鮑 文,穆燕芳,謝財(cái)忠,黃秀平,程密密,丁勤能

(1.安徽省合肥市濱湖醫(yī)院,安徽 合肥 230601; 2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,江蘇 南京 276825)

腦卒中是臨床常見腦血管急重癥之一，病死率較高，即使存活亦多合并后遺病變，其中尤以言語功能較為常見，占比可達(dá)25%～30%，而達(dá)失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)比例更接近15%[1]。腦卒中后失語癥患者主要以語言功能減退或喪失為臨床特征，如構(gòu)音障礙、難以流暢說話、閱讀或書寫異常等，已成為影響生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后重要原因[2]。以往對(duì)于腦卒中后失語癥治療以言語康復(fù)訓(xùn)練為主，通過多種手段以刺激語言溝通交流能力恢復(fù)，但整體療效欠佳，且存在見效慢等諸多問題[3]。近年來中醫(yī)藥療法在防治腦卒中后失語癥方面療效已獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，在提高遠(yuǎn)期言語功能和改善臨床癥狀方面較西醫(yī)單用顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[4]。本研究通過觀察督脈針刺合舌三針輔助言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥療效，初步探討其作用機(jī)制，旨在為針刺療法在該病治療中的應(yīng)用提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科2016年2月—2019年4月收治的腦卒中后失語癥患者80例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(n=40)和試驗(yàn)組(n=40)。其中對(duì)照組男性23例，女性17例，平均年齡(62.48±5.60)歲，平均病程(1.26±0.32)個(gè)月;根據(jù)卒中類型劃分，腦梗死22例，腦出血18例；根據(jù)受教育程度劃分，小學(xué)13例，中學(xué)17例，大學(xué)10例。試驗(yàn)組男性25例，女性15例，平均年齡(61.30±5.48)歲，平均病程(1.33±0.35)個(gè)月;根據(jù)卒中類型劃分，腦梗死21例，腦出血19例；根據(jù)受教育程度劃分，小學(xué)11例，中學(xué)18例，大學(xué)11例。兩組臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合繼發(fā)性失語癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡18～85歲；④病程1～4個(gè)月；⑤漢語為母語，且意識(shí)清晰者；⑥患者及家屬知情同意，且倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神系統(tǒng)疾病；②近1個(gè)月接受相關(guān)治療；③發(fā)病前即已存在溝通交流障礙；④過敏體質(zhì)；⑤未遵醫(yī)用藥；⑥臨床資料不全。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用言語訓(xùn)練系統(tǒng)治療，采用BW-YY-02言語康復(fù)評(píng)估和訓(xùn)練系統(tǒng)，共分為聽、說、命名、說明、閱讀、抄寫、聽寫、描寫、計(jì)算9大類，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化、針對(duì)性的訓(xùn)練模板，即可從9大類中選擇1個(gè)或者幾個(gè)大類組成1個(gè)模塊。以上訓(xùn)練每次30 min，1次/d,每周5次。而試驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上輔以督脈針刺合舌三針治療，包括：①督脈針刺選取百會(huì)、金津、玉液、水溝及啞門；其中百會(huì)穴向四神聰方向平刺，連接電針治療儀，設(shè)置頻率為2 Hz，強(qiáng)度以可耐受為宜；水溝穴向鼻中隔斜刺16.65 mm，啞門穴向舌根方向斜刺16.65 mm；金津和玉液穴以壓舌板抬高舌體，針刺出血1～2滴為宜；②舌三針針刺選取仰臥位，以長(zhǎng)40 mm毫針針尖向舌根方向進(jìn)針，45°～60°斜刺進(jìn)入20～30 mm；得氣后提插捻轉(zhuǎn)25 s，感舌根酸麻脹痛并發(fā)出聲音為宜，留針30 min，每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，每次20 s，出針后鼓勵(lì)大聲說；其中第1針刺入上廉泉，第二、三針分別刺入上廉泉旁0.8寸；督脈針刺和舌三針均連續(xù)治療5 d后休息2 d為一周期，其中督脈針刺上午治療，舌三針下午治療。兩組1個(gè)療程均為2周，一般需要1～2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要證候評(píng)分 包括言語蹇澀或不語、口舌歪斜、半身不遂及感覺減退或消失，每項(xiàng)分值0～6分，分值越高提示病情越嚴(yán)重[7]。

1.5.2 CRRCAE評(píng)分 采用CRRCAE量表評(píng)價(jià)言語溝通能力，總分72分，分值越低提示相關(guān)能力越差[6]。

1.5.3 CFCP評(píng)分 采用CFCP量表評(píng)價(jià)日常生活工作語言能力，總分250分，分值越低提示相關(guān)能力越差[6]。

1.5.4 失語商 失語商={[(自發(fā)言語分?jǐn)?shù)+口語理解分?jǐn)?shù))/20]+[(復(fù)述分?jǐn)?shù)+命名分?jǐn)?shù))/10]}×2，失語商越高則病情越輕[6]，分值越低提示病情越嚴(yán)重;采用失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(BDAE)[8]評(píng)定失語程度，分為0～5級(jí)，級(jí)別越低表示失語程度越嚴(yán)重。

1.5.5 N2、P300潛伏期及P300波幅檢測(cè) 采用日本光電MEB-5310K肌電誘發(fā)電位儀，其中記錄電極置于Fz和Cz，參考電極置于A1+A2；給予85 dB兩種短音刺激, 即1 KHz占比80%和2 KHz占比20%，至少重復(fù)2次。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①失語程度分級(jí)改善2級(jí)及以上者判為顯效；②失語程度分級(jí)改善1級(jí)者判為有效；③未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者判為無效[8]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率為87.50%，對(duì)照組治療總有效率為72.50%，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較

與治療前比較，試驗(yàn)組治療后主要證候評(píng)分顯著降低；治療后，試驗(yàn)組主要癥候評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較分)

2.3 兩組治療前后CRRCAE 評(píng)分、CFCP評(píng)分及失語商比較

治療后試驗(yàn)組與治療前比較CRRCAE 評(píng)分顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；而CFCP評(píng)分及失語商治療后均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后CRRCAE 評(píng)分、CFCP評(píng)分及失語商比較

2.4 兩組治療前后ERP潛伏期和P300波幅比較

治療后試驗(yàn)組與治療前比較N2、P300潛伏期顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；而P300波幅顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ERP潛伏期和P300波幅比較

3 討論

腦卒中后失語癥發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，醫(yī)學(xué)界至今尚未完全闡明發(fā)病機(jī)制，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知電位異常已被證實(shí)廣泛參與到該病發(fā)生發(fā)展過程中，是影響言語分析控制功能、文字語言表達(dá)等多種能力降低的重要原因[9]。腦卒中后失語癥可嚴(yán)重影響患者心理和身體健康，因此，急需尋找治療腦卒中后失語癥的有效干預(yù)手段。目前，關(guān)于督脈針刺合舌三針輔助言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥的報(bào)道尚少，因此，本研究旨在通過督脈針刺合舌三針輔助言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥的療效分析，為腦卒中后失語癥尋找有效的臨床治療方法，亦可為中醫(yī)針刺療法的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

已有研究顯示，ERP中P300能夠快速準(zhǔn)確反映腦部接受刺激至加工完成整個(gè)認(rèn)知電位變化情況，亦是評(píng)價(jià)認(rèn)知過程和智力障礙主要客觀指標(biāo)[10]；其中N2和P300潛伏期在失語癥患者中顯著延長(zhǎng)，而P300波幅則顯著降低，提示患者大腦認(rèn)知過程延長(zhǎng)，信息加工潛能下降；而P300潛伏期縮短則提示大腦認(rèn)知加工時(shí)間縮短, 包括言語溝通在內(nèi)多種大腦功能活動(dòng)能力顯著增強(qiáng)[11]。督脈針刺合舌三針和言語康復(fù)訓(xùn)練治療可增加神經(jīng)纖維激活量，還可促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而有利于認(rèn)知和智力的提高。言語康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后失語癥常用治療方案之一，可在一定程度上促進(jìn)受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，增強(qiáng)可控聽覺刺激力度，從而最大程度加快言語符號(hào)相關(guān)功能恢復(fù)[12]；但相關(guān)臨床研究已證實(shí)，單純言語康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用后治療有效率往往不足70%，且所需康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以滿足臨床需要[13]。

中醫(yī)多將腦卒中后失語癥歸于“喑啞”“不語”范疇，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)火痰瘀諸邪痹阻心腎，上擾神明，舌竅阻滯，日久舌強(qiáng)難語；該病病位在心腦，多累及脾腎[14]。《靈樞》曰：“手少陽循經(jīng)入于心中，系舌本”“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，認(rèn)為舌相關(guān)穴位針刺可調(diào)節(jié)臟腑、疏通氣血，從而促進(jìn)語言功能恢復(fù)[15]。舌三針中上廉泉位于舌體根部，另兩針稱左、右旁廉泉，針刺后在加強(qiáng)舌體根部刺激同時(shí)，還可達(dá)同刺合谷刺之效；同時(shí)舌三針刺激舌下和下頜舌骨肌神經(jīng)等，可持續(xù)增加神經(jīng)纖維激活量，促進(jìn)反射重建和語言中樞受損變性神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，從而達(dá)到重建語言活動(dòng)神經(jīng)通路的作用[16]?！峨y經(jīng)·奇經(jīng)八脈》云：“督脈者……上至風(fēng)府，入于腦”，認(rèn)為督脈與腦部功能密切相關(guān)，通調(diào)督脈可有效改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)言語、運(yùn)動(dòng)等多種功能[17]；其中百會(huì)為督脈陽氣于手足三陽經(jīng)交會(huì)穴，統(tǒng)一身之陽，其協(xié)同金津、玉液、水溝及啞門諸穴刺激可反射性地上調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增強(qiáng)舌三針療效[18]。

本研究結(jié)果中試驗(yàn)組治療總有效率、治療后主要證候評(píng)分、CRRCAE 評(píng)分、CFCP評(píng)分及失語商均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)針刺療法輔助用于腦卒中后失語癥患者治療在改善言語功能和加快病情康復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)；而試驗(yàn)組治療后N2、P300潛伏期及P300波幅均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，則表明腦卒中后失語癥患者加用督脈針刺合舌三針治療可有效延長(zhǎng)N2、P300潛伏期、降低P300波幅，而這可能是該方案療效更佳機(jī)制所在。

綜上所述，督脈針刺合舌三針輔助言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)言語功能恢復(fù)，而這一優(yōu)勢(shì)形成與其對(duì)于ERP潛伏期和P300波幅更佳調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)，同時(shí)，為臨床治療腦卒中后失語癥和針刺療法的推廣應(yīng)用提供了指導(dǎo)。