高俊虎，王 博，左冬冬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩關(guān)節(jié)是由盂肱、肩胛胸壁、肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，這4個(gè)部分共同完成人體肩部的功能，在人體受到外傷，例如骨折或者肩部的肌肉勞損等就會(huì)使肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)凝滯狀態(tài)，氣血不通，造成組織粘連，在肩關(guān)節(jié)囊、周圍滑囊、肌肉、肌腱等軟組織部位，引發(fā)慢性炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)肩部疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙[1-2]。肩周炎的發(fā)病年齡多在40～70歲，但目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)，最新研究表明，肩周炎患者中女性發(fā)病多見(jiàn)，年齡35～50歲，左右手差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3-4]。

中醫(yī)學(xué)將肩周炎的一系列癥狀歸納為“痹證”的范疇，故又有“肩痹”“肩胛周痹”等稱謂[5-6]?！端貑?wèn)·痹論》認(rèn)為其病因與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)?！鹅`樞·賊風(fēng)》篇?jiǎng)t認(rèn)為肩周炎乃傷后惡血停聚于肌肉筋骨之間，氣血運(yùn)行不暢，易受風(fēng)寒濕邪侵犯，惡血與外邪侵襲則發(fā)為痹證?！吨T病源候論》載：“此由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也，……邪客機(jī)關(guān)，則使筋攣，邪客足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘急……”《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“帶傷筋骨，肩背疼痛”。

針刺治療肩周炎的優(yōu)勢(shì)顯著，多以循經(jīng)局部取穴為主，配合少量遠(yuǎn)端取穴或經(jīng)外奇穴?？梢园l(fā)揮祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、調(diào)補(bǔ)臟腑、通痹止痛的作用，發(fā)揮病去正存、標(biāo)本兼治、不易復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期效果[7-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為針刺療法有明確的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，針刺可直接作用于患處，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收和代謝，局部癥狀改善明顯。電針是在針刺的基礎(chǔ)上加電刺激，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在優(yōu)勢(shì)興奮灶的現(xiàn)象，使病理的影響轉(zhuǎn)歸到健康狀態(tài)，能起到更好的治療效果[11-12]。而Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法是一種新的手法治療技術(shù),可使關(guān)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)功能、減輕癥狀[13-15]。因此本研究觀察電針結(jié)合Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法對(duì)肩周炎的治療效果，并探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2018年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限病史3個(gè)月以上的肩周炎患者80例，病變肩關(guān)節(jié)共85個(gè)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為電針加手法組和手法組，每組各40例。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2012版)制定[16]。①有風(fēng)濕寒邪侵襲史或外傷史;②肩部疼痛及活動(dòng)痛，夜間加重，可放射到手，但無(wú)感覺(jué)異常;③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤以上舉、外展、內(nèi)、外旋受限;④肩周壓痛，特別是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝;⑤肩周肌肉痙攣或肌萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～70歲;②符合診斷標(biāo)準(zhǔn);③有慢性勞損、受涼、軟組織傷病史;④男女不限;⑤X線檢查結(jié)果為陰性;⑥并經(jīng)藥物和理療未能緩解癥狀病例;⑦患者知情同意，能夠配合治療，并且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肩部疼痛患者;②有明確外傷史的創(chuàng)傷性急性期，肩部骨折或脫位;③不能配合治療的患者;④嚴(yán)重的心臟相關(guān)疾病、肝腎損傷的患者;⑤精神類疾病患者;⑥患有血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙患者;⑦有關(guān)節(jié)腫瘤、感染等其他病變的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)進(jìn)行或拒絕再進(jìn)行治療者;②治療過(guò)程中退出治療或不接收繼續(xù)治療者;③依從性差、影響療效評(píng)價(jià)者;④治療過(guò)程中接受其他治療方案進(jìn)行治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 手法組 采用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法進(jìn)行治療。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法主要包括：①肩胛骨動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng);②肩鎖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)松動(dòng);③肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)內(nèi)旋松動(dòng);④盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)。每個(gè)手法10個(gè)一組，共治療3組，每日1次，治療2周。

1.6.2 電針加手法組 采用電針加Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法進(jìn)行治療。

1.6.2.1 電針取穴 依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》(GB12346-90)經(jīng)穴部位。取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、肩前、風(fēng)門(mén)、手三里、天宗、阿是穴、條口。

1.6.2.2 電針操作方法 患者如為雙側(cè)病變，取坐位；如為單側(cè)病變，取側(cè)臥位，暴露患側(cè)肩膀。選擇華佗牌銅柄帶環(huán)一次性針灸針(電針儀用針灸針，0.25 mm×40 mm，蘇械注準(zhǔn)20162270970，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，在取穴部位用75%乙醇消毒，快速進(jìn)針，直刺40～50 mm，酸、麻、脹得氣后，連接華佗牌電子針療儀電針脈沖針灸經(jīng)絡(luò)理療儀(蘇械注準(zhǔn)20172270675，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，疏密波，2/100 Hz，電流強(qiáng)度以患者感到舒適為宜，留針30 min。取針后囑患者向各個(gè)方向自行活動(dòng)肩關(guān)節(jié),Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法與手法組一致。每日治療1次，治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 肩關(guān)節(jié)功能 采用國(guó)際通用Constant-Murley量表評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能[17]，共計(jì)100分，其中疼痛計(jì)15分，日常生活活動(dòng)計(jì)20分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度計(jì)40分，肌力計(jì)25分。分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)的功能越好。

1.7.2 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)主要是測(cè)定肩周炎患者內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展的角度。患者端坐位或站立位，采用通用量角器(日本三量數(shù)顯角度尺)測(cè)定內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展的角度。測(cè)定前屈和后伸時(shí)以肱骨側(cè)面的肩峰為軸心，移動(dòng)臂與肱骨干平行，固定臂與軀干(腋中線)平行；測(cè)量外展時(shí)以肩峰后部為軸心，移動(dòng)臂與肱骨干平行，固定臂與軀干(脊柱)平行；測(cè)量?jī)?nèi)旋和外旋時(shí)以尺骨鷹嘴為軸心，移動(dòng)臂與前臂縱軸平行，固定臂與地面垂直。

1.7.3 TNF-α、IL-6水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α、IL-6水平，觀察肩周炎患者治療前后的炎癥因子水平?；颊咴谥委熐昂椭委焹芍芎笄宄靠崭褂谥忪o脈部位抽取靜脈血5 mL，置于無(wú)抗凝劑的一次性真空采血管中，3 000 r/min分離血清，在-20℃冰箱中貯存?zhèn)溆谩２捎镁郎锕こ?北京)有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)血清TNF-α、IL-6水平，測(cè)定過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[18]擬定。分為治愈、顯效、有效和無(wú)效，總有效率為治愈率、顯效率及有效率之和。治愈：肩部疼痛癥狀消失，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善≥90%，肩關(guān)節(jié)可以正常活動(dòng)且無(wú)疼痛感;顯效：肩部疼痛明顯減輕，60%≤肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善<90%,前屈上舉角度>120°，外展角度>80°;有效：肩部疼痛減輕，30%≤肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善<60%,前屈上舉角度>100°，外展角度>70°；無(wú)效：肩部疼痛癥狀未改善甚至加重，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善<30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療2周后，電針加手法組有1例患者不能堅(jiān)持治療，被剔除。最后納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的患者數(shù)為39例。

2.1 兩組臨床療效比較

電針加手法組總有效率為92.31%,手法組總有效率80.00%?？梢?jiàn)電針加Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法的治療方案對(duì)肩周的療效優(yōu)于單純使用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前電針加手法組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與手法組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后電針加手法組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與手法組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均較治療前有改善，但電針加手法組更優(yōu)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度比較

治療前電針加手法組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度(包括內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸和外展)與手法組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后電針加手法組和手法組的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度均較治療前有改善(P<0.05)，但電針與手法組更優(yōu)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度比較

2.4 兩組TNF-α、IL-6水平比較

治療前電針加手法組炎癥因子TNF-α、IL-6水平與手法組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后電針加手法組和手法組的TNF-α、IL-6水平均較治療前有改善(P<0.05)，但電針加手法組更優(yōu)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組TNF-α、IL-6水平比較

3 討論

根據(jù)肩周炎的發(fā)病特點(diǎn)，可以將肩周炎分為繼發(fā)性及原發(fā)性兩大類，繼發(fā)性肩周炎主要是因外傷所造成的肩部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙；原發(fā)性肩周炎又被稱為特發(fā)性肩周炎，其發(fā)病原因尚未明確。肩周炎患者的關(guān)節(jié)及周圍組織會(huì)有黏連和炎癥，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及短頭肌腱水腫，表現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝及喙突壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛，嚴(yán)重時(shí)可以形成冰凍肩甚至喪失肩關(guān)節(jié)功能。國(guó)內(nèi)外治療肩周炎的力學(xué)方法迅速發(fā)展，已經(jīng)成為獨(dú)立的體系，取得了很好的臨床效果，且患者的接受程度較高。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法是由新西蘭物理治療師Brian Mulligan先生及其同事所創(chuàng)立，特別針對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的一種治療技術(shù)。

中醫(yī)學(xué)將肩周炎歸為痹證的范疇，故又有“漏肩風(fēng)”“肩痹”“鎖肩風(fēng)”“肩胛周痹”“肩凝癥”等病名[19-20]?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可行，名曰筋痹”，認(rèn)為其病因與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)?！鹅`樞·賊風(fēng)》篇認(rèn)為傷后惡血停聚于肌肉筋骨之間，氣血運(yùn)行不暢，易受風(fēng)寒濕邪侵犯，惡血與外邪侵襲則發(fā)為痹證?！吨T病源候論》載：“此由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也，……邪客機(jī)關(guān)，則使筋攣，邪客足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘急……”現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》(唐代藺道人)中記載：“帶傷筋骨，肩背疼痛”?？梢?jiàn)肩周炎患者有經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛以及兼風(fēng)、兼痰等表現(xiàn)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療肩周炎可緩解患者疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善日?；顒?dòng)受限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為針刺療法有明確的鎮(zhèn)痛、抗炎作用。電針療法是在針刺的基礎(chǔ)上加電刺激，利用電針治療儀輸出電流，通過(guò)毫針作用于人體的穴位，從而達(dá)到治療疾病的目的。穴位周圍的感覺(jué)傳導(dǎo)器較密集，電針療法可以通過(guò)持續(xù)的電流，將刺激通過(guò)脊髓神經(jīng)傳入大腦，并調(diào)節(jié)大腦的興奮性提高痛閾，從而減輕疼痛，另一方面可以使萎縮的肌肉局部節(jié)律性收縮，改善肌肉組織的供血情況，加快對(duì)炎癥物質(zhì)的代謝，以達(dá)到緩解疼痛腫脹的目的。

本研究選取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、肩前、風(fēng)門(mén)、手三里、天宗、阿是穴和條口。其中肩髃屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，有疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰的作用，主要用于治療肩臂攣痛、上肢不遂及癮疹等病癥。肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，主治肩臂痛、上肢麻痹或癱瘓及肩關(guān)節(jié)周圍炎等。肩貞屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，清頭聰耳、通經(jīng)活絡(luò)，主治肩胛疼痛、手臂不舉、上肢麻木、耳鳴、齒疼、瘰疬及肩關(guān)節(jié)周圍炎等。臂臑屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)、理氣消痰，主治肩臂疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)急、癭氣、瘰疬、肩關(guān)節(jié)周圍炎及急性結(jié)膜炎等。肩前屬經(jīng)外奇穴，主治上肢癱瘓、肩關(guān)節(jié)周圍炎、臂不能舉及肩臂內(nèi)側(cè)痛。風(fēng)門(mén)屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，宣肺解表、益氣固表，主治傷風(fēng)咳嗽、頭痛發(fā)熱、胸背徹痛、項(xiàng)強(qiáng)及癰疽發(fā)背等。手三里屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、清腸利腑，主要用于配合治療手臂無(wú)力、上肢不遂、腹痛、腹瀉、齒痛及頰腫等病癥。天宗屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，舒筋活絡(luò)、理氣消腫，主治肩胛酸痛、肩周炎和肩背軟組織損傷。條口屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，舒筋活絡(luò)、理氣和中，主治膝脛酸痛、兩足無(wú)力、腳氣、轉(zhuǎn)筋、腹痛、泄瀉及肩凝癥等。諸穴配合共奏舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周后電針加手法組總有效率為92.31%；手法組總有效率80.00%,可見(jiàn)電針加Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法的治療方案對(duì)肩周的療效優(yōu)于單純使用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法。治療前電針加手法組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與手法組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后電針加手法組和手法組的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前有改善，但電針加手法組更優(yōu)。治療前電針加手法組炎癥因子水平與手法組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后電針加手法組和手法組的TNF-α、IL-6水平均較治療前有改善，但電針加手法組更優(yōu)?？梢?jiàn)，電針結(jié)合Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療肩周炎的臨床療效肯定，能明顯改善臨床的癥狀和體征，其可能的作用機(jī)制是降低炎癥因子水平。