王 宇,周鴻飛,王 哲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110033)

隨著我國老齡化社會進(jìn)程的加快，腦卒中的發(fā)病率逐年上漲，因其高致殘率及高致死率嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量，給患者家庭及國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)與社會負(fù)擔(dān)。缺血性中風(fēng)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中亞型的77%[1]。目前越來越多的研究證據(jù)表明缺血性中風(fēng)急性期是影響中風(fēng)預(yù)后的關(guān)鍵時期，在中風(fēng)急性期介入針灸療法可明顯改善患者預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。眼針療法是由我院彭靜山教授首創(chuàng)，用于治療中風(fēng)療效突出，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但對于眼針療法是否能應(yīng)用于缺血性中風(fēng)急性期的治療及具體治療時間窗尚無明顯定論。因此通過本次研究旨在探討眼針療法在缺血性中風(fēng)急性期最佳的介入時間，以便更好地發(fā)揮臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病K3科病房的缺血性腦梗死急性期患者135例，以隨機數(shù)字表法隨機分為T1組(發(fā)病24 h～3 d)、T2組(發(fā)病3～7 d)、T3組(發(fā)病7～14 d)3組，各45例。病情輕重按神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)評定分為輕(評分為7～15分)、中(評分為16～30分)、重(評分為31～45分)3個水平。各組患者年齡、性別、既往史、病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組缺血性中風(fēng)急性期患者一般資料比較

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言及衛(wèi)計委“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法”[2]，本次研究的研究方案經(jīng)由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦梗死。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過CT或MRI確診者；②年齡35～70歲者；③發(fā)病時間24 h～14 d；④神志清楚、生命體征平穩(wěn)者；⑤首次發(fā)病或過去發(fā)病但未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次卒中者；⑥對本研究具有良好的依從性者；⑦簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由腦外傷、腦出血、腦腫瘤等原因?qū)е轮酗L(fēng)的患者；②合并有嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；③經(jīng)降壓治療后血壓仍維持在收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者；④腦卒中急性期急重癥或病情多次反復(fù)者；⑤精神病患者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者未按療程接受治療者；②患者主動放棄研究者；③臨床試驗中病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

2 研究方法

2.1 治療方法

3組患者按照指南[5]予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，如降壓、降糖、調(diào)脂、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)等，并予常規(guī)體針治療，參照《針灸學(xué)》新世紀(jì)教材第2版[6]。取穴：內(nèi)關(guān)，水溝，極泉，三陰交，尺澤，委中。選用50 mm針灸針，進(jìn)針后可施捻轉(zhuǎn)手法以得氣，采用平補平瀉法。在此基礎(chǔ)上，3組患者分別在不同時間點介入眼針治療。T1組患者發(fā)病24 h～3 d內(nèi)開始施行針刺；T2組患者發(fā)病3～7 d內(nèi)開始施行針刺；T3組患者發(fā)病7～14 d開始。3組患者眼針取穴方法均參照《彭靜山眼針療法研究》，?。荷辖箙^(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)[7]。眼針具體操作方法：患者取仰臥位，閉目取穴，常規(guī)消毒后，選用35 mm針灸針沿眼針穴區(qū)距眶內(nèi)緣2 mm處順時針平刺，針刺深度為5～7 mm。進(jìn)針及出針時手法緩慢以防眼周出血。留針30 min，不施加補瀉手法，每日1次，每5 d休息2 d，總療程為2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 NHISS評分量表 NIHSS評分量表是預(yù)測缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善的強有力的預(yù)測指標(biāo)[8]。參照美國國立衛(wèi)生院制定的NHISS包括意識水平、視野、凝視、面肌運動、上下肢運動、共濟(jì)運動、言語、感覺、構(gòu)音功能等11個項目，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

2.2.2 改良Barthel指數(shù)評分表 改良Barthel指數(shù)評分表主要用于患者生活活動能力障礙評定，是神經(jīng)功能康復(fù)方案制定的主要參考指標(biāo)之一[9]。根據(jù)其評定總分可分為4級，輕度:評分>60分；中度：41～60分；重度：21～40分；完全：<20分。

2.2.3 簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA) Fugl-Meyer量表可以直接反映患者的運動功能，針對患者上下肢的協(xié)同運動、分離運動以及伸肌屈肌、腱反射和協(xié)調(diào)能力等肢體功能做出準(zhǔn)確的定量評價[10]。根據(jù)肢體功能障礙程度共分為4級，反應(yīng)肢體運動功能。輕度：96～100分；中度：85～95分；中重度：50～80分；重度：<50分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3 治療結(jié)果

3.1 3組患者NIHSS評分比較

3組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療14 d后NIHSS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d后，T1組與T3組組間比較NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療14 d后，T1組與T2組、T1組與T3組組間對比評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者治療前后NIHSS評分比較

3.2 3組患者改良Barthel指數(shù)比較

3組治療前改良的Barthel評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療14 d后改良Barther指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療14 d后，T1組與T3組組間BI指數(shù)評分對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后改良BI指數(shù)評分比較

3.3 3組患者FMA評分比較

3組治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療14 d后FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d后，T1組與T2組、T1組與T3組FMA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療14 d后，T1組FMA評分與T2、T3組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；T2組FMA評分與T3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后FMA評分比較

4 討論

缺血性腦梗死是指因腦部缺血缺氧，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，影響對應(yīng)部分的神經(jīng)功能，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，中醫(yī)屬“中風(fēng)病”范疇。缺血性腦梗死在一定時間內(nèi)介入相關(guān)治療可有效減輕腦損傷，同時可以改善預(yù)后,這一段時間界限稱為治療時間窗[11]。借此理論，眼針在針對缺血性中風(fēng)急性期的患者是否也存在一個治療“時間窗”呢？

中風(fēng)臨床一般分為4期：超早期(發(fā)病<6 h)；急性期(發(fā)病2周左右)；恢復(fù)期(發(fā)病2周～6個月)；后遺癥期(發(fā)病>6個月)[5]。按腦組織缺血后的病理特點，又可分為缺血早期、持續(xù)缺血期、再灌注期及組織恢復(fù)期。本次研究的病例多數(shù)在持續(xù)缺血期及再灌注期。

在缺血性中風(fēng)急性期，神經(jīng)功能損傷的機制受多種病理變化影響。持續(xù)缺血期一般在腦缺血10 min至數(shù)小時內(nèi)，組織局部病變處可觀察到神經(jīng)細(xì)胞凋亡、自噬和壞死[12]。缺血再灌注期，腦缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷后恢復(fù)缺血區(qū)的血供，其損傷組織不但未能恢復(fù)，反而出現(xiàn)一定程度上不可逆的的腦機能障礙，使腦細(xì)胞死亡數(shù)量進(jìn)一步增加，形成腦缺血后再灌注損傷。部分大分子物質(zhì)，如炎癥因子、炎癥細(xì)胞等，因血腦屏障受損進(jìn)入腦組織，造成腦組織炎性損傷[13]。同時由于自由基、活性氧及活性氮的增加，促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。上述多種病理變化不斷積累、疊加，最終造成急性期不可逆的腦組織損傷[14]。

以往認(rèn)為中風(fēng)急性期，存在腦組織水腫且病情進(jìn)行性加重，故臨床針灸治療多用于恢復(fù)期。Liebeskidds[15]提出再灌注期的治療與缺血半暗帶是否轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)域密切相關(guān)。缺血半暗帶是指在腦梗死缺血中心區(qū)域的周圍存在一個生理功能喪失但組織尚未完全壞死的區(qū)域。若能及時恢復(fù)血供，其生理功能可能完全恢復(fù)；若未能及時恢復(fù)血供，一旦半暗帶區(qū)轉(zhuǎn)化為梗死區(qū)，其對應(yīng)神經(jīng)功能將完全喪失[16]。半暗帶的一般存在6 h，故臨床治療應(yīng)在6 h以內(nèi)以“搶救半暗帶”為主要治療原則?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為[17],腦梗死6 h內(nèi)是挽救腦細(xì)胞的黃金期，7 d內(nèi)是建立半暗帶側(cè)支循環(huán)的關(guān)鍵，所以針對缺血性中風(fēng)急性期的針刺治療應(yīng)盡早。

基于腦缺血急性期腦組織的上述病理特點，現(xiàn)階段針灸治療在急性期的介入時間多在6 h以內(nèi)或3～7 d。朱崇田等[18]在應(yīng)用“醒腦開竅”法治療缺血性中風(fēng)急性期的研究中發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病6 h以內(nèi)、發(fā)病6 h～3 d、發(fā)病后3～7 d、發(fā)病后7～14 d共4個不同時間點分別介入醒腦開竅法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超早期介入醒腦開竅針法可有效改善患者ADL評分及神經(jīng)功能缺損程度。許軍峰等[19]通過對比針刺組和對照組腦缺血再灌注損傷大鼠皮質(zhì)缺血半暗帶細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)針刺組6 h神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷較輕，大部分神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，少數(shù)水腫，大部分毛細(xì)血管已恢復(fù)正常，偶見角質(zhì)細(xì)胞凋亡。賈曉杰等[20]對腦缺血再灌注大鼠進(jìn)行眼針治療，在3 h、24 h、72 h共3個時間點對大鼠血清中SOD、 MDA及BDNF進(jìn)行檢測，結(jié)果表明SOD在24 h開始表達(dá)明顯降低，同時BDNF的含量隨著時間的進(jìn)展而增加，說明眼針最佳介入時機應(yīng)在腦缺血早期。杜小正等[21]通過在頭穴針刺治療急性缺血性中風(fēng)患者肢體肌力中發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后針刺頭穴越早，對偏癱患者即刻肌力改善越明顯。

眼針療法是由我院彭靜山教授首創(chuàng)，根據(jù)天人地三部診法、結(jié)合五輪、六經(jīng)、八廓理論，概括出以眼眶為中心覆蓋五臟六腑及上中下三焦的“八區(qū)十三穴”穴區(qū)做為針刺點的一種微針療法，已被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對缺血性中風(fēng)急性期癥狀療效尤為突出[22]。目前眼針改善缺血性中風(fēng)早期患者神經(jīng)功能與抗自由基損傷、抗細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng)、改善病灶部血流量等多個途徑關(guān)聯(lián)密切。杜韜等[23]發(fā)病24 h內(nèi)入院的患者進(jìn)行眼針治療，發(fā)現(xiàn)眼針療法可提高患者外周血單個核細(xì)胞中Nrf2、ARE和NQO1蛋白表達(dá)水平，降低Keap1含量，證明眼針可改善Keap1-Nrf2/ARE信號傳導(dǎo)通路，改善中風(fēng)早期出現(xiàn)的氧化應(yīng)激損傷。周鴻飛等[24]應(yīng)用SPECT對腦梗死急性期病灶局部腦血流量變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)眼針治療前病灶處與對側(cè)相應(yīng)區(qū)域的感興趣區(qū)(ROI)攝取比值(0.74±0.12),治療后(0.91±0.08),證明眼針可增加腦梗死患者局部腦血流量，改善缺血后神經(jīng)功能。王哲等[25]發(fā)現(xiàn)對24 h腦缺血再灌注損傷大鼠眼針干預(yù)可明顯下調(diào)大鼠腦組織中的AQP4蛋白及mRNA表達(dá)，從而減輕腦組織水腫，為眼針在急性期的作用機制提供了實驗基礎(chǔ)。Mi等[26]通過針刺大鼠眼針穴區(qū)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，發(fā)現(xiàn)眼針組3 h就出現(xiàn)Bad蛋白表達(dá)上調(diào)，模型24 h組、 模型72 h組Bad蛋白的表達(dá)隨著時間延長而進(jìn)一步增加，眼針治療72 h后大鼠缺血側(cè)神經(jīng)元、微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷程度均照對照組有所減輕。

近年來，早期針灸介入治療急性腦梗死的療效已得到臨床的普遍認(rèn)可，其優(yōu)勢更多地體現(xiàn)在對急性期患者認(rèn)知功能及肢體功能的恢復(fù)，但關(guān)于眼針介入治療的具體時機目前尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，T1組FMA評分顯著高于T2、T3組，且T2組FMA評分高于T3組?？紤]與3 d內(nèi)患者偏癱肢體肌肉張力開始恢復(fù)有關(guān)。T1組治療14 d后NIHSS及改良BI指數(shù)評分顯著高于T3組，治療7 d后T1組與T2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與觀察時間短，且納入患者數(shù)量不足有關(guān)。由此得出以下結(jié)論：①缺血性中風(fēng)急性期是影響神經(jīng)功能后續(xù)恢復(fù)的關(guān)鍵時期，及早介入眼針可以改善患者整體神經(jīng)功能；②在急性期患者生命體征平穩(wěn)后盡早介入眼針療法，特別是24 h～3 d內(nèi)這段時間，可以從殘損、神經(jīng)功能、運動功能及生活能力等方面減輕臨床癥狀。

考慮患者在急性期的安全性問題，本次研究選取的患者均在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行治療。因為眼針具有選穴簡易、手法輕柔等特點，可有效避免患者出現(xiàn)因強刺激或穴位敏感而出現(xiàn)的血壓上升等情況。由此認(rèn)為眼針療法針對缺血性中風(fēng)急性期具有操作簡單、有效安全等特點，如果能在卒中中心或神經(jīng)科進(jìn)行早期介入治療不僅可提高臨床療效，同時也可減輕患者遠(yuǎn)期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。遺憾的是，由于本科室患者樣本采集的限制，本研究所選的介入時機仍有一定的局限性，并未選取超早期的患者進(jìn)行臨床觀察，今后將進(jìn)行多中心試驗以完善樣本時機，進(jìn)一步探索眼針療法對缺血性中風(fēng)急性期的最佳介入時機。