付美林，彭俊，陳向東，蔣鵬飛，彭清華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是歐美國家致盲的主要原因之一[1]，糖尿病在我國發(fā)病率約1%，病程8年以上的糖尿病患者，發(fā)生DR者約50%，隨著病程的延長，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也隨之增高[2]。DR初期，即發(fā)生視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁的周細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的損害，使毛細(xì)血管失去其正常功能[3]，繼而引起微動脈瘤的發(fā)生和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜出血等，還可出現(xiàn)毛細(xì)血管閉塞和新生血管形成。新生血管形成的異常血管網(wǎng)會引起視網(wǎng)膜出血，血液滲入玻璃體腔[4]，引起玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)，最終導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降[5-6]。目前對于DR并發(fā)VH，多采取玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)治療，但術(shù)后視網(wǎng)膜仍有再出血風(fēng)險，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的可有效抑制新生血管形成，但抗VEGF藥物昂貴，需多次注射，尋求治療DR并發(fā)VH的有效方法，是防盲治盲的重要課題。本研究以DR并發(fā)VH患者為研究對象，觀察了活血通脈、利水明目的散血明目片聯(lián)合康柏西普對DR并發(fā)VH患者視力、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)的影響，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科病房住院的DR并發(fā)VH患者60例(85眼)，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組各30例。治療組中男17例(26眼)，女13例(17眼)；年齡(58.32±11.53)歲。對照組中男19例(28眼)，女11例(14眼)；年齡(59.21±10.81)歲。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前視力等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)有明確的糖尿病病史；2)因VH行玻璃體切除治療，在玻璃體切除術(shù)后，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜散在出血或新生血管形成[7]；3)血糖、血壓控制良好；4)無藥、食物過敏史；5)未接受本研究以外的藥物治療；6)簽署知情同意書；7)均自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有嚴(yán)重心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、免疫性疾病等或血糖控制不佳者；2)近3個月進(jìn)行光動力療法、抗VEGF治療等；3)合并有白內(nèi)障、青光眼、眼外傷等其他眼病者；4)合并眼前節(jié)或眼后節(jié)急慢性炎癥者；5)近3個月內(nèi)行眼部手術(shù)者，如青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜手術(shù)及玻璃體手術(shù)者；6)妊娠或哺乳期患者；7)需長期服用其他藥物者。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均行23G玻璃體切除手術(shù)，術(shù)前常規(guī)予以妥布霉素滴眼液滴眼，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。術(shù)中在顯微鏡下清除玻璃體腔內(nèi)的積血，并行PRP治療，對合并視網(wǎng)膜脫離者行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，玻璃體切術(shù)術(shù)后予以硅油填充玻璃體腔。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)用2周。

對照組在玻璃體切除術(shù)后1個月行玻璃體腔注藥術(shù)，術(shù)前予以妥布霉素滴眼液滴眼，術(shù)中常規(guī)消毒后，在顳下方角膜緣后方4 mm處注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012)0.05 mL，無菌棉簽按壓1～2 min，無明顯出血后予以左氧氟沙星眼膏涂抹，包扎。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)用2周。此后每個月注射1次康柏西普，連續(xù)注射3次。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服活血通脈、利水明目的散血明目片(主要由三七、蒲黃、白茅根、防己、益母草、大黃、木賊、地龍、澤瀉、豬苓和山楂等藥組成，按現(xiàn)代制劑工藝制成片劑，0.3 g/片，批號：961124，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑科提供)，于玻璃體腔注射康柏西普后1 d開始口服，每次8片，每日3次。1個月為1個療程，連續(xù)服用3個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 最佳矯正視力

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，以Log MAR視力表示，Log MAR=lg(1/小數(shù)視力)。于治療前1 d及治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月各檢測1次。

2.2.2 視網(wǎng)膜電圖

采用Metrovision CE 0459眼電生理儀檢測兩組患者暗適應(yīng)a、b波振幅及潛伏時變化。于治療前1 d及治療開始后1個月、2個月、3個月、4個月各檢測1次。

2.2.3 黃斑中心凹厚度

采用光學(xué)相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)檢測兩組患者黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，于治療前1 d及治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月各檢測1次。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者BCVA結(jié)果

兩組患者治療前后不同時間BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=524.846，P<0.001)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月的BCVA兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月的BCVA兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個月兩組患者BCVA相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2個月、3個月、4個月兩組患者BCVA相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間BCVA結(jié)果

3.2 兩組患者暗適應(yīng)ERG結(jié)果

兩組患者治療前后不同時間暗適應(yīng)a波振幅差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=573.152，P<0.001)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)a波振幅兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)a波振幅兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月、2個月、3個月、4個月兩組患者暗適應(yīng)a波振幅相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后不同時間暗適應(yīng)a波潛伏時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.133，P>0.001)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適a波潛伏時兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)a波潛伏時兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月、2個月、3個月、4個月兩組患者暗適應(yīng)a波潛伏時相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前后不同時間暗適應(yīng)b波振幅差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=736.151，P<0.001)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)b波振幅兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)b波振幅兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月、2個月、3個月、4個月兩組患者暗適應(yīng)b波振幅相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后不同時間暗適應(yīng)b波潛伏時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.741，P=0.002)，治療組治療后3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)b波潛伏時兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月的暗適應(yīng)b波潛伏時兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個月、2個月、3個月、4個月兩組患者暗適應(yīng)b波潛伏時相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間暗適應(yīng)ERG結(jié)果

3.3 兩組患者CMT結(jié)果

兩組患者治療前后不同時間CMT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=193.712，P<0.001)，治療組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月的CMT兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后1個月、2個月、3個月、4個月相比治療前1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后1個月、治療后2個月、治療后3個月、治療后4個月的CMT兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個月兩組患者CMT相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2個月、3個月、4個月兩組患者CMT相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間CMT結(jié)果

3.4 兩組患者并發(fā)癥情況

兩組患者治療過程中均未見視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎、醫(yī)源性創(chuàng)傷性白內(nèi)障和藥物毒副作用等嚴(yán)重并發(fā)癥或全身不適情況，治療組在術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜充血3眼，玻璃體混濁2眼；對照組在術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜充血3眼，玻璃體混濁1眼，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個月，治療組3例結(jié)膜充血已吸收， 2例玻璃體混濁已吸收，對照組3例結(jié)膜充血已吸收。

3.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

隨訪4個月，治療組30例(43眼)中5例(8眼)失去聯(lián)系，對照組30例(42眼)中4例(7眼)失去聯(lián)系，未予統(tǒng)計。治療組中復(fù)發(fā)3例(5眼)，復(fù)發(fā)率為14.29%。對照組復(fù)發(fā)7例(12眼)，復(fù)發(fā)率為34.29%。2組復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

4 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)相當(dāng)于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。DR發(fā)展到后期，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損，新生血管不斷增加，視網(wǎng)膜出血后破碎的紅細(xì)胞自視網(wǎng)膜浸潤到玻璃體腔內(nèi)，引起VH。VH致盲率高，大量的VH可牽拉視網(wǎng)膜，引起視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重后果，在臨床上對于VH的常規(guī)治療是行玻璃體切除手術(shù)，不僅能徹底清除混濁的屈光間質(zhì)，改善患者視力，還能為進(jìn)一步觀察眼底病變、尋找積血原因創(chuàng)造條件，同時還能有效解除積血和新生血管膜牽拉視網(wǎng)膜，從而避免或減輕視網(wǎng)膜損傷造成不可逆的視功能損害[8-9]。

但玻璃體切除手術(shù)也有一些弊端，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易再次出血等。此外，手術(shù)雖能清除VH，但對原發(fā)病灶無明顯治療作用，抗VEGF藥物可有效抑制CNV的形成，促進(jìn)其消退，從病因上抑制視網(wǎng)膜出血?？蛋匚髌帐强筕EGF藥物的一種，能與多個VEGF靶點結(jié)合，從而抑制新生血管形成，同時還能調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障通透性，繼而促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液的吸收和改善視網(wǎng)膜水腫，降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度[10-11]，改善視力，且對眼壓無明顯影響。但康柏西普是短期藥物，需要重復(fù)注射，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尋求安全價廉有效的藥物或輔助的治療方法仍是目前研究的重點。

VH相當(dāng)于“血灌瞳神”病，古醫(yī)籍中稱玻璃體為神膏，《外臺秘要》將其描述為“其眼根尋無他物，直是水耳，輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀如寶珠。”可見，神膏清純透明的特征對神光發(fā)越于外的視功能有著至關(guān)重要的作用。VH可由多種疾病并發(fā)，所有導(dǎo)致血溢脈外的病理因素均可導(dǎo)致血液注入神膏而致本病[12-13]。唐容川在《血證論》說：“血積既久，其水乃成?！薄八《奂把鲅??！毖c水在病理上中密不可分，VH的病理特點主要是水血互結(jié)，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是影響視力的因素，本研究發(fā)現(xiàn)，DR并發(fā)VH的患者，視網(wǎng)膜增厚，眼底及OCT檢查發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的視網(wǎng)膜水腫、滲出，證明VH后瘀血可與水互結(jié)，膠著于眼底。

故對VH的治療當(dāng)水血同治[12]，以活血通脈、利水明目立法。以三七、白茅根為君藥，以蒲黃、益母草、豬苓、澤瀉為臣藥，酒大黃、地龍、防己、山楂為佐，木賊為使藥，組成散血明目片。方中三七化瘀止血，通脈活血，常用于眼部既需止血又需化瘀的疾病，其所含三七皂苷能收縮血管，縮短凝血時間，并使血小板增加，起止血作用；白茅根止血利水，涼血清熱，常用于血熱眼部出血，如血灌瞳神、眼底出血等，現(xiàn)代研究證明，本品有利尿降壓作用，并能縮短出血時間，增強(qiáng)凝血作用，降低毛細(xì)血管通透性，因而對眼底出血性疾病的止血效果更佳；蒲黃生用利水、止血化瘀，《本草匯言》曰：“凡生用則性涼，行血而兼消?！保灰婺覆莼钛?，《本草匯言》稱其“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯新血，誠為血家之圣藥也。”現(xiàn)代藥理研究證明益母草含多種生物堿、苯甲酸、亞麻酸等，能改善血液的濃、黏、凝、集狀態(tài)；豬苓、澤瀉利水且明目，《本草匯言》曰：“豬苓，滲濕氣，利水道，分解陰陽之的藥也?！薄躲y海精微》認(rèn)為澤瀉“入膀胱，利水通淋，補(bǔ)陰不足，明目?！?；大黃通行十二經(jīng)，清熱瀉火，擅通瘀滯，酒炒可減其苦寒泄下之弊，增其通滯化瘀之功；防己利水，《銀海精微》云：“惟血壅上，宜用大黃、防己墜下之劑”；地龍清熱通絡(luò)利水，其提取物蚓激酶對VH有促進(jìn)吸收作用；山楂行氣消積散瘀；木賊草入肺經(jīng)，入血分而疏泄瘀滯，清熱消積且明目，為引經(jīng)報使之藥。諸藥合用，共奏活血通脈、利水明目之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后1個月較治療前1 d的視力有較大提高、CMT有明顯降低，說明VH對視力與CMT影響較大，玻璃體切除術(shù)后能有效清除瘀血，提高視力，降低CMT；隨著時間的推移，治療組與對照組的視力均有提高、CMT均有不同程度的下降，但治療后2個月、3個月、4個月治療組的視力、CMT、暗適應(yīng)a、b波振幅均優(yōu)于對照組，說明散血明目片聯(lián)合康柏西普治療較單純康柏西普治療能更好的減輕視網(wǎng)膜水腫，提高視力、降低CMT。

綜上，散血明目片聯(lián)合康柏西普治療能促進(jìn)DR并發(fā)的VH吸收，減少視網(wǎng)膜出血，減輕視網(wǎng)膜水腫，降低CMT，改善眼底情況，從而提高視力與患者的視功能，值得在臨床推廣。