周 虹，鐘 莉，羅 紅，曾正洪

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院，四川 成都 610100)

低血糖是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥，可以引起患者有心悸、大汗等不適甚至生命危險(xiǎn)，是引起患者血糖不達(dá)標(biāo)的重要因素。發(fā)生過低血糖的患者會(huì)對(duì)低血糖產(chǎn)生恐懼，即使輕、中度的低血糖癥狀也可使患者印象深刻[1]。評(píng)估低血糖恐懼感目前公認(rèn)的是低血糖恐懼調(diào)查表[2]。該量表分為焦慮量表和行為量表兩部分，而多數(shù)研究?jī)H使用焦慮量表[3，4]，而對(duì)行為量表研究甚少。發(fā)生低血糖后，糖尿病患者會(huì)因懼怕低血糖而采取“過度補(bǔ)償措施”：如減少胰島素劑量，增加糖類攝入，額外增加零食攝入等，從而影響血糖達(dá)標(biāo)[5]。因而行為量表與低血糖關(guān)系的研究十分必要。本研究旨在分析低血糖恐懼量表中行為量表和焦慮量表分別與2型糖尿患者低血糖的關(guān)系及兩個(gè)量表的影響因素，以期發(fā)現(xiàn)兩個(gè)量表的各自適用人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年9月至2018年5月到我院門診的2型糖尿病患者478例納入研究。2型糖尿病的診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2013版)。排除初發(fā)或病程小于1年、其他類型糖尿病及患糖尿病急性并發(fā)癥者。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，所有患者同意參加本研究并簽字。

1.2 調(diào)查方法記錄患者一般資料及合并疾病。血糖檢測(cè)使用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白檢測(cè)使用高效液相色譜法。低血糖根據(jù)2013年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)及內(nèi)分泌學(xué)會(huì)工作組低血糖報(bào)告[6]分為：嚴(yán)重低血糖；癥狀低血糖；無癥狀低血糖；可疑癥狀低血糖。低血糖恐懼量表(FoH)包含行為量表和焦慮量表兩部分。憂慮量表由穆純等[7]翻譯并分析，由13個(gè)問題組成，為單維度量表，其Cronbach’s α系數(shù)為0.904。行為量表[8]由13個(gè)問題組成，為單維度量表，其Cronbach’s α系數(shù)為0.85。使用Likert 5級(jí)計(jì)分法來計(jì)算量表得分，使用 “無”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“很經(jīng)?！狈謩e代表0～4分?？偡?～52分，患者的焦慮或行為程度越重，其分值越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(Q25，Q75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。低血糖與行為量表和焦慮量表的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)。采用Logistic回歸分析行為量表和憂慮量表的危險(xiǎn)因素。因變量設(shè)置：行為量表或憂慮量表得分在75百分位及以上設(shè)置為1，低于75百分位設(shè)置為0；自變量為單因素非參數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料478例2型糖尿病患者，男185例，年齡(62.3±10.2)歲，病程8.3(4.8，12.6)年，行為量表得分10(7，13)分；憂慮量表得分2(0，8)分，發(fā)生過低血糖的有262例(54.8%)。發(fā)生與未發(fā)生低血糖患者的行為量表得分為12(9，15)分和7(5，10)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；憂慮量表得分為4(0，10)分和0(0，4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 患者一般資料特點(diǎn)

2.2 低血糖恐懼行為量表及憂慮量表的影響因素

表2顯示家庭人均月收入、運(yùn)動(dòng)、糖尿病病程、使用磺脲類藥物、使用胰島素、血糖監(jiān)測(cè)頻率、門診就診頻率、住院頻率、因低血糖入院、糖化血紅蛋白、近3月低血糖類型及頻次、微量白蛋白尿、空腹發(fā)生低血糖、午餐前、午餐后、晚餐前、睡前、夜間發(fā)生低血糖在行為量表和憂慮量表評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。是否發(fā)生周圍神經(jīng)病變?cè)趹n慮量表得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是否晚餐后發(fā)生低血糖在行為量表的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 低血糖恐懼行為量表及憂慮量表的影響因素篩查 (分)

2.3 低血糖恐懼憂慮量表和行為量表與低血糖的相關(guān)關(guān)系憂慮量表得分及行為量表得分均與是否發(fā)生低血糖、近3月低血糖發(fā)生頻次、近3月低血糖發(fā)生類型呈顯著相關(guān)。見表3。

表3 低血糖恐懼憂慮量表、行為量表與低血糖的相關(guān)分析

2.4 低血糖恐懼行為量表的Logistic回歸分析行為量表Logistic回歸分析顯示，運(yùn)動(dòng)(OR=1.574)、血糖監(jiān)測(cè)頻率(OR=1.941)、近3月低血糖發(fā)生頻次(OR=1.986)、因低血糖入院(OR=5.871)、夜間發(fā)生低血糖(OR=1.894)均為行為量表得分的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；使用磺脲類藥物是行為量表得分的保護(hù)因素(P=0.010)。見表4。

表4 低血糖恐懼行為量表的Logistic回歸分析

2.5 低血糖恐懼憂慮量表的Logistic回歸分析表5顯示，住院頻率(OR值1.383)、近3月低血糖發(fā)生頻次(OR=1.455)、因低血糖入院(OR=5.702)、夜間發(fā)生低血糖(OR=1.991)、家庭人均月收入(OR=1.245)是憂慮量表得分的危險(xiǎn)因素，而是否有周圍神經(jīng)病變、糖化血紅蛋白是憂慮量表的保護(hù)因素(均P<0.05)。

表5 低血糖恐懼憂慮量表的Logistic回歸分析

3 討論

低血糖恐懼量表最初由Cox等[2]研發(fā)，2011年更新[8]，用以評(píng)估成人1型糖尿患者低血糖恐懼相關(guān)的行為和焦慮。行為量表主要描述為避免低血糖發(fā)作或其引起的嚴(yán)重后果所采取的行動(dòng)(比如維持血糖在較高的水平，減少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng))；焦慮量表主要描述患者對(duì)低血糖發(fā)作所特有的擔(dān)心(比如擔(dān)心發(fā)作時(shí)獨(dú)自一人，擔(dān)心睡覺后發(fā)作，或者發(fā)生事故)。2型糖尿病相對(duì)1型糖尿患者低血糖發(fā)作尤其是嚴(yán)重低血糖發(fā)作少，程度輕，因而該量表是否適用于2型糖尿患者。研究表明，2型糖尿患者無論是否使用胰島素，低血糖憂慮均與低血糖發(fā)生次數(shù)和程度有關(guān)[9]。穆純等[7]發(fā)現(xiàn)低血糖憂慮量表在中國(guó)2型糖尿病患者中具有較好的信度和效度。多數(shù)研究針對(duì)憂慮量表在2型糖尿患者中的應(yīng)用[3～4，9]，對(duì)行為量表的研究甚少[10]。而低血糖不僅會(huì)引起相關(guān)的擔(dān)心、焦慮癥狀，更會(huì)引發(fā)一系列不適當(dāng)處置行為，如自行減少胰島素劑量，減少運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)食更多碳水化合物等。不適當(dāng)處置行為會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高，進(jìn)而增加大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究同時(shí)對(duì)低血糖恐懼量表中的行為量表和憂慮量表進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生低血糖者相比，發(fā)生過低血糖的患者行為量表得分更高。進(jìn)一步的相關(guān)分析也表明，行為量表和憂慮量表得分均與低血糖發(fā)生、近3月低血糖發(fā)生頻次、近3月低血糖發(fā)生類型顯著相關(guān)，結(jié)果表明無論是憂慮量表還是行為量表均與2型糖尿病低血糖的發(fā)生相關(guān)，且相關(guān)性較好，由于兩個(gè)量表評(píng)價(jià)低血糖恐懼的不同方面，因而對(duì)兩個(gè)量表同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)是必要的。

既往研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，嚴(yán)重低血糖是低血糖憂慮量表的正向影響因素。但本研究中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖是行為量表和憂慮量表的影響因素，其可能的原因有：本研究重度低血糖發(fā)生率太低，近3月重度低血糖發(fā)生(2/478)，近1年重度低血糖發(fā)生(5/478)，本研究人群為2型糖尿病門診人群，病情相對(duì)輕，低血糖程度輕；調(diào)查問卷形式讓患者回憶重度低血糖發(fā)生經(jīng)歷，可能存在記憶偏差。但研究結(jié)果表明對(duì)嚴(yán)重低血糖的回憶和報(bào)告與實(shí)際發(fā)作情況有很好的相關(guān)性[12]。而且輕中度低血糖雖然對(duì)2型糖尿患者的生活質(zhì)量有負(fù)面影響，但只有發(fā)生低血糖更頻繁而且把低血糖事件當(dāng)做負(fù)擔(dān)的人群生活質(zhì)量才最低[13]。雖然本研究未直接發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖影響行為或憂慮量表得分，但發(fā)現(xiàn)因低血糖入院是兩個(gè)量表得分的重要危險(xiǎn)因素。一般只有發(fā)作了嚴(yán)重低血糖或多次發(fā)作低血糖讓患者“記憶深刻”才會(huì)因低血糖為主要目的住院，而且本研究也發(fā)現(xiàn)近3月低血糖發(fā)生頻率越高的患者，其行為量表及憂慮量表的得分也越高，與既往研究結(jié)果一致[3～4，10]，因而間接提示嚴(yán)重低血糖及頻繁發(fā)生低血糖會(huì)增加患者對(duì)發(fā)生低血糖的恐懼行為及憂慮程度。

對(duì)低血糖恐懼行為量表和憂慮量表分別進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夜間低血糖是兩個(gè)量表高評(píng)分的危險(xiǎn)因素，夜間低血糖由于在夜間發(fā)生，患者處于睡眠狀態(tài)，具有不確定性，因而給患者帶來低血糖相關(guān)的焦慮和慌亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者進(jìn)食碳水化合物或糖類以盡快緩解低血糖癥狀。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)頻率越高、血糖監(jiān)測(cè)頻率越高的2型糖尿病患者，其低血糖恐懼行為高評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)越高。運(yùn)動(dòng)能夠降低血糖，有利于血糖達(dá)標(biāo)[14]，減少糖尿病并發(fā)癥[15]，而運(yùn)動(dòng)頻率越高，其發(fā)生低血糖越多，那些規(guī)律運(yùn)動(dòng)聯(lián)合使用胰島素治療的患者更容易發(fā)生低血糖[15]，因而患者更容易采取行為如減少運(yùn)動(dòng)和相應(yīng)的體力活動(dòng)以避免發(fā)生低血糖，行為量表得分也更高。血糖監(jiān)測(cè)頻率高，患者更了解自身血糖譜特點(diǎn)，更容易發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖，因而行為量表得分更高，反之，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)也是避免低血糖的行為之一。

本研究發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和糖化血紅蛋白是低血糖憂慮高評(píng)分的保護(hù)因素，即有周圍神經(jīng)病變的患者其低血糖憂慮評(píng)分更低，糖化血紅蛋白越高的患者其低血糖憂慮評(píng)分更低。可能的原因?yàn)楹喜⒅車窠?jīng)病變的患者更容易發(fā)生對(duì)低血糖的感知能力下降或無感知，即低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭(HAAF)，對(duì)低血糖無感知的2型糖尿患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)是感知良好患者的9倍[16]。由于對(duì)低血糖的無感知，發(fā)生了低血糖而不自知，因而低血糖憂慮評(píng)分更低。糖化血紅蛋白越高的患者總體血糖水平越高，其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，因而其對(duì)低血糖憂慮程度也越低。

2型糖尿患者無論使用何種降糖方案發(fā)生低血糖后其低血糖恐懼行為量表和憂慮量表得分均高于未發(fā)生低血糖者。行為量表和憂慮量表與近3月低血糖發(fā)生類型和頻次均顯著相關(guān)。兩個(gè)量表代表患者對(duì)低血糖恐懼的不同方面，影響因素不盡相同，在評(píng)估低血糖恐懼方面，需要同時(shí)結(jié)合兩個(gè)量表進(jìn)行分析。