張超源,余燕靈,彭紫荊,鄭文江,劉碧娥,唐純志,徐聯(lián)洋,張 宏△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

干眼是眼科的常見病，主要表現(xiàn)為眼部干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感以及視力波動(dòng)，是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。國(guó)際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國(guó)的發(fā)生率為21%～30%[2]。干眼的主要病理生理機(jī)制為淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應(yīng)和損傷以及神經(jīng)異常[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)干眼尚無(wú)根治辦法，多為對(duì)癥治療，人工淚液替代治療是目前使用最為廣泛的方法之一[4]。藥物治療存在藥效維持時(shí)間短、給藥頻繁、療程長(zhǎng)、遠(yuǎn)期療效欠佳等問(wèn)題[5-6]，尤其是單獨(dú)使用人工淚液并不能中止干眼的發(fā)病進(jìn)程[6]。中醫(yī)學(xué)治療眼科疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，而針灸療法具有較好的臨床價(jià)值[7-10]。干眼在中醫(yī)學(xué)歸屬“神水將枯癥”“白澀癥”等范疇，是針灸治療眼病的常用適宜病癥[11]。有研究表明，針灸治療干眼具有一定的遠(yuǎn)期療效,復(fù)發(fā)率小，療效具有穩(wěn)定性[12]。近年來(lái)，針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼的臨床研究逐年增加，但多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，存在研究較分散、單篇報(bào)道、樣本量偏小等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于針灸治療干眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少，納入文獻(xiàn)多以單純針刺為主，原始文獻(xiàn)發(fā)表年份較久遠(yuǎn)，質(zhì)量較低，部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13-15]存在納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格、研究設(shè)計(jì)不規(guī)范等問(wèn)題，有研究認(rèn)為尚不能得出針灸治療干眼療效確切的結(jié)論[16]。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼的臨床療效并探討選穴規(guī)律，以期為臨床治療干眼提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照、半隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。語(yǔ)言限于中文或英文。

1.1.2 研究對(duì)象 確診為干眼的患者。目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故凡符合《干眼臨床診療專家共識(shí)》[1]或《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]或《眼科全書》[18]或《眼科學(xué)》[19]四者中任一均可納入。不限單眼、雙眼、年齡、性別、誘因及病例來(lái)源。

1.1.3 干預(yù)措施 針刺聯(lián)合人工淚液組(試驗(yàn)組)采用傳統(tǒng)毫針聯(lián)合人工淚液治療，選穴部位、針刺方法、治療頻率及療程均不限；人工淚液組(對(duì)照組)采用同試驗(yàn)組的人工淚液，種類、品牌、用法及用量均不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①臨床有效率:符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]或《中華眼科學(xué)》[20]，同時(shí)也包括雖未明確提出上述療效判定標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際判斷條目與上述兩者相吻合的情況；②眼表功能指標(biāo)：淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest，SⅠT)、淚膜破裂時(shí)間(Tear break-up time,BUT);③安全性指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為干燥綜合征的患者；②試驗(yàn)組的針具為特種針具材料(如撳針、鬃針等)，或結(jié)合了電針、耳穴、灸療、推拿、中藥等其他干預(yù)措施的研究；③以對(duì)側(cè)眼為對(duì)照組的研究；④以針刺結(jié)合其他療法為主要研究方向的研究；⑤結(jié)局指標(biāo)不符合要求的研究；⑥重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究保留數(shù)據(jù)最完整的1篇；⑦會(huì)議文獻(xiàn)或無(wú)法獲取全文的研究。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、VIP、WanFang、Sinomed(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane Library，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年2月20日。采用主題詞、自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“干眼”“干眼病”“干眼癥”“角結(jié)膜干燥癥”“神水將枯”“白澀癥”“針刺”“針灸”“毫針”等，英文檢索詞包括“dry eye”“dry eye syndrome”“xerophthalmia”“keratoconjunctivitis sicca”“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupunct” “needling”等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

1.4.1 文獻(xiàn)篩選 由2名研究者按照PRISMA流程圖，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立、謹(jǐn)慎篩選文獻(xiàn)和提取資料，若遇分歧則討論解決或由第三方裁定。采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件導(dǎo)入檢索所得題錄或全文，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要，篩除明顯不符合要求的文獻(xiàn)，然后詳細(xì)全文閱讀剩余文獻(xiàn)做進(jìn)一步篩選，以確定最終符合要求的文獻(xiàn)。

1.4.2 資料提取 制定統(tǒng)一的資料提取表，以Excel文件保存，提取納入文獻(xiàn)的主要信息包括：①研究文獻(xiàn)的基本信息(第一作者、發(fā)表年份等)；②研究特征(樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、人口學(xué)基線等);③試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；④方法學(xué)特征；⑤結(jié)局指標(biāo)；⑥試驗(yàn)組的選穴特征(腧穴使用的頻次、歸經(jīng)及部位)。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0版本)中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)受試者、研者員實(shí)施盲法；④對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。評(píng)估后對(duì)文獻(xiàn)做出“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”和“不確定是否存在偏倚”3個(gè)等級(jí)的評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)軟件采用Stata/SE 14.0進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative risk,RR)表示；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference,WMD)表示。兩種結(jié)局指標(biāo)的合并效應(yīng)量均以效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)表示。采用χ2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.05，I2≤50%則用固定效應(yīng)模型；若P<0.05，I2>50%則用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)異質(zhì)性明顯的指標(biāo)，進(jìn)行敏感性分析、Meta回歸、亞組分析探討異質(zhì)性來(lái)源。采用漏斗圖和Harbord加權(quán)線性回歸法檢測(cè)發(fā)表偏倚，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照PRISMA流程圖共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 283篇(中文文獻(xiàn)1 189篇，英文文獻(xiàn)94篇)，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)13篇，其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)1篇，文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入文獻(xiàn)13篇，合計(jì)842例患者，發(fā)表時(shí)間為2013—2019年。選用診斷標(biāo)準(zhǔn)情況：4篇[21-24]采用《干眼臨床診療專家共識(shí)》，4篇[25-28]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(其中曾自明[27]結(jié)合自擬西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，南浩萍[28]參照了美國(guó)國(guó)立眼科研究所的研究報(bào)告)，1篇[29]采用李鳳鳴主編的1996年版《眼科全書》和彭清華主編的2012年版《中醫(yī)眼科學(xué)》，1篇[30]采用葛堅(jiān)主編的2006 年版《眼科學(xué)》七年制規(guī)劃教材，3篇[31-33]未說(shuō)明具體來(lái)源，但是實(shí)際判斷條目與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合。納入文獻(xiàn)的基線水平均具有可比性，病例均無(wú)脫落。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本信息

納入研究干預(yù)措施療程結(jié)局指標(biāo)TC楚艷玲[25]C+單純針刺人工淚眼20天①②③趙靜[26]C+單純針刺人工淚眼60天①②③馮進(jìn)元[21]C+單純針刺人工淚眼4周①LIU Qingyu[31]C+單純針刺人工淚眼2月②③胡靖[22]C+單純針刺人工淚眼4周①②③段小莉[23]C+單純針刺人工淚眼4周②③徐輝[24]C+單純針刺人工淚眼2周①②③拜麗慧[32]C+單純針刺人工淚眼3周①②③于娜[29]C+單純針刺人工淚眼1月①曾自明[27]C+單純針刺人工淚眼10天①②③劉志宏[33]C+單純針刺人工淚眼4周①②③南浩萍[28]C+單純針刺人工淚眼20天①②③廖良[30]C+單純針刺人工淚眼2周②③

納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配，其中3篇[23,25-26]采用隨機(jī)數(shù)字表法；1篇[27]使用計(jì)算機(jī)SAS程序模塊；2篇[28,30]按就診順序，分別查隨機(jī)表和采用計(jì)算機(jī)分配隨機(jī)數(shù)字；余7篇僅提及隨機(jī)而未報(bào)告具體的隨機(jī)化方案；1篇[33]提及雙盲法。綜合分析，13篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析與異質(zhì)性探討

2.3.1 總有效率 共10項(xiàng)研究報(bào)道了總有效率的比較，具體結(jié)果見圖3。異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=73.1%，P=0，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并以不同樣本(患者人數(shù)和眼數(shù))進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33，95%CI(1.17，1.52)，P=0]；以患者人數(shù)分組，異質(zhì)性明顯下降且發(fā)生逆轉(zhuǎn)(I2=42.0%，P=0.125)，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI(1.07，1.30)，P=0.001]；以患者眼數(shù)分組，異質(zhì)性明顯下降且發(fā)生逆轉(zhuǎn)(I2=22.4%，P=0.276)，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.55，95%CI(1.32，1.82)，P=0]。

圖3 兩組總有效率的Meta分析

2.3.2 淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest，SⅠT) 有11項(xiàng)研究報(bào)道了SⅠT結(jié)果，異質(zhì)性I2=95.1%、P=0，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并以不同樣本(患者人數(shù)和眼數(shù))進(jìn)行亞組分析，如圖4。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.34，95%CI(1.46，3.21)，P=0]；以患者人數(shù)分組，異質(zhì)性I2=92.4%、P=0，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.26，95%CI(1.02，3.50)，P=0]；以患者眼數(shù)分組，異質(zhì)性I2=75.4%、P=0.001，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.63，95%CI(1.99，3.27)，P=0]。敏感性分析剔除楚艷玲[25]的研究后，結(jié)果顯示I2=67.7%、P=0.001，WMD=2.67、95%CI(2.21，3.14)、P=0，Z=11.26、P=0，前后結(jié)果發(fā)生變化，但仍未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

圖4 兩組淚液分泌試驗(yàn)的Meta分析

2.3.3 淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT) 有11個(gè)研究報(bào)道了BUT結(jié)果，異質(zhì)性I2=95.4%、P=0，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并以不同樣本(患者人數(shù)和眼數(shù))進(jìn)行亞組分析，如圖5。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.42，95%CI(0.84，2.00)，P=0]；以患者人數(shù)分組，異質(zhì)性I2=78.8%、P=0.001，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.34，95%CI(0.65，2.03)，P=0]；以患者眼數(shù)分組，異質(zhì)性I2=97.0%、P=0，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.43，95%CI(0.48，2.38)，P=0.003]。

圖5 兩組淚膜破裂時(shí)間的Meta分析

2.4 不良反應(yīng)

納入的13項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)[23,28-29]報(bào)道了未見明顯不良反應(yīng)，其中有研究[29]報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后分別行肝功、腎功、血常規(guī)、心電圖、尿常規(guī)檢查，檢查結(jié)果未見任何異常及不良反應(yīng)。

2.5 發(fā)表偏倚

繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚情況，見圖6。散點(diǎn)分布在右側(cè)且較離散，提示可能存在發(fā)表偏倚，故用Harbord加權(quán)線性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果P=0.944，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見圖7。

圖6 臨床總有效率的漏斗圖

圖7 Harbord 法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚

3 討論

2017年由國(guó)際淚膜與眼表協(xié)會(huì)發(fā)布的干眼國(guó)際專家共識(shí)中，首次提及針灸治療干眼的潛在價(jià)值[3]，加快推動(dòng)了針灸治療干眼的相關(guān)研究。干眼屬中醫(yī)學(xué)“神水將枯癥”“白澀癥”范疇，早在隋代巢元方《諸病源候論》載：“目，肝之外候也，腑臟之精華，宗脈之所聚，上液之道。若悲哀內(nèi)動(dòng)腑臟，則液道開而泣下，其液竭者，則目澀。又風(fēng)邪內(nèi)乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)欠，泣竭則目澀。若腑臟勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也，甚則赤痛”， 明代傅仁宇《審視瑤函》載：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱”，可見外感或者內(nèi)傷導(dǎo)致津液耗竭是干眼的病機(jī)所在。

針灸治療眼病歷史悠久，具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[34]，唐代孫思邈《千金翼方·卷二十六》言：“攢竹，主目視不明，目中熱痛及瞤，針入一分，留二呼，瀉三吸，徐徐出之，忌灸，宜出血涂鹽”，《席弘賦》言:“睛明治眼未效時(shí)，合谷光明安可缺”，表明針灸治療眼病具有重視手法與腧穴配伍的特點(diǎn)。

3.1 有效性分析

本研究的Meta分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼在總有效率、增加淚液分泌量和延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間方面均優(yōu)于單純?nèi)斯I液治療，但存在顯著異質(zhì)性。在總有效率方面，RR=1.33，95%CI(1.17，1.52)；以患者人數(shù)分組，RR=1.18，95%CI(1.07，1.30)；以患者眼數(shù)分組，RR=1.55，95%CI(1.32，1.82)。說(shuō)明針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼總有效率優(yōu)于單獨(dú)使用人工淚液。在計(jì)算有效率時(shí)，采用患者人數(shù)為樣本與采用患者眼數(shù)為樣本的不同方式可能是異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)一步進(jìn)行Meta回歸分析探討異質(zhì)性來(lái)源，P=0.039，tau2=0.027，如圖8，說(shuō)明樣本(患者人數(shù)和眼數(shù))的不同是研究間異質(zhì)性來(lái)源之一，敏感性分析見圖9。

圖8 樣本計(jì)算方式對(duì)總有效率的單因素Meta回歸

圖9 總有效率的敏感性分析

在眼表功能指標(biāo)方面，本文使用了12項(xiàng)記錄SⅠT、BUT研究中的11項(xiàng)研究的結(jié)果，排除了于娜[29]，因?yàn)樵撗芯恳圆∏榈妮p中重進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究表明，兩組SⅠT、BUT的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刺聯(lián)合人工淚液對(duì)增加干眼患者的淚液分泌量和延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間方面均優(yōu)于單獨(dú)使用人工淚液，但存在顯著異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析和Meta回歸分析均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源。

遠(yuǎn)期療效方面，有3項(xiàng)研究報(bào)告了隨訪：①有研究[32]隨訪3周，隨訪結(jié)果表明試驗(yàn)組SⅠT、BUT改善幅度以及有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但未報(bào)告具體數(shù)值情況；②有研究[22]隨訪1個(gè)月，試驗(yàn)組有1位女性患者再次出現(xiàn)眼干澀癥狀及視力波動(dòng)，但較治療前減輕；試驗(yàn)組的治療效果較對(duì)照組有一定的維持性，并報(bào)告了具體數(shù)值；③有研究[29]分別于結(jié)束后第1、2、3月隨訪，結(jié)果表明試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組低。綜上所述，針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼具有一定的遠(yuǎn)期療效，能彌補(bǔ)人工淚液療效短暫的缺點(diǎn)，與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道相符，然而納入研究的最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為3個(gè)月，故對(duì)3個(gè)月以上的遠(yuǎn)期療效無(wú)法做出進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

腧穴使用規(guī)律方面，納入的研究均提及具體的選穴，腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)7次以上的穴位：攢竹、太陽(yáng)、睛明、四白、絲竹空和三陰交。歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)前3位：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和經(jīng)外奇穴。選穴以眼周為主，四肢次之，軀干部較少。腧穴頻數(shù)分布見圖10，歸經(jīng)頻數(shù)分布見圖11。

注：以下腧穴只出現(xiàn)1次：人中、外關(guān)、曲池、尺澤、照海、四神聰、太白、中脘、天樞、腎俞、承滿、滑肉門、外陵、水道、歸來(lái)、大橫、氣穴、大赫、膏肓、中極、急脈、章門；眼針選穴：雙側(cè)肝、膽區(qū)穴、雙側(cè)腎區(qū)穴、雙側(cè)脾、胃區(qū)穴、雙側(cè)上焦區(qū)穴。圖10 腧穴頻數(shù)分布圖

圖11 歸經(jīng)頻數(shù)分布圖

3.2 研究的意義與局限性

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合人工淚液對(duì)比單用人工淚液治療干眼的臨床療效，前者在總有效率、增加淚液分泌量和延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間方面均優(yōu)于后者，選穴以眼周為主，并重視針刺手法的運(yùn)用，表明針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼有著較好的臨床療效和前景。

本研究具有以下局限性：①近年針灸治療干眼的研究備受關(guān)注，但是仍然缺乏多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)價(jià)，本次納入的13項(xiàng)原始研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，部分文獻(xiàn)未提及具體隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏等，可能造成偏倚。②隨訪時(shí)間較短。遠(yuǎn)期療效是針灸療法的潛在優(yōu)勢(shì)，然而納入研究中僅3項(xiàng)提及隨訪且時(shí)間小于3個(gè)月，遠(yuǎn)期療效難以判斷。③部分研究未說(shuō)明干眼的病因或者中醫(yī)辨證分型，干眼的病因復(fù)雜，不同病因的預(yù)后不一，可能是研究結(jié)果顯著異質(zhì)性的來(lái)源。④原始研究中樣本的選擇存在3種情況：只報(bào)告患者人數(shù)，具體眼數(shù)不詳；報(bào)告患者人數(shù)和眼數(shù)，兩者數(shù)量可不同，雙眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)者以右(左)眼入組；報(bào)告患者人數(shù)和眼數(shù)，眼數(shù)是患者人數(shù)的2倍，雙眼均入組。然而雙眼在試驗(yàn)中可能不是獨(dú)立的變量，而是一個(gè)整體的兩個(gè)部分，所以不同的樣本計(jì)算方式可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果，也增加了研究間異質(zhì)性來(lái)源。⑤研究的診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前干眼尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組發(fā)布了《干眼臨床診療專家共識(shí)》，對(duì)我國(guó)規(guī)范開展干眼的研究起到指導(dǎo)作用，但目前仍未引起足夠重視。

3.3 對(duì)未來(lái)研究的展望

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于針灸治療干眼的文獻(xiàn)量呈逐漸上升的趨勢(shì)，然而在臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)上可能存在一些不足。筆者對(duì)此提出3點(diǎn)展望：①本研究表明，在有效率方面，樣本(患者人數(shù)和眼數(shù))的不同是異質(zhì)性來(lái)源之一。在樣本的選擇上，筆者認(rèn)為以單眼為研究對(duì)象較合理，即患者可單眼或者雙眼患病，但雙眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)者以右(左)眼入組。②在納入的研究中，針刺的治療頻率和療程分別集中在每周4～7次和3～4周，治療次數(shù)偏多，療程偏長(zhǎng)，臨床實(shí)際中患者可能無(wú)法堅(jiān)持治療，從而影響療法的推廣應(yīng)用。近年來(lái)針灸療法不斷創(chuàng)新，由傳統(tǒng)毫針發(fā)展而來(lái)的特種針?lè)ㄕ粡V泛地運(yùn)用于臨床。有研究表明，撳針[35-36]采用留置在皮內(nèi)的方式而達(dá)到長(zhǎng)久刺激的效果，減少了患者的就診次數(shù)，但目前相應(yīng)的臨床研究較少。③針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼具有一定的遠(yuǎn)期療效，但仍然缺乏3個(gè)月以上的隨訪研究，遠(yuǎn)期療效無(wú)法做出進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

綜上所述，基于當(dāng)前臨床證據(jù)，針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其臨床療效及安全性尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、長(zhǎng)期隨訪的多中心、大樣本臨床隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。