李 丹，羅 姣，鄒余婷，羅朝斤，鄧小蘭

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610081；2.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610200)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)常見于50～60歲以上中老年人群，是全球性高發(fā)腦血管病變，統(tǒng)計(jì)顯示在全部卒中占比約70%，我國AIS發(fā)病率約93/10萬，累計(jì)患病率達(dá)459/10萬，患者數(shù)量位居全球首位且隨著人口老齡化發(fā)展而逐年增加[1，2]。AIS隨病情進(jìn)展可造成腦細(xì)胞損傷和中樞神經(jīng)功能障礙，不僅嚴(yán)重威脅患者生命安全，存活患者中70%～80%可遺留殘疾并導(dǎo)致日常生活能力下降，規(guī)范合理的康復(fù)治療對(duì)減輕神經(jīng)功能損傷和改善患者預(yù)后具有重要意義，時(shí)間窗內(nèi)溶栓和抗血小板治療是AIS的基礎(chǔ)，同時(shí)在恢復(fù)期針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化功能鍛煉是現(xiàn)階段減少后遺癥和提升生活質(zhì)量的主要方法[3～5]。許多AIS患者入院時(shí)常因已出現(xiàn)腦組織壞死而錯(cuò)過溶栓治療時(shí)機(jī)且康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展緩慢，有研究認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞氧供不足是影響神經(jīng)功能損傷恢復(fù)效果的主要原因，給予高壓氧治療(hyperbaric oxygen，HBO)對(duì)改善患者神經(jīng)功能和康復(fù)水平具有積極作用[6]。本文主要研究康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合HBO對(duì)AIS患者Lovett肌力分級(jí)及神經(jīng)功能損傷的影響，為促進(jìn)AIS治療水平進(jìn)步提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2019年4月四川大學(xué)華西院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者93例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且經(jīng)CT等影像檢查證實(shí)；②年齡≥18歲；③AIS發(fā)病時(shí)間<48 h；④患者和家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能不全；③既往AIS手術(shù)或溶栓治療史；④意識(shí)昏迷或失語等導(dǎo)致交流障礙；⑤伴精神疾病或認(rèn)知障礙。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照入院時(shí)間為序編號(hào)分為觀察組47例和對(duì)照組46例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分和肌力分級(jí)差異等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AIS患者臨床基本資料比較

1.2 方法兩組患者入院后立即安排相關(guān)檢查，明確診斷并評(píng)估病情嚴(yán)重程度，兩組均采用抗凝、利尿及神經(jīng)功能保護(hù)等對(duì)癥治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，待患者病情穩(wěn)定后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括體位變換和良肢位擺放，每2 h一次；肢體被動(dòng)屈曲和伸展，20 分鐘/次，2次/天，肢體可活動(dòng)后鼓勵(lì)患者自健側(cè)至患側(cè)進(jìn)行挺胸、夾腿以及擺肩等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30分鐘/次，3次/天，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增大；協(xié)助患者實(shí)施坐站位平衡訓(xùn)練，7 d后開始進(jìn)行步行訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練，45分鐘/次，1～2次/天，病情穩(wěn)定后知道患者進(jìn)行進(jìn)食、更衣及大小便等日常生活訓(xùn)練，45分鐘/次，1次/天；所有康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度均以患者無明顯疲勞為宜。觀察組在患者入院后第2d起應(yīng)用YC-3600 J-X密閉式空氣加壓氧艙(山東煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司)進(jìn)行治療，加壓15分鐘至0.15～0.2 MPa后面罩吸氧40分鐘，減壓15分鐘至常規(guī)壓出倉，每日1次連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果[8]：根據(jù)AIS患者治療前后NIHSS評(píng)分變化進(jìn)行評(píng)估[9]，其中痊愈為NIHSS評(píng)分減少>90%且無殘疾發(fā)生；顯效為NIHSS評(píng)分減少46%～90%伴1～2級(jí)殘疾；有效為NIHSS評(píng)分減少18%～45%伴3級(jí)殘疾；無效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者；有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②Lovett肌力分級(jí)[10]：檢測(cè)兩組治療前后肌力分級(jí)，從無收縮活動(dòng)至可完全對(duì)抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)分別計(jì)為1～5級(jí)，等級(jí)越高說明肌力越好。③神經(jīng)功能損傷：記錄兩組治療前后NIHSS評(píng)分變化情況，同時(shí)采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法(FMA)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能[11]。④氧化應(yīng)激指標(biāo)：采集兩組治療前及治療2周時(shí)外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心后取上清并冷凍保存?zhèn)溆茫捎肊LISA法(試劑盒購自上海源葉公司)檢測(cè)血清活性氧(ROS)、過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)表達(dá)水平，所有操作嚴(yán)格按照說明書要求完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，獨(dú)立等級(jí)資料比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療后Lovett肌力分級(jí)比較觀察組治療2周時(shí)Lovett肌力分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.339，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后Lovett肌力分級(jí)比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前后NIHSS和FMA評(píng)分比較治療2周時(shí)，兩組AIS患者NIHSS評(píng)分明顯降低，F(xiàn)MA評(píng)分明顯增加，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療2周時(shí)，兩組AIS患者ROS均明顯減少(P<0.05)，CAT和SOD均明顯增加(P<0.05)，且觀察組ROS低于對(duì)照組，CAT和SOD高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后NIHSS和FMA評(píng)分比較 (分)

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

腦血管病變是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生問題，近年來發(fā)病率逐漸升高并趨于年輕化，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量均構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其中AIS是臨床常見類型，各種因素引起的頭頸部動(dòng)脈粥樣硬是其主要發(fā)病機(jī)制，可導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞并造成局部血液循環(huán)障礙和腦組織缺血壞死，進(jìn)而引起感覺障礙、偏癱及失語等神經(jīng)功能障礙[12，13]。隨著醫(yī)學(xué)水平快速發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)階段AIS臨床治療方法已逐漸趨于規(guī)范和完善，但AIS患者整體康復(fù)情況仍不容樂觀，如何進(jìn)一步減輕腦組織損傷并促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)是目前學(xué)術(shù)界需要解決的重要難題。

AIS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一定可塑性，早期合理康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)并建立新的突觸，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)正常并減少傷殘發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后和提升患者獨(dú)立生活能力具有積極作用，分析認(rèn)為其主要作用機(jī)制包括兩個(gè)方面，一是促進(jìn)缺血組織或邊緣組織神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)或再生，同時(shí)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出并建立神經(jīng)側(cè)支循環(huán)，從而重塑半球神經(jīng)功能，此外通過主動(dòng)和被動(dòng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防四肢肌肉發(fā)生失用性萎縮并增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[14～16]，文獻(xiàn)報(bào)道AIS發(fā)病后3～7 d開始康復(fù)訓(xùn)練的患者可在21～55 d恢復(fù)日常生活能力，而發(fā)病后1個(gè)月開始的患者需要的時(shí)間可能超過6個(gè)月[17]。AIS患者病灶部位常存在不同程度缺血缺氧狀態(tài)，常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦細(xì)胞缺氧改善作用較為有限，近年來有研究認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行高壓氧治療有利于改善AIS患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能[18]。本研究?jī)山M治療有效率分別為91.49%和76.09%，同時(shí)觀察組治療后NIHSS評(píng)分、Lovett肌力分級(jí)和FMA評(píng)分改善效果均存在明顯優(yōu)勢(shì)，提示康復(fù)訓(xùn)練和HBO聯(lián)合用于AIS治療有利于改善神經(jīng)功能，提升患肢肌力和運(yùn)動(dòng)能力，與龔明等[19]研究結(jié)果基本一致。高壓氧治療AIS是利用高氣壓和純氧使提升血氧濃度并促使氧氣快速通過血腦屏障，改善缺血腦組織氧供和代謝情況，從而保護(hù)邊緣組織線粒體功能，并有效防止損傷腦組織發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，為康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[20]。

AIS發(fā)生后病灶區(qū)域持續(xù)缺血缺氧可造成腦組織損傷和壞死，同時(shí)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激可進(jìn)一步加重?fù)p傷，導(dǎo)致病情進(jìn)展和治療后神經(jīng)功能恢復(fù)難度增加，孔鈴等[21]研究表明AIS患者接受康復(fù)訓(xùn)練和高壓氧聯(lián)合治療，可有效抑制康復(fù)期病灶部位細(xì)胞因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕AIS患者神經(jīng)功能損傷。ROS是由羥自由基、超氧陰離子以及過氧化基等組成的高活性分子，胡昔奇等[22]報(bào)道顯示ROS可通過各種關(guān)聯(lián)的機(jī)制造成內(nèi)皮功能損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡，誘導(dǎo)AIS發(fā)病和進(jìn)展。此外ROS大量釋放同時(shí)還可促使脂質(zhì)過氧化過程產(chǎn)生，大量消耗CAT和SOD等抗氧化物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體氧化/抗氧平衡破壞，從而造成患者病情進(jìn)展和預(yù)后較差[23]。本研究中觀察組治療2周血清ROS、CAT和SOD水平改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合HBO治療AIS可有效降低局部氧化應(yīng)激水平，其原因可能與病灶部位缺氧狀態(tài)改善有關(guān)，對(duì)減輕神經(jīng)功能損傷和提升治療效果具有重要意義。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療AIS有利于減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者Lovett肌力分級(jí)以及神經(jīng)功能損傷恢復(fù)，對(duì)改善患者日常生活能力具有積極作用。