田壯于芳尹文強(qiáng)陳菲李程躍張春芝△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊 261053；4重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；5復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032)

慢性病已成為人類健康的主要威脅[1]，其預(yù)防和控制意義重大，而慢性病防控工作的開展需要政府主導(dǎo)、多元主體參與[2-4]。多元主體參與需要各部門各司其職，因此清晰厘定各部門的職權(quán)范圍，是保證各部門有效協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)。已有文獻(xiàn)指出，慢性病防控體系相關(guān)部門職責(zé)的界定不夠清晰[5]。本文擬基于政策文本分析，量化評價慢性病防控體系各相關(guān)部門職責(zé)清晰程度，為慢性病防控的政策制定與實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

慢性病領(lǐng)域相關(guān)問題、部門的界定，資料收集方法參考文章《晉冀慢性病防治部門職責(zé)可考核程度評估》[6]。

1.2 指標(biāo)量化方法

課題組認(rèn)為，清晰的職責(zé)描述應(yīng)能夠“反映該部門職責(zé)的內(nèi)容和范圍，通過描述可以劃定職責(zé)的邊界”。本研究以此為判斷標(biāo)準(zhǔn)，摘錄河北、山西兩地文件中所有提及部門的職責(zé)描述，在此基礎(chǔ)上，針對慢性病領(lǐng)域的22個問題，分別判斷各部門(機(jī)構(gòu))的職責(zé)是否清晰。針對某一問題，計算職責(zé)清晰的部門占比獲得其部門職責(zé)清晰程度；依據(jù)各問題的部門職責(zé)清晰程度，通過平均加權(quán)可得到各問題類型的部門職責(zé)清晰程度，最后結(jié)合各問題類型的權(quán)重，加權(quán)計算可得到慢性病防控體系部門職責(zé)清晰程度。

1.3 資料分析方法

所有資料使用EXCEL2013進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫。通過縱向、橫向比較，分析晉冀兩地慢性病防控體系部門職責(zé)清晰程度的差異。

2 結(jié)果

2000-2017年河北、山西兩地的慢性病防控相關(guān)部門職責(zé)清晰程度見表1?？傮w來看，河北省由2007年的5.65%上升至2017年的18.67%，山西省由2009年的23.74%上升至2017年的29.96%，山西高于河北，但兩地均處于較低水平(圖1)；從業(yè)務(wù)部門的職責(zé)清晰程度來看，河北由2007年的22.73%上升至2017年的40.91%，山西由2009年的25.00%上升至2017年的46.59%，河北、山西兩地差異較小(圖2)；從關(guān)鍵支撐部門的職責(zé)清晰程度來看，2009-2016年河北、山西兩地的差異較大，山西高于河北，而在2017年，兩地基本持平，分別達(dá)到21.59%、20.45%(圖3)；從其他支撐部門的職責(zé)清晰程度來看，山西高于河北，2017年兩地其他支撐部門職責(zé)清晰程度分別為1.05%、16.08%(圖4)。由此可見，其他支撐部門職責(zé)清晰程度是造成兩地部門職責(zé)清晰程度有較大差異的主要原因。

表1 2000-2017年河北、山西慢性病防控相關(guān)部門職責(zé)清晰程度

圖1 2000-2017年晉冀兩地慢病防控總體各部門職責(zé)清晰程度

圖2 2000-2017年晉冀兩地慢病防控業(yè)務(wù)部門職責(zé)清晰程度變遷

圖3 2000-2017年晉冀兩地慢病防控關(guān)鍵支撐部門職責(zé)清晰程度

圖4 2000-2017年晉冀兩地慢病防控其他支撐部門職責(zé)清晰程度

3 討論

除衛(wèi)生部門外，其他政府部門擁有的責(zé)任、權(quán)力、資源也會很大程度上影響健康政策的發(fā)揮[1]。本研究結(jié)果顯示，晉冀兩地慢性病防控體系各部門職責(zé)清晰程度雖呈現(xiàn)上升趨勢，但仍處于較低水平，這將對慢性病防控工作的開展有一定影響。

從業(yè)務(wù)部門職責(zé)清晰程度來看，至2017年，兩地均不足50%，主要是由于兩地未關(guān)注較多未關(guān)注的慢性病所致，如骨質(zhì)疏松、疼痛等世界衛(wèi)生組織關(guān)注的問題兩地均尚未在政策制定中體現(xiàn)關(guān)注[2]，而單從兩地均關(guān)注的慢性病問題來看，其業(yè)務(wù)部門職責(zé)均較清晰。

從關(guān)鍵支撐部門職責(zé)清晰程度來看，至2017年兩地差異較小，但距適宜水平仍有較大差距。以醫(yī)保部門為例，兩地關(guān)注的慢病問題中，河北僅針對部分惡性腫瘤清晰界定了醫(yī)保部門職責(zé)[3]，針對其他慢病問題，兩地醫(yī)保部門的職責(zé)界定尚不夠清晰，如河北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河北省防控慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)[4]的通知中，指出“人力資源社會保障部門和衛(wèi)生計生部門要進(jìn)一步完善門診相關(guān)保障政策和支付機(jī)制”，由此界定會導(dǎo)致其在參與上會產(chǎn)生較大隨意性。已有研究指出：醫(yī)保對慢病管理起著重要的作用，醫(yī)保制度的好壞直接關(guān)系到慢病管理的成效[5]。在當(dāng)前醫(yī)保制度下，重藥物治療，輕綜合防治，致使慢病控制效果不理想[6]，需要探索適應(yīng)我國國情的醫(yī)保政策，創(chuàng)新支付機(jī)制，從醫(yī)保經(jīng)費中劃撥一定比例的經(jīng)費用于慢性病的健康管理[7-8]。而對于慢性病診治費用的保障，醫(yī)療保險應(yīng)該起到什么作用尚不夠明確[9]。從已有文獻(xiàn)分析的結(jié)果來看，均提示在慢病防治領(lǐng)域，醫(yī)保部門作用關(guān)鍵但其職責(zé)尚不夠清晰，這在一定程度上也能夠體現(xiàn)出本文量化評估結(jié)果的可信性。

從其他支撐部門職責(zé)清晰程度來看，兩地差異較大，山西優(yōu)于河北，主要是由于山西省發(fā)布的《山西省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》[10]《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》[11]等針對多數(shù)問題，清晰界定了教育部門、福利部門、農(nóng)業(yè)部門、食品藥品監(jiān)管部門的職責(zé)，如在《山西省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》中明確提出“教育行政部門應(yīng)當(dāng)督促培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村基層衛(wèi)生工作需要的人才，并將健康教育作為國民教育的內(nèi)容”。

當(dāng)前健康治理結(jié)構(gòu)過于分散導(dǎo)致許多健康問題長期不能有效解決。在此種情況下，如果在政策制定中不能厘清各相關(guān)部門職責(zé)，尤其是衛(wèi)生系統(tǒng)外部各部門職責(zé)不清，那么在慢性病防控工作中，各相關(guān)部門的努力將很難形成合力[12]。故為了進(jìn)一步提升慢性病防控總體效果，充分提高非衛(wèi)生部門參與的積極性，在慢性病防控政策制定中，需清晰界定各相關(guān)部門職責(zé)[13-14]。當(dāng)然，要實現(xiàn)此目標(biāo)，也需衛(wèi)生部門拓展新作用，學(xué)會如何與其他部門合作來開展工作[15-17]。