徐文嵩，董寶強(qiáng)△，柳 婷

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110033)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)生于40歲以上的中老年人，女性多于男性。其特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性的纖維化、皸裂等病理改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，伴積液、彈響甚至絞鎖等[1]。OA的具體病因尚不明確，考慮與年齡、肥胖、創(chuàng)傷及遺傳等因素有關(guān)。OA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是引起膝痛的常見原因之一。WHO把每年的10月12日定為“世界骨關(guān)節(jié)炎日”，因?yàn)樗哂懈甙l(fā)病率及高致殘率，嚴(yán)重影響人們的健康，所以越來越得到全世界的關(guān)注。目前，OA的治療方法因關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度而異，包括藥物、非藥物及手術(shù)治療[2]，西醫(yī)保守治療OA常規(guī)需服用非甾體抗炎藥及軟骨保護(hù)劑，長期使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]，如胃腸道及肝功能影響，且臨床療效不甚理想[4]。而中醫(yī)特種針刺療法治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢與顯著的療效，也可以減少對鎮(zhèn)痛藥物的使用和依賴。本臨床研究采用眼針帶針運(yùn)動(dòng)結(jié)合體針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，與普通針刺治療相比療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年9月在我院住院患者46例，中醫(yī)診斷為“膝痹病”，西醫(yī)診斷為“膝關(guān)節(jié)僵硬或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將上述46例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組23例。觀察組：男性9例，女性14例；年齡46～75歲；病程1～6年。對照組：男性8例，女性15例；年齡46～75歲；病程1～6年。兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)《2007年版膝關(guān)節(jié)OA診治指南》)[5]：①膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛約1個(gè)月；②膝關(guān)節(jié)DR片示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，有軟骨下骨硬化和/或囊性改變，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液至少2次清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④中老年患者≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音感。

結(jié)合癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查,符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 下列辨證分型參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡45～75歲者；③認(rèn)知清楚，接受并配合入組檢查及治療；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不符合者；③排除其它膝關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)急性損傷、骨折及脫位等；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、呼吸系統(tǒng)疾病及皮膚疾??；⑤有結(jié)核、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松癥和凝血功能障礙；⑥精神障礙或精神緊張者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧無法配合完成治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采取常規(guī)體針治療,參考國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的膝痹病的診療方案中的針灸取穴方法[6]，局部取穴：患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽陵泉、足三里、膝陽關(guān)及阿是穴；遠(yuǎn)端取穴：昆侖、懸鐘。風(fēng)寒濕痹證加風(fēng)府、合谷、陰陵泉；風(fēng)濕熱痹證加陽陵泉、曲池；瘀血閉阻證加血海、膈俞；肝腎虧虛證加太溪、太沖、腎俞、肝俞。局部皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針，直刺25～40 mm。進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，局部有酸脹感即為得氣。得氣后留針20 min。1次/d，7次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對照組體針針刺基礎(chǔ)上采用眼針帶針運(yùn)動(dòng)療法。

2.2.1 眼針針刺 眼針取穴依據(jù)《中華眼針》[7]，取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)、下焦區(qū)，用華佗牌0.30 mm×13 mm不銹鋼毫針在眼眶外沿皮橫刺，刺入深度為5～10 mm,即達(dá)真皮皮下組織中即可。針刺時(shí)囑患者閉目，術(shù)者一手輕按患者眼瞼以固定眼球，另一手持針迅速準(zhǔn)確刺入相應(yīng)穴區(qū)。刺入后不行提插捻轉(zhuǎn)手法，以酸脹得氣為度，如無酸脹感，可刮針柄或更換針刺方向，直至得氣。注意不可深刺，不可跨區(qū)。得氣后留針1～2 h。

2.2.2 眼針帶針運(yùn)動(dòng)療法 體針留針20 min出針后，眼針繼續(xù)留針，同時(shí)指導(dǎo)患者眼針帶針運(yùn)動(dòng)。先進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉：讓患者背伸踝關(guān)節(jié)同時(shí)用最大的力度繃緊大腿肌肉保持5 s，然后放松，反復(fù)進(jìn)行。然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉：患者取坐位或仰臥位，先伸直膝關(guān)節(jié)最大角度(以出現(xiàn)疼痛為度)，再屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度(以出現(xiàn)疼痛為度)，反復(fù)進(jìn)行。上述兩種運(yùn)動(dòng)療法交替進(jìn)行，每組做15～20 min，中間休息5～10 min。1次/d，7次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.3 基礎(chǔ)治療

兩組均同時(shí)采用以下基礎(chǔ)治療。

2.3.1 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)離床活動(dòng)時(shí)佩戴開洞式護(hù)膝(顯露髕骨)以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，避免頻繁蹲起、爬坡、上下樓、遠(yuǎn)行、暴走等增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的不良活動(dòng)；控制體重或減肥；注意關(guān)節(jié)局部保暖，避免受涼。

2.3.2 TDP電磁波治療儀結(jié)合中藥塌漬治療 采用我院長期治療慢性筋骨疾病的外用復(fù)方——止痛散[醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：遼衛(wèi)藥制字(93)N042-06號]，作為塌漬方，加入50%酒精溶劑調(diào)至糊狀平攤在10 cm×15 cm的紗布表面(厚度約2～3 mm)，外敷在患膝最痛處，再用TDP電磁波治療儀照射(重慶勾公牌)，治療盤距離外敷藥布約20 cm，以局部有溫?zé)岣袨槎龋?0 min/次，1次/d[8]。

3 評價(jià)指標(biāo)

在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后第2周、治療結(jié)束后第4周分別隨訪評價(jià)并記錄以下指標(biāo)。

3.1 VAS疼痛評分

膝關(guān)節(jié)疼痛程度的評分使用VAS視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)，分值為0～10分，0分為無痛，10分為患者能想象到最痛的程度。輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[9]。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“膝痹病”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]。臨床治愈：膝痛等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平，日常勞作無影響;顯效：膝痛等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，日常勞作無明顯影響;有效：膝痛等臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能有所改善，但仍影響日常勞作;無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能無改善。治療總顯效率：(臨床治愈數(shù)+顯效數(shù))/總病例數(shù)×100%。

3.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分

膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[11]是膝關(guān)節(jié)疾病常用的療效評定量表。其作為一個(gè)問卷形式的百分制評分系統(tǒng)，包括8個(gè)評分量表，即跛行程度5分、是否需要支撐5分、交鎖程度15分、不穩(wěn)定程度25分、疼痛程度25分、腫脹程度10分、爬樓梯是否困難10分及下蹲是否困難5分，總分為100分。分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)的功能越好。

4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以百分比表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料組內(nèi)及組間應(yīng)用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組療效，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 觀察組與對照組治療前后VAS疼痛評分比較

觀察組與對照組在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后第2周、第4周，記錄VAS評分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如表2所示，治療前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療結(jié)束時(shí)以及治療后隨訪兩次的VAS評分通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的治療對于疼痛評分均有顯著的降低，但觀察組比對照組的評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組VAS疼痛評分情況

5.2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

表3所示,兩組在膝關(guān)節(jié)Lysholm評分的比較表明，治療前兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后第2周以及治療結(jié)束后第4周，觀察組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分顯著優(yōu)于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分情況

5.3 治療結(jié)束時(shí)兩組治愈率及顯效率比較

觀察組和對照組的患者在2個(gè)療程結(jié)束治療時(shí)，進(jìn)行治愈率與顯效率的比較，見表4。觀察組的治愈率為52.17%、顯效率為86.96%，均顯著優(yōu)于對照組的治愈率(21.74%)與顯效率(53.17%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效情況 (例)

6 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)多見于50歲以上的中老年，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹?，并累及軟骨下骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織。OA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多認(rèn)為與軟骨代謝紊亂、無菌性炎癥、肥胖、內(nèi)分泌代謝失調(diào)和遺傳等多種因素有關(guān)[12]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”“膝骨痹”范疇，治療目的主要是減少關(guān)節(jié)的磨損、消除炎癥刺激、加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[13]。目前，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，但無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，治療方法都存在局限性，大多采用綜合治療的方式[14-15]。無論采用何治療方法，患者的健康教育及行為療法是治療的前提，而股四頭肌的功能鍛煉是維持治療效果、避免疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

中醫(yī)認(rèn)為本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，外感于風(fēng)寒濕邪或勞逸失度或跌打損傷致局部氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈瘀阻不通、筋骨失養(yǎng)而發(fā)病?！鹅`樞·海論》記載：“經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)絡(luò)者，可以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也”，說明了經(jīng)絡(luò)與關(guān)節(jié)的聯(lián)系以及經(jīng)絡(luò)對于關(guān)節(jié)的作用，為針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供了理論基礎(chǔ)[16]。傳統(tǒng)針刺治療本病大多以局部取穴為主，雖有一定療效，但并不理想。

眼針療法為我院著名針灸名家彭靜山教授于上個(gè)世紀(jì)70年代所發(fā)明，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其經(jīng)陽氣上走于目而為睛”?！鹅`樞·口問》篇記載：“目者，宗脈之所聚也”，《靈樞·五臟生成》曰：“諸脈者，皆屬于目，目得血而能視”?！短m室秘藏 》曰 ：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾土而上貫于目?！鄙鲜鑫墨I(xiàn)記載揭示了眼睛與臟腑經(jīng)絡(luò)有著緊密的聯(lián)系。明代著名醫(yī)家王肯堂所作的《證治準(zhǔn)繩·目門》中記載:“華元化(即華佗)云：目形類丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內(nèi)有大絡(luò)六，謂心、肺、脾、肝、腎，命門各主其一；中絡(luò)八，謂膽、胃，大小腸，三焦、膀胱各主其一；外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀?。故凡病發(fā)，則有形色絲絡(luò)顯現(xiàn)，而可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病也……”此文明確說明了通過觀察眼睛的脈絡(luò)變化，可以判斷內(nèi)在臟腑病變情況，為“觀眼識病”提供了重要的理論依據(jù)。在中醫(yī)眼病的診治中，由于眼與臟腑的相互聯(lián)系，并結(jié)合五行與八卦，中醫(yī)古代醫(yī)家創(chuàng)立了五輪八廓學(xué)說。彭老根據(jù)華佗的“觀眼識病”學(xué)術(shù)思想以及中醫(yī)五輪八廓學(xué)說，并通過臨床長期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，規(guī)范八廓的分區(qū)與所屬臟腑，據(jù)此創(chuàng)立眼針療法，并以針刺眼部經(jīng)區(qū)來治療相關(guān)疾病[17-18]。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于骨關(guān)節(jié)退行性疾病，包括關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的肌力減退、肌肉萎縮、韌帶松弛、關(guān)節(jié)軟骨磨損退變等病理變化，多與年老機(jī)能退化密切相關(guān)。肝主筋、腎主骨，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確記載男子六八、女子六七開始，肝氣衰，筋不能動(dòng)，進(jìn)而腎氣衰竭，形體皆極，故中醫(yī)認(rèn)為本病以肝腎虧虛為本。且足厥陰肝經(jīng)循行于“上腘內(nèi)廉”，足少陰腎經(jīng)循行于“出腘內(nèi)廉”，肝經(jīng)與腎經(jīng)均循行于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)常常是OA的疼痛好發(fā)部位，故取“肝區(qū)”“腎區(qū)”以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[19]。由于OA后期，常伴有股四頭肌萎縮、無力，《靈樞·五變》載：“麤(粗)理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，脾主肌肉，為氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)“上循膝股內(nèi)前廉”，故膝部與脾經(jīng)亦密切相關(guān)，因此取眼針“脾區(qū)”健脾益氣以強(qiáng)壯肌肉。本病發(fā)病部位在膝部，屬下焦，根據(jù)眼針取穴規(guī)律，故取下焦區(qū)。諸穴相配可達(dá)補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、舒筋通絡(luò)、活血止痛之效，與體針結(jié)合，可達(dá)標(biāo)本兼治的治療目的。

OA患者由于關(guān)節(jié)疼痛而關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，長期以往會導(dǎo)致股四頭肌的肌力下降，發(fā)生肌肉的廢用性萎縮，并直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)又導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面壓力分布異常，因此鍛煉股四頭肌、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對OA的患者至關(guān)重要[20]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)發(fā)布的2013版《膝骨關(guān)節(jié)炎循證指南》中，把有氧鍛煉推薦等級為強(qiáng)烈推薦。但因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛及僵硬，患者在早期無法有效的進(jìn)行功能鍛煉，而針刺療法具有舒筋止痛的作用，如何把針刺鎮(zhèn)痛與關(guān)節(jié)功能鍛煉有效結(jié)合，一直是困擾臨床的問題，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的針刺方法，由于針刺在關(guān)節(jié)局部，無法進(jìn)行帶針活動(dòng)，而本項(xiàng)研究則為帶針運(yùn)動(dòng)療法開辟了一個(gè)新的方向，很好的解決了針刺時(shí)無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)的難題。

本研究采用眼針帶針運(yùn)動(dòng)屬于針刺運(yùn)動(dòng)療法范疇，眼針結(jié)合體針刺激經(jīng)穴，可明顯改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及緩解疼痛，眼針留針時(shí)仍具有止痛作用且不影響下肢的運(yùn)動(dòng)，可以使患者更好的進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，眼針留針時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉療效更為顯著。

但本研究中尚存在樣本量少、對于眼針的作用機(jī)理缺乏現(xiàn)代試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐、針刺的角度、刺激強(qiáng)度和頻率缺乏量化指標(biāo)等不足，筆者將在今后的臨床及科研工作中進(jìn)一步探索和研究。而且本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組對于骨關(guān)節(jié)炎的治愈率都不是很高，分別是52.17%、21.74%，考慮與單純應(yīng)用中醫(yī)療法而未采用西藥治療有關(guān)，對于關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重、關(guān)節(jié)間隙變窄的嚴(yán)重病例，還應(yīng)當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，今后將在臨床工作中進(jìn)一步探索提高治愈率的方法。

綜上所述，眼針帶針運(yùn)動(dòng)結(jié)合體針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎把針刺與功能鍛煉相結(jié)合，具有副作用小、成本低廉、患者痛苦少、療效顯著的特點(diǎn)，明顯優(yōu)于單純體針治療，值得臨床推廣應(yīng)用。