)的治療思維，使創(chuàng)面與創(chuàng)周的干預治療并重，發(fā)揮中醫(yī)護場理論在創(chuàng)面組織修復中的指導意義和獨特優(yōu)勢。

1 對慢性潰瘍的中西醫(yī)認識

慢性潰瘍因其難潰、難斂、難愈等發(fā)展狀態(tài)，屬于“陰證潰瘍”的范疇。“陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢……”[2]，其纏綿難愈歸結于寒、虛、瘀等原因導致的創(chuàng)面機能低下、難于起發(fā)、停滯不前，或寒濕侵襲，凝聚經絡，閉塞不通，局部氣血運行不暢，肌肉冷澀，或先天稟賦不足，后天精血不充，局部氣血生化不及，膚失濡養(yǎng)。潰瘍久而不愈，正虛邪盛，寒瘀邪毒羈留，病久入絡入脈，最終氣血失和，陰陽不能平衡，進一步加重潰瘍而形成惡性循環(huán)。

現代醫(yī)學研究表明，創(chuàng)面修復的本質是機體對各種有害刺激物及致傷致病因素作用所致組織和細胞損傷及缺損的一種固有的防御性適應性反應[3]。慢性潰瘍及創(chuàng)周組織的病理生理變化尚不明確，推測其可能是通過調控局部炎癥反應，激發(fā)免疫應答，促使血管生成等多種途徑來調節(jié)潰瘍局部微環(huán)境、影響潰瘍愈合。筆者所在團隊曾將30例壓力性潰瘍患者隨機分配，對照組用解毒生肌膏干預創(chuàng)面治療，實驗組在對照組的基礎上聯合自制中藥涂劑干預創(chuàng)周治療，觀察兩組治療前后潰瘍及周圍組織血流灌注量的變化。結果顯示實驗組更有利于增加局部血流，縮短創(chuàng)面愈合進程[4]。王瑩等發(fā)現壓瘡創(chuàng)周組織與中心組織相比，炎癥因子和生長因子表達較高，同時發(fā)現壓瘡中心組織凋亡信號最強，表達最高[5]。高成等也發(fā)現在創(chuàng)面愈合過程中促黑素受體高表達于創(chuàng)周組織炎性細胞、新生成基底層細胞，且陽性細胞向創(chuàng)面中心聚集[6]。這些細胞成分及因子的表達特性進一步提示了潰瘍及創(chuàng)周組織微環(huán)境的變化可能是創(chuàng)面難愈的重要病理因素，其作用可能與局部組織和細胞的生物學功能有關。

2 中醫(yī)外科護場理論

“護場”首見于明代《秘傳外科方》[7]，其曰：“瘡四處肉上無瘡，不護場”，認為瘡四處肉上之瘡是護場。明代《證治準繩》[8]曰：“疔之四圍赤腫，名曰護場”，已經明確提出了護場的定義。清代《外科心法要訣》[9]曰：“四圍赤腫而不散漫者，名曰護場”，進一步明確了護場的概念。可見古代描述的護場僅針對體表疔瘡而言，以其根腳深且固也，有此者易治，反之為難治?！吨嗅t(yī)外科學》[2]則將護場定義進行延伸：瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍，主要包含兩層含義：一是無形護場，指全身正氣對體內一切致病因素的抵抗及正氣約束局部病邪的能力；二是有形護場，指病灶四周的局部特征，一般肉眼可見，有形可征。局部護場的有無，對于外科疾病的預后至關重要。

慢性潰瘍的局部護場是指創(chuàng)面周圍和正常皮膚之間的環(huán)形“中間帶”，有征可憑，臨床往往表現為皮膚色黯、腫勢散漫、溫度異常以及范圍大小隨潰瘍創(chuàng)面變化等，屬有形護場。但也隨疾病的不同而各有特點，例如壓力性潰瘍創(chuàng)周皮色多為暗紅色，漸趨暗紫，四周漫腫，痛或不痛，范圍較局限；糖尿病性潰瘍發(fā)生的基礎是高血糖、血管與神經病變、感染三重因素，更容易出現濕性壞疽，其創(chuàng)周紫紅，腫脹明顯，皮溫增高，疼痛劇烈，范圍可沿肌腱走行；下肢靜脈性潰瘍主要系靜脈病變引起，多不累及動脈，其創(chuàng)周色暗紅或紫黑，持續(xù)漫腫，或起濕瘡而癢，或皮膚大片色素沉著，久則皮膚肥厚、粗糙等苔蘚樣變，可伴有青筋怒張甚至淺靜脈炎、淤積性皮炎等一系列靜脈功能不全的癥狀，范圍往往較大；下肢動脈性潰瘍缺血嚴重，多發(fā)生干性壞疽，其創(chuàng)周皮膚干燥，皮色灰白或潮紅或紫紅，常伴有毫毛脫落、汗液減少以及肌肉萎縮等癥狀，若繼發(fā)感染則為混合型壞疽，其創(chuàng)周發(fā)紅、腫脹反應明顯，范圍容易擴散。

中醫(yī)學認為，護場通過體內正氣對邪毒的圍困而起到正邪交爭、趨邪御邪等作用。局部氣血的充盛對護場的形成至關重要，氣血虧虛進而氣血凝滯，經絡阻塞，氣血不通則邪毒聚湊，營血不榮，衛(wèi)氣不固則瘡面失養(yǎng)。如果把整個病灶比作大樹，那么創(chuàng)面就是病灶最直觀的表現，是樹木的主干，而護場就是為樹干提供養(yǎng)分和起支撐穩(wěn)定作用的根系，一邊鼓動體內正氣使氣血向潰瘍創(chuàng)面流動充盈，同時為組織修復輸送營養(yǎng)物質，有助于滋養(yǎng)病變區(qū)域，改善氣血循環(huán)，達到整體向愈。護場能力充足得以固護和充實創(chuàng)面，反之護場“失守”，則阻礙創(chuàng)面愈合。大量臨床實踐證明，在治療時應用中醫(yī)外治法干預慢性潰瘍創(chuàng)周護場，可以使?jié)儎?chuàng)面狀態(tài)由陰轉陽，由低反應的陰性征象，逐步向有活力、愈合能力強的陽性征象轉變，使組織修復占據主導地位，正邪關系中正氣占據上風，以增強組織修復功能，激活機體自愈能力，幫助潰瘍修復愈合。

3 中醫(yī)外治法干預創(chuàng)周在慢性潰瘍中的應用

3.1 箍圍法

箍圍法可以起到干預創(chuàng)周護場的作用，將藥物涂覆于患處，且范圍大于腫勢，中間常留一處空白，一方面使內邪不得旁竄，外邪不得入里，散者收之，另一方面劫束邪氣，氣聚而外泄，邪有出路，聚者泄之。劉明提出并總結了臁瘡的中醫(yī)四畔療法，強調創(chuàng)面用藥與創(chuàng)周用藥相結合[10]。王彬等采用隨機對照的方法，對照組創(chuàng)周用生理鹽水涂抹，箍圍組創(chuàng)周用八味箍圍膏外敷，結果顯示箍圍組顯愈率及總有效率均高于對照組，且無明顯不良反應，安全性好[11]。

3.2 中藥溻漬法

中藥溻漬療法使藥液滲入范圍大于潰瘍部位干預創(chuàng)周，并借助濕熱效應加強皮膚、腧穴等直接吸收進入血絡、輸布全身，以通其瘀滯，化其冰凝，不僅加速了潰瘍創(chuàng)面膿腐毒邪的排泄，還通過護場作用改善了局部微循環(huán)的狀態(tài)，使氣血得以到達創(chuàng)面促進愈合。王雁南等將54例下肢靜脈性潰瘍患者隨機分為治療組38例和對照組16例，對照組創(chuàng)面用慶大霉素生理鹽水紗布濕敷，治療組用解毒洗藥溻漬患肢，結果治療組療效、血流灌注量和氧分壓均優(yōu)于對照組，改善了創(chuàng)周微循環(huán)促進創(chuàng)面愈合[12]。

3.3 針刺和熏灸法

針刺或熏灸瘡周阿是穴等外治方法近年來在慢性潰瘍中亦取得了良好的療效。探究其理，這些方法均對慢性潰瘍護場起到了一定的干預作用，使?jié)兗皠?chuàng)周組織腠理疏通、氣血流暢，從護場根基中引出活力，加速創(chuàng)面愈合。朱朝軍等認為熏灸法能拔引郁毒，透通瘡竅，使慢性潰瘍陰散陽還，進而縮短愈合周期[13]。李超然等通過制備大鼠壓瘡模型，將大鼠隨機分為電針組、針刺組及空白組，結果電針傍刺促進了大鼠壓瘡皮膚組織Ang-1與Ang-2的表達，同時提前了Ang-2的釋放，提高了傷口愈合的速度，使創(chuàng)面修復時間縮短[14]。此外，用清創(chuàng)、引流等方法正確處理創(chuàng)面，對潰瘍護場促進創(chuàng)面向愈也有一定的幫助作用。

4 典型驗案

王某，女，55歲，2018年10月25日初診。主訴：骶尾部破潰不愈半年。患者于半年前臥床后骶尾部皮膚出現紅斑，未予重視及治療，后癥狀加重，紅斑逐漸變深并形成黑色壞死皮膚，自行液化潰爛，滲液量多而臭穢，于北京某醫(yī)院就診，診斷為“4期壓力性損傷”，全身予對癥支持等相關治療(具體不詳)，局部予雙氧水沖洗、康復新液外敷換藥及定期清創(chuàng)治療后未見明顯好轉，遂于我院瘡瘍門診就診?？淘\：骶尾部皮膚潰爛，面積約5.5 cm×3.5 cm，腐肉及滲液較多，質稀薄伴有惡臭，可觸及骨膜，創(chuàng)周皮色紫黑，顏色不均，散漫無邊界(圖1A)?；颊咝误w偏瘦，平素易感冒，自汗出，頭暈乏力，倦怠嗜臥，常常手足搐搦，夜間加重，不思飲食，眠差，便溏，小便不利，舌紅，苔少，脈細弱?；炑?、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無異常。既往高血壓、糖尿病及帕金森病史，否認藥敏史。中醫(yī)診斷：褥瘡，辨為氣血兩虛、蘊毒腐潰證。內服：以內補黃芪湯加減，治以溫補氣血、理濕托毒。組方：炙黃芪30 g，太子參15 g，陳皮10 g，砂仁12 g，當歸12 g，炙甘草10 g，白術15 g，茯苓10 g，仙鶴草30 g，鹿角膠10 g，龜甲30 g，連翹10 g，白芍30 g，肉桂6 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，酸棗仁10 g，丹參30 g，知母10 g，中藥配方顆粒，1劑/d，早晚水沖服。外用：創(chuàng)面外敷解毒生肌膏摻少量八二丹，創(chuàng)周涂抹自制中藥藥酒，患者每天換藥1次或根據滲液多少調整換藥頻率，并囑患者注意事項。

11月1日二診：上述治療1周后，潰瘍面積縮小，約5.0 cm×3.0 cm，基底變淺，腐肉漸脫，露出部分紅色肉芽組織，滲液量減少，質稠厚，無明顯臭味，創(chuàng)周皮色變淺，范圍較局限(圖1B)。頭暈乏力、倦怠嗜臥、便溏及小便不利等癥狀有很大改善，偶有手足抽搐，舌淡紅，苔薄白，脈細。原方加生地黃15 g，繼服14劑，外治方法同前，根據腐肉脫落情況八二丹逐漸減量，并定期檢查肝腎功能。

11月15日三診：服藥及外治治療3周后，患者潰瘍面積明顯縮小，約2.5 cm×2.0 cm，基底明顯變淺，腐肉已脫，新肉已生，肉芽鮮紅活潤，滲液量適中，質稠無異味，創(chuàng)周皮色淡紅，范圍局限，與正常皮膚形成明顯分界(圖1C)。患者精神狀態(tài)較前明顯改善，癥狀較前明顯減輕，僅偶有便溏，納眠可?？紤]病情明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用原方中藥，外治方法調整創(chuàng)面治療以解毒生肌膏、適量綿白糖交替換藥生肌長肉，創(chuàng)周治療同前。

11月26日四診：服藥及外治治療1月后，患者創(chuàng)面基本結痂愈合，呈肉粉色，潰瘍僅約0.5 cm×0.8 cm，創(chuàng)周皮色基本與正常皮膚相同，范圍小而局限(圖1D)?；颊呷頎顟B(tài)良好，未訴不適癥狀。囑患者定期翻身并予受壓處皮膚適當涂抹藥酒，隨訪1年未再復發(fā)。

按語：本案中的患者素體元氣虛弱，陰血不足，又長期臥床，久臥傷氣，氣血兩虛，骶尾部長期受壓，導致局部皮膚失養(yǎng)，皮肉壞死而成褥瘡。褥瘡潰后，正氣大傷，進一步耗傷氣血，故潰瘍久不愈合；氣血虧虛，不能托毒化膿，故滲液清??；氣虛陽弱，寒凝血脈，經脈不暢，故創(chuàng)周皮色紫黑，散漫無邊；中氣不足，脾胃運化乏力，故頭暈乏力，倦怠嗜臥、納少便溏；氣虛不能固護肌表，腠理疏松，陰液外泄，則見自汗出；津血同源，津液不足，則見手足搐搦；素體元氣虛弱，腎陽氣化受阻，故小便不利，舌紅，苔少，脈細弱正是氣血兩虛之象，方選內補黃芪湯加減，內服以達溫補氣血、理濕托毒之效，外治創(chuàng)面從潰瘍初期、中期、后期進行辨證用藥：初期火毒結聚，熱盛肉腐，創(chuàng)面除滲液外亦存在大量腐肉及壞死組織，外敷解毒生肌膏摻少量八二丹以提膿去腐；中期隨著腐肉漸脫，潰瘍見腐爛壞死組織和新鮮肉芽間雜的情況，創(chuàng)周瘀滯消退，外敷解毒生肌膏以祛腐生肌，酌情減少八二丹使用頻率及用量；后期腐肉盡脫，新肉已生，創(chuàng)周皮色淡紅，范圍局限，與正常皮膚形成明顯分界，外敷解毒生肌膏、白糖以煨膿長肉，生肌收口。且患者每日以藥酒干預創(chuàng)周活血化瘀、通經活絡，創(chuàng)面與創(chuàng)周同時治療，在較短時間內可明顯觀察到局部潰瘍的向愈變化，提高了創(chuàng)面愈合的進度，進一步驗證了“創(chuàng)面創(chuàng)周治療并重”的思維，后面的二～四診以及隨訪情況更是從治療效果上證明了干預創(chuàng)周護場的治療手段的正確性，并可將之用于臨床之中。

注：A.初診(2018年10月25日)；B.二診(2018年11月1日)；C.三診(2018年11月15日)；D.四診(2018年11月26日)。圖1 骶尾部褥瘡治愈過程中創(chuàng)面創(chuàng)周變化圖像

5 小結

綜上所述，現代中醫(yī)瘡瘍疾病以慢性潰瘍?yōu)橹?，外部干預創(chuàng)周護場對治療慢性潰瘍十分必要，但是護場在疾病的發(fā)展過程中并不是一成不變的。護場是慢性潰瘍創(chuàng)周存在的瘀滯現象的統(tǒng)稱，臨證時不可拘泥一病或一證，也應根據潰瘍本身的色澤、形態(tài)，結合護場的皮膚變化情況，預先判斷病情吉兇預后，并選擇適當的藥物和方法及時干預創(chuàng)周，使其順應創(chuàng)面愈合的發(fā)展規(guī)律。然而，慢性潰瘍護場的病理生理基礎還需要更廣泛深入的研究，干預創(chuàng)周護場治療慢性潰瘍也有一定的局限性，具體治療方法和臨床療效有待進一步挖掘。