王 俊，張 敏，羅 丹

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067)

急性腦梗死是神經內科較為常見的疾病之一，多見于老年人群體[1，2]，隨著急救醫(yī)學的快速發(fā)展，目前急性腦梗死的病死率已明顯降低，但多數(shù)患者仍可遺留一定程度的神經功能缺損癥狀，可能導致腦梗死后認知功能缺損、偏癱等嚴重疾病[3～5]，嚴重影響患者生活質量，給社會和家庭帶來了嚴重的負擔，且部分患者可再次出現(xiàn)不良預后結局(如腦出血、腦梗死、心肌梗死等重大心腦血管疾病)[6]。探討急性腦梗死患者預后不良的相關因素，可以為臨床防治這類癥狀和并發(fā)癥提供更多的靶點。目前已有學者將超聲檢查用于檢測急性腦梗死患者血流動力學參數(shù)，診治腦梗死提供參考，但相關研究尚不足。本研究探討經顱多普勒血流動力學定量參數(shù)對急性腦梗死的老年患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月至2019年12月我院收治的急性腦梗死的老年患者98例(觀察組)，納入標準：①大面積急性腦梗死(腦梗死面積直徑>5.0 cm、梗死波及兩個腦葉或以上或腦梗死波及范圍大于同側1/2)；②年齡60～85歲；③TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦卒中；④同意參與本研究，并已經簽署知情同意書。排除標準：①合并心力衰竭等心腦血管其他重大病變；②合并其他嚴重病變，影響患者生活質量；③頸動脈狹窄或其他病變。同期我院健康體檢老年人50例為對照組。兩組年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組高血壓病、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表1。本研究已通過我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法①檢測大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、側枝循環(huán)：檢測儀器為德國Compumedics公司的DB-1257雙通道型多普勒超聲檢查儀，探討頻率2 MHz，分別檢查大腦中動脈、側枝循環(huán)，測定Vs、Vd、Vm、PI，同時評價側枝循環(huán)是否開放(評估眼動脈和軟腦膜支是否形成代償，如眼動脈或軟腦膜支任何一支形成代償，可認為側支循環(huán)開放，否則認為側支循環(huán)未開放)，同時行CTA檢查，測量上述血流動力學指標，評估超聲測定的血流動力學與CTA測量結果的相關程度。②認知功能：采用簡易智能精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評價患者認知功能。③健康相關的生存質量：使用健康相關的生存質量量表(SF-36)對患者日常生存質量進行評價。④不良心腦血管事件(心肌梗死、腦出血、腦卒中、心力衰竭、心跳驟停)：對患者隨訪1年，觀察1年內不良心腦血管事件發(fā)生率。⑤腦梗死體積：行顱部MRI檢查，根據(jù)MRI檢查結果評估患者腦梗死體積。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；相關性分析采用偏相關分析；Vs、Vd、Vm、PI對急性腦梗死老年患者預后的預測價值分析采用受試者特征(ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組大腦中動脈和側枝循環(huán)情況與對照組比較，觀察組Vs、Vd、Vm顯著降低，PI顯著增高(P=0.000)。觀察組病灶部位共有33例側枝循環(huán)開放，65例側枝循環(huán)未開放。超聲下大腦中動脈血流動力學與CTA檢查結果(Vs、Vd、Vm、PI)具有較強的相關性，側支循環(huán)開放的一致性為93.94%(31/33)。見表2和表3。

表2 兩組大腦中動脈和側枝循環(huán)情況

表3 大腦中動脈血流動力學和側支循環(huán)超聲檢查結果與CTA檢查結果的一致性

2.2 腦梗死老年患者顱內血流動力學參數(shù)與認知功能、健康相關的生存質量和腦梗死體積的相關性分析MMSE評分與Vs、Vd、Vm呈正相關，與PI呈負相關；SF-36與Vs、Vd、Vm呈正相關，與PI呈負相關；腦梗死體積與Vs、Vd、Vm呈負相關，與PI呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 腦梗死老年患者顱內血流動力學參數(shù)與認知功能、健康相關的生存質量和腦梗死體積的相關性分析

2.3 腦梗死老年患者側枝循環(huán)開放與疾病預后的關系與側枝循環(huán)未開放患者比較，側枝循環(huán)開放患者MMSE評分、SF-36評分增高，不良心腦血管事件發(fā)生率降低(P<0.05)。見表5。

表5 腦梗死老年患者側枝循環(huán)開放與疾病預后的關系

2.4 大腦中動脈血流動力學參數(shù)對急性腦梗死預后的預測價值分析Vs、Vd、Vm、PI預測急性腦梗死老年患者預后的最佳臨界值、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值見圖1、表6、表7。

圖1 Vs、Vd、Vm、PI對急性腦梗死老年患者預后的預測價值的ROC曲線

表6 Vs、Vd、Vm、PI對急性腦梗死老年患者預后的預測價值相關參數(shù)

表7 Vs、Vd、Vm、PI對急性腦梗死老年患者預后的預測價值分析

3 討論

急性腦梗死的病變本質是由于腦血供阻塞而導致的腦組織變性、壞死，其主要誘因是由于腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化導致的動脈血管狹窄、閉塞，從而導致腦供血不足，導致血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死[7～9]。目前腦梗死患者早期死亡率已經明顯下降，但多數(shù)患者梗死后往往會遺留一定的神經缺損癥狀，而這也是患者生活質量明顯下降的主要原因。臨床上根據(jù)臨床特點及影像學、實驗室檢查，TOAST將缺血性腦卒中分為5個類型，即TOAST分型，由于不同分型患者血流動力學改變可能不同，且差距較大，因此本研究中只納入了TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦卒中。大動脈粥樣硬化性腦卒中主要是由于顱內大動脈粥樣硬化導致動脈狹窄進而導致急性腦梗死。本研究探討了經顱多普勒超聲血流動力學定量參數(shù)對大面積急性腦梗死的老年患者(TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦卒中)的預測價值，并通過ROC曲線對其進行量化分析，結果顯示Vs、Vd、Vm、PI對急性腦梗死的老年患者預后均具有較為理想的預測價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與健康老年人相比，急性腦梗死的老年患者大腦中動脈Vs、Vd和Vm顯著降低，而PI顯著增高；MMSE評分與Vs、Vd、Vm呈正相關，與PI呈負相關；健康相關的生存質量(SF-36)與Vs、Vd、Vm呈正相關，與PI呈負相關；腦梗死體積與Vs、Vd、Vm呈負相關，與PI呈正相關(P<0.05)。大腦中動脈是頸內動脈的延續(xù)，不參與大腦動脈環(huán)的組成。大腦中動脈進入大腦外側溝前，發(fā)出多支中央支，供應內囊和基底節(jié)；而在大腦背外側面，發(fā)出許多皮質支，其中大腦中動脈是顱內的主要供血動脈[10]。急性腦梗死患者Vs、Vd和Vm顯著降低，說明患者顱內供血減少，主要是動脈粥樣硬化而導致的血管閉塞，造成供血不足，進而誘發(fā)局部腦組織軟化、水腫、變性和壞死[11～13]，降低越嚴重，說明供血越不足，血管閉塞越嚴重，從而對應地導致認知功能障礙、生活質量下降、腦梗死體積增大，與目前相關研究得到的結論一致[14]。急性腦梗死患者這些血流動力學特征的改變，可以為臨床醫(yī)師掌握患者癥狀嚴重程度以及其與患者自發(fā)溶栓、再閉塞及側支循環(huán)建立相關理論，也可以為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

另外，本研究顯示與側枝循環(huán)未開放的患者比較，側枝循環(huán)開放的患者MMSE評分增高；健康相關的生存質量(SF-36)增高；不良心腦血管事件發(fā)生率降低。側枝循環(huán)包括原發(fā)性側枝循環(huán)(Wills環(huán)開放)和繼發(fā)性側枝循環(huán)，其本質是急性腦梗死患者大腦中動脈閉塞后血管的代償性開放，可以承擔部分(甚至完全代替)血流循環(huán)任務，以補充主干血循環(huán)的不足，這就可以保證組織的血流供應不致斷絕，部分恢復梗死灶血液供應，但如側枝循環(huán)未能開放，一般說明患者動脈病變較為嚴重，腦梗死灶可進一步發(fā)展，因此患者容易出現(xiàn)預后不良，表現(xiàn)為認知功能、生活質量下降，不良心腦血管事件發(fā)生率增高，對這類患者，需要加強擴容，以恢復血流；而對于側枝循環(huán)開放的患者，則需要及時進行抗凝、抗血小板、穩(wěn)定血塊等處理。

最后，CTA檢查雖然可以較好地反映腦梗死患者大腦中動脈血流動力學和側支循環(huán)開放情況，但是CTA屬于有創(chuàng)檢查，且造影劑對患者腎功能有一定的損傷，為此尋找更簡便、更安全的檢測方法也十分有必要。本研究顯示超聲檢查結果與CTA檢查結果具有高度一致性，說明超聲檢查腦梗死患者大腦中動脈的血流動力學，同樣具有較好的診斷和篩檢價值，值得推廣。

綜上所述，急性腦梗死的老年患者大腦中動脈血流緩慢，甚至閉塞，與認知功能、生活質量和不良心腦血管事件有關。超聲檢查結果與CTA檢查結果相似，但超聲相對更為簡便、無創(chuàng)，值得推廣。