蔣 勇，姜世平

(1.四川省雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院外科，四川 雅安 625100；2.四川省雅安市人民醫(yī)院普外科，四川 雅安 625000)

手術是治療急性結石性膽囊炎(ACC)的有效方法。腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有操作便捷、微創(chuàng)和恢復迅速等優(yōu)點[1]。由于老年人身體機能隨年齡衰退，且患者可能合并多種慢性病，因此對老年ACC患者而言，選擇何種術式，以縮短手術時間、緩解痛苦、改善預后是十分重要的[2]。既往多認為ACC發(fā)病超過72 h為行LC的禁忌證，但近年來隨著腹腔鏡技術成熟和腔鏡器械發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)ACC發(fā)病72 h后仍可選擇性進行腹腔鏡手術[3]。對于老年ACC患者而言，LC治療風險較年輕患者大，故老年ACC患者行LC手術時限仍有待進一步研究。本研究探討老年ACC發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術治療的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析四川省雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院收治的106例行LC的老年ACC患者106例的臨床資料，納入標準：影像學檢查提示膽囊內結石、確診ACC[4]；年齡≥65歲；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤者；既往上腹部手術史；合并其他急性炎癥者。根據(jù)發(fā)病時間分為>72 h組(n=48)和≤72 h組(n=58)。>72 h組：男女分別為12、36例，年齡65～87歲[(72.77±11.56)歲]，多發(fā)結石者30例，膽囊炎分型：單純性43例、化膿性4例、壞疽性1例，高血壓病35例、糖尿病15例、冠心病9例?！?2 h組：男女分別為18、40例，年齡65～85歲[(72.44±10.49)歲]，多發(fā)結石者35例，膽囊炎分型：單純性52例、化膿性6例，高血壓病38例、糖尿病19例、冠心病11例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均于術前簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法>72 h組均于發(fā)病72 h后行LC，≤72 h組于發(fā)病72 h內行LC。LC：常規(guī)術前準備，行全麻、氣管插管呼吸支持，于臍周做一10 mm切口穿刺建立氣腹(10～14 mmHg維持)，臍部置入10 mm Trocar及鏡頭，于劍突下做10 mm切口并置入腔鏡器械，并于右肋弓下與鎖骨中線交界、腋前線交界下方分別作兩5 mm切口置入器械；分離解剖膽囊三角區(qū)，確認膽囊管、肝總管和膽總管結構，夾閉后離斷膽囊管、膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊，腹腔內將膽囊裝入取物袋取出。

1.3 觀察指標比較兩組手術情況：手術時間、術中出血量、中轉開腹率；術后恢復進程：術后首次排氣時間、術后住院時間、總住院時間)，評估患者術后第1、3、5 d疼痛視覺模擬評分(VAS)；術后并發(fā)癥發(fā)生率。采用VAS[5]評價兩組患者術后疼痛，得分0～10分，0分無痛，10分表示疼痛非常劇烈，無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。連續(xù)計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗。多時間點比較行重復測量方差分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。檢驗效能α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況比較>72 h組中轉開腹者2例(4.17%)，≤72 h組無中轉開腹，兩組中轉開腹率和術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。>72 h組手術時間、首次排氣時間、總住院時間均長于≤72 h組，術中出血量大于≤72 h組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

2.2 兩組術后疼痛評分比較術后第1、3、5 d兩組患者VAS評分均呈下降趨勢(P<0.05)，兩組間各時間點疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組切口感染、肺部感染、膽汁瘺、低蛋白血癥及總并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術后疼痛評分比較 (分)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

既往多認為發(fā)病>72 h是ACC患者行LC手術的禁忌證，但近年來急性膽囊炎發(fā)病>72 h行LC治療的報道不斷增多，有學者發(fā)現(xiàn)，發(fā)病>72 h行LC急診手術未提高手術并發(fā)癥發(fā)生率[6]。但老年患者多合并各種基礎疾病、耐受性較差，對于此部分患者發(fā)病>72 h后能否接受LC手術目前尚無定論。魏文平等[7]的研究顯示，行LC手術老年ACC患者除總住院時間較長外，發(fā)病>72 h患者其他指標均與<72 h患者無差異。另一研究則顯示，發(fā)病>72 h手術者在并發(fā)癥方面與≤72 h手術者相近，但圍術期相關指標水平均更高[8]。因此ACC患者發(fā)病72 h后行LC的安全性仍有待商榷，本研究就此展開綜合分析。

本研究結果顯示，>72 h、≤72 h手術時患者中轉開腹率差異不大，這說明對發(fā)病時間>72 h的ACC患者行LC是可行的。有研究顯示，ACC手術發(fā)病48 h后中轉開腹風險提高1.022倍[9]，與本研究結果不同。但該研究中手術時機OR值較低，是一個弱影響因素，且中轉開腹還受膽囊壁厚度、患者基礎情況較多因素影響。但本研究中>72 h組較≤72 h組手術時間長、術中出血量大，這提示ACC發(fā)病超過72 h行LC手術難度增大、術中風險升高。推測其原因是，發(fā)病時間72 h以上時膽囊周圍粘連更緊密，術中處理解剖膽囊三角區(qū)時難度更高，分離膽囊顯露不佳，且出血風險更高，影響施術者視野和操作，致使手術時間延長[10]。因此，對發(fā)病≥72 hACC老年患者行LC時應保持高度謹慎，選取腹腔鏡手術豐富的醫(yī)師實施手術。許俊峰等[11]指出，ACC發(fā)病≥72 h時，術中可先膽囊穿刺進行部分減壓，避免膽囊張力過大無法抓持，也有利于暴露術野。

本研究數(shù)據(jù)顯示，>72 h組術后首次排氣時間、總住院時間均更長，總住院時間更長會增加患者治療花費。但兩組術后住院時間相近，這說明發(fā)病72 h后行LC對ACC患者術后恢復影響不顯著。兩組術后VAS得分均呈下降趨勢，這說明不同時間實施手術均有利于減輕ACC疼痛。隨訪6個月，兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生率也相近，即老年ACC患者發(fā)病72 h后行LC也不增加患者術后并發(fā)癥風險?；厮菥唧w數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，發(fā)病>72 h手術患者中，膽汁瘺發(fā)生率略高。因此，在延期手術患者中應注意保持良好的手術視野，必要時可將肝牽向右側，操作中避免損傷肝外膽管、妥善縫扎膽囊管殘端。另外，本研究中兩組術后低蛋白血癥發(fā)生率均相對高，應及時予以糾正，以促進患者術后恢復。

綜上所述，老年ACC患者發(fā)病>72 h也可行LC治療，但圍術期狀況相對差、術后恢復進程長。