楊 穎，李國(guó)蕓，李辭妹

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科一，河南 新鄉(xiāng) 453000)

宮頸癌最為有效的手段是外科根治手術(shù)[1]。隨著腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)成為宮頸癌患者最為常用的手術(shù)方式。研究顯示，惡性腫瘤患者術(shù)前健康狀態(tài)普遍較差[2]，而腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)對(duì)肌肉的松弛度以及麻醉深度均有較高要求，且腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍及淋巴清掃面積較大，術(shù)中人工氣道的建立和各種管道置入的刺激可造成疼痛、應(yīng)激現(xiàn)象以及術(shù)后煩躁不安等情況，均可影響患者預(yù)后[3]。故術(shù)后鎮(zhèn)靜以及降低其術(shù)后炎性反應(yīng)是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施[4]。本文探討羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能、疼痛及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月在我院行腹腔鏡根治術(shù)治療的宮頸癌患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為確診宮頸癌患者[5]；②均為初診初治，具有腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)指征；③術(shù)前均未行放化療、介入治療；④患者自愿參與且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦腎等原發(fā)性臟器功能異常、嚴(yán)重全身性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；②存在其他女性生殖系統(tǒng)疾病者；③存在其他惡性腫瘤者。根據(jù)藥物使用的不同分為芬太尼組40例與羥考酮組46例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法所有患者均在腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)。入室后均密切監(jiān)測(cè)生命體征；氣管插管復(fù)合全麻，兩組術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、維持用藥均相同。靜脈注射咪達(dá)唑侖(HEXAL AG)2 mg、舒芬太尼(荷蘭Eurocept BV)0.4 μg/kg、丙泊酚(德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(愛(ài)爾蘭Aspen Pharma Trading Limited)0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)；靜脈輸注瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(k·min)、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)以及采用麻醉機(jī)及體外循環(huán)機(jī)全程1% ～ 4%七氟醚吸入進(jìn)行維持麻醉鎮(zhèn)痛。兩組均于術(shù)畢30 min前停止麻醉維持，開(kāi)始使用PCIA。

芬太尼組PCIA配方：枸櫞酸芬太尼注射液(Eurocept BV，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150125)700 μg、酮咯酸氨丁三醇注射液(江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20203090)150 mg及鹽酸雷莫司瓊注射液(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20061056)0.6 mg與鹽水混合至總體積為100 ml。參考文獻(xiàn)[6～8]，配制羥考酮組PCIA配方：鹽酸羥考酮注射液(NAPPPharmaceuticals Limited，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130314)52.5 mg、酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg及鹽酸雷莫司瓊注射液0.6 mg與鹽水混合至總體積為100 ml。設(shè)置PCIA參數(shù)為：輸注藥液速率3.5 ml/h，首次給藥劑量 4 ml，PCIA 劑量 2 ml，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)各時(shí)間點(diǎn)，采集靜脈血4 ml，立即離心取上層澄清液，保存于-20 ℃環(huán)境中待測(cè)，采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)-2和IL-6水平。于T2、T3、T4時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果及疼痛情況，鎮(zhèn)靜情況評(píng)價(jià)采用數(shù)字鎮(zhèn)靜評(píng)分[9](numuric sedation scale，NSS)，依據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為1分(煩躁不合作)、2分(安靜合作)、3分(嗜睡，能聽(tīng)從指令)、4分(可喚醒的睡眠狀態(tài))、5分(睡眠中對(duì)呼叫反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng))、6分(深睡狀態(tài)，不能喚醒)。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是患者對(duì)疼痛的主觀感受，該系統(tǒng)評(píng)分總分為 10分，得分越高，表明疼痛越嚴(yán)重。評(píng)估T4時(shí)滿意度情況并記錄PCIA按壓次數(shù)。滿意度按照自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后48 h患者對(duì)本次術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，進(jìn)行總體滿意度評(píng)分，結(jié)果0～4分，0分代表很不滿意，4分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；非連續(xù)資料以率/構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性因子水平比較T2～T4時(shí)，兩組TNF-α和IL-6均高于T0；IL-2均低于T0；且T3、T4時(shí)羥考酮組TNF-α、IL-6低于芬太尼組，IL-2水平高于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)刻TNF-α、IL-6、IL-2比較 (ng/ml)

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜和疼痛情況比較羥考酮組與芬太尼組各時(shí)間點(diǎn)NSS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)，兩組VAS得分均低于T2(P<0.05)，羥考酮組降幅更大(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜和疼痛情況比較 (分)

2.3 兩組術(shù)后滿意度和PCIA按壓次數(shù)比較羥考酮組較芬太尼組滿意度更高、PCIA按壓次數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后滿意度和PCIA按壓次數(shù)比較

3 討論

我國(guó)婦科腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。其中宮頸癌發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中占比較大，且發(fā)病人群呈年輕態(tài)勢(shì)，對(duì)女性健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[12]。根治術(shù)是治愈宮頸癌唯一手段，而隨著研究的不斷深入，術(shù)中麻醉藥及方案的使用逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[13]，而關(guān)于術(shù)后疼痛及應(yīng)激變化等問(wèn)題也逐漸引起重視。

分析以往臨床研究可知，疼痛和應(yīng)激為宮頸癌患者術(shù)后常見(jiàn)現(xiàn)象。劇烈疼痛會(huì)促進(jìn)炎癥因子的激活與釋放，炎性反應(yīng)又會(huì)增加痛感，故良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛在控制術(shù)后疼痛和抗炎方面均十分必要，且對(duì)機(jī)體免疫保護(hù)具有一定的促進(jìn)作用[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后采用羥考酮注射液配方進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果與枸櫞酸芬太尼組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者術(shù)后疼痛、TNF-α和IL-6水平均顯著低于后者，IL-2水平更高，與黃科等[15]研究結(jié)果相似。表明羥考酮注射液在改善宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛、抑制其應(yīng)激炎性反應(yīng)上臨床價(jià)值更為優(yōu)勢(shì)。

結(jié)合以往藥理學(xué)研究[16]可知，羥考酮屬于新型阿片類(lèi)藥物的一種，該藥鎮(zhèn)痛起效機(jī)制與嗎啡類(lèi)似，能通過(guò)雙重激動(dòng) μ、κ受體，同時(shí)產(chǎn)生中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛和緩解內(nèi)臟痛的效應(yīng)。同類(lèi)藥物中，芬太尼鎮(zhèn)痛效能顯著優(yōu)于嗎啡，其效力增強(qiáng)75～125倍，因而獲得普及應(yīng)用。但有學(xué)者指出[17]，大劑量芬太尼會(huì)對(duì)抑制免疫細(xì)胞活性，甚至在術(shù)后48 h，還能對(duì)免疫功能起到一定的抑制作用。而本組研究顯示，羥考酮使用對(duì)術(shù)后疼痛改善更為明顯，關(guān)于機(jī)體應(yīng)激炎性反應(yīng)的抑制作用也更強(qiáng)更為顯著，從而起到了穩(wěn)定機(jī)體功能作用。除此之外，羥考酮使用患者機(jī)體免疫功能指標(biāo)變化更小，由此也進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)穩(wěn)定術(shù)后患者機(jī)體機(jī)能和改善預(yù)后效果更好。本組數(shù)據(jù)還表明，采用羥考酮使用患者滿意度更高，更易被患者及家屬所接受。另一方面，兩組均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明具有較好的安全性。

綜上所述，羥考酮靜脈鎮(zhèn)痛更有利于控制宮頸癌根治術(shù)后疼痛和保護(hù)其免疫功能，并可減輕根治術(shù)術(shù)后機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用效果。