張恒麗，吳 巖，戴剛毅，張雅坤

(1.成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 611130；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000；3.川北醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)科，四川 南充 637100)

化療對(duì)局部晚期腫瘤及各種原因?qū)е码y以接受手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者具有重要意義，可有效殺傷腫瘤細(xì)胞，提高患者生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但化療存在顯著的毒副反應(yīng)[1，2]。同步放化療作為新型術(shù)前輔助治療方法，可以在很大程度上保障手術(shù)治療的作用，但其最終的效果卻和患者的藥物耐受程度、患者自身體質(zhì)、機(jī)體免疫水平等條件具有密切聯(lián)系，易發(fā)生毒副反應(yīng)[3]。恩度主要通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及其受體表達(dá)來(lái)發(fā)揮抗血管生成作用，還可通過(guò)抑制VEGF-C信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗淋巴管生成的作用。此外，恩度還對(duì)其他多個(gè)重要信號(hào)通路有明確的抑制作用，恩度泛靶點(diǎn)抗血管生成作用通過(guò)影響腫瘤微環(huán)境中血管生成的動(dòng)態(tài)平衡，減少異常血管新生，重構(gòu)和規(guī)整腫瘤脈管系統(tǒng)，促使腫瘤微環(huán)境正?；?，和腫瘤相關(guān)性水腫，從而達(dá)到抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的[4，5]。本研究旨在分析采用恩度聯(lián)合同步放化療治療直腸癌的效果，探討其對(duì)患者血管內(nèi)皮功能及細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)、癌胚抗原(CEA)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2018年11月成都市第五人民醫(yī)院收治的98例直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)病理診斷和影像學(xué)檢查等檢查方式確診為直腸癌；研究前30 d內(nèi)未接受放化療治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病或器質(zhì)性疾?。蝗焉锊溉槠趮D女；伴風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾?。淮嬖谶z傳性疾病既往史、自身免疫缺陷性疾病，存在藥物過(guò)敏史、易過(guò)敏體質(zhì)者。按隨機(jī)數(shù)字分為研究組和對(duì)照組各49例。對(duì)照組中男28例，女21例，年齡35～76歲[(54.7±11.2)歲]；臨床分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期16例，Ⅳa期8例。研究組中男29例，女20例，年齡33～77歲[(55.1±10.6)歲]；臨床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期14例，Ⅳa期9例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)；所有患者與其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者接受單獨(dú)的同步放化療治療。①放療治療：選擇適型調(diào)強(qiáng)放療，患者仰臥位，經(jīng)熱塑體膜實(shí)施固定；后參照CT定位對(duì)放療靶區(qū)、范圍進(jìn)行明確，并于術(shù)前對(duì)GTV(大體腫瘤靶區(qū))、CTV(臨床靶區(qū))進(jìn)行放療勾畫(huà)，GTV是CT、MRI能見(jiàn)腫塊，而CTV是盆腔淋巴的引流區(qū)，依據(jù)第4版的放射治療學(xué)內(nèi)方法實(shí)施勾畫(huà)。再將GTV及CTV后外擴(kuò)獲得P-GTV、PTV(計(jì)劃靶區(qū))，選取GMS TPS計(jì)劃系統(tǒng)開(kāi)展放療治療；放射劑量：P-GTV總劑量是50 Gy，每次2 Gy，25次；PTV總劑量是45 Gy，每次1.8 Gy，25次；每周放療治療5次，分成5周完成放療。②化療：放療第1 d開(kāi)始實(shí)施化療，口服卡培他濱片(廠家：上海羅氏制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20073023)，825 mg/m2，每日2次，與放療同步，放療當(dāng)天口服，周末無(wú)放療時(shí)不口服卡培他濱，直到放療結(jié)束)。

1.2.2研究組 研究組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)用恩度(廠家：山東先聲麥得津生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20050088)15 mg+ 0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，3～4 h，14 d后停用7 d，然后再開(kāi)始下一階段治療，共兩個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 按照《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求評(píng)價(jià)患者臨床療效[6，7]：CR(完全治愈)：治療后所有臨床癥狀與基線病灶徹底消失，無(wú)新病灶產(chǎn)生，維持時(shí)間≥4周；PR(部分緩解)：治療后基線病灶的最長(zhǎng)徑之和顯示縮小≥30%，且維持時(shí)間≥4周；SD(疾病穩(wěn)定)：治療后基線病灶的最長(zhǎng)徑之和縮小<30%，或是增加<20%；PD(疾病進(jìn)展)：治療后基線病灶的最長(zhǎng)徑之和增加≥20%。

1.3.2臨床指標(biāo) 所有患者于治療前后，采集空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心15 min，血清凍存于-70 ℃冰箱。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清VEGF，電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法[8]對(duì)血清CEA表達(dá)。治療前經(jīng)直腸鏡檢查并取活檢，放化療結(jié)束后4～6周再次行直腸鏡檢活檢，留取完整的腫瘤組織標(biāo)本，4%甲醛固定處理，石蠟包埋，切片，切片厚度為4m；免疫組化法測(cè)定直腸癌組織Ki-67表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS 20.0軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較研究組治療的總緩解率65.3%(32/49)高于對(duì)照組的42.9%(21/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.972，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能比較治療后兩組患者的血清VEGF表達(dá)均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VEGF比較 (ng/L)

2.3 兩組Ki-67蛋白表達(dá)比較治療后兩組患者的直腸癌組織Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率均減少，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組直腸癌組織Ki-67蛋白陽(yáng)性表達(dá)率比較 [n(%)]

2.4 兩組CEA表達(dá)水平比較治療后兩組患者的血清CEA均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表4 兩組患者血清CEA表達(dá)比較 (ng/ml)

3 討論

作為一種發(fā)病因素非常復(fù)雜的消化道惡性腫瘤，直腸癌一直以來(lái)都是臨床研究的重點(diǎn)，且疾病多與患者的潰瘍性結(jié)腸炎、飲食、遺傳因素、血吸蟲(chóng)病、神經(jīng)纖維瘤、酸性食物攝入等相關(guān)因素有關(guān)，對(duì)患者的生存質(zhì)量及生命安全具有嚴(yán)重危害[9，10]。研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者的早中期臨床癥狀欠缺典型性、顯著性，自覺(jué)體檢意識(shí)不足，于入院就診時(shí)多已進(jìn)展至晚期。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)中晚期直腸癌主要開(kāi)展手術(shù)治療，但難以有效優(yōu)化、改善患者的預(yù)后，故于手術(shù)前后常需輔以放療、化療，以期延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[11]。同步放化療作為新型輔助放化療手段，能經(jīng)誘導(dǎo)化療模式，將微小轉(zhuǎn)移灶清除，使化療敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行有效控制，促使腫瘤細(xì)胞活力降低，防止腫瘤復(fù)發(fā)[12]。相比于單純的放療或化療，同步放化療療效更好，優(yōu)點(diǎn)是能減低放療及化療的劑量，減輕單獨(dú)放療和化療的毒副作用更小，并能提高保肛率。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)深入研究直腸癌等惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，均和血管生長(zhǎng)存在相關(guān)性，給予患者分子靶向藥物聯(lián)合化療治療，能作為臨床治療結(jié)直腸病的新選擇[13，14]。

恩度是血管生成抑制類(lèi)藥物的一種，其主要活性成分為重組人血管內(nèi)皮抑制素。恩度是內(nèi)源性血管生成抑制劑Endostatin的重組蛋白，具有更廣泛的作用靶點(diǎn)，能夠影響多種相互作用的蛋白/受體、生長(zhǎng)因子、蛋白酶，并參與調(diào)節(jié)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)而發(fā)揮抑制腫瘤新生血管生成和腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué)功能，同時(shí)恩度還可以抑制腫瘤淋巴管的生成。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，恩度不容易產(chǎn)生耐藥性和毒性，即使mAbs或者TKIs禁用的鱗狀細(xì)胞癌，恩度治療仍然安全有效；恩度安全性更好，因此具有更好的患者依從性，適合長(zhǎng)期治療，從而長(zhǎng)期抑制腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的生存期。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，恩度在進(jìn)入人體后，可有效抑制病變血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，從而來(lái)阻斷血管生長(zhǎng)，并切斷腫瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)成分供給的，最終來(lái)促使腫瘤細(xì)胞死亡，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生殖、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的。既往國(guó)內(nèi)部分臨床研究證實(shí)恩度聯(lián)合化療用于局部晚期直腸癌治療能提高直腸癌的病理完全緩解率。[8]本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療總緩解率高于對(duì)照組；提示研究組采用恩度聯(lián)合同步放化療，能有效消除或縮小病灶，緩解臨床癥狀，治療效果顯著。其原因在于直腸癌患者放療的過(guò)程中同步卡培他濱化療，也就是讓患者進(jìn)行口服卡培他濱治療?；颊呖诜ㄅ嗨麨I能快速經(jīng)3步激活機(jī)制向氟尿嘧啶轉(zhuǎn)化，釋放細(xì)胞毒作用，將腫瘤細(xì)胞選擇性殺死，具有用藥方便、耐受性較好等優(yōu)勢(shì)，可有效控制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)進(jìn)行有效控制[15，16]。而恩度作為多靶點(diǎn)、新型抗腫瘤血管靶向藥物，能和腫瘤新生血管處內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行特異性結(jié)合，并誘導(dǎo)其不斷凋亡，對(duì)其遷移進(jìn)行抑制，進(jìn)而有利提升臨床治療效果[17]；此外，能對(duì)腫瘤細(xì)胞表面的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，干擾蛋白水解酶相關(guān)活性，從而間接引起腫瘤消退，提高化療療效[18]。在本次研究中，與對(duì)照組相比，研究組治療后CEA降低，血管內(nèi)皮功能均得到了優(yōu)化，直腸癌組織Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率低于對(duì)照組；提示恩度聯(lián)合同步放化療能有效改善直腸癌患者的血管內(nèi)皮功能，對(duì)腫瘤細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)的侵襲能力進(jìn)行抑制，減少血清腫瘤標(biāo)志物CEA表達(dá)，從而加快腫瘤細(xì)胞凋亡。研究顯示，VEGF、CEA在直腸癌的生物學(xué)特性中占據(jù)重要地位，即VEGF和腫瘤的微血管生成存在密切相關(guān)性，參與腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移；而CEA和直腸癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型有關(guān)[19]；故對(duì)血清VEGF、CEA表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，能有效控制直腸癌進(jìn)展。而Ki-67作為增殖細(xì)胞內(nèi)分布的核抗原，為反映腫瘤細(xì)胞相關(guān)增殖速率、活性的最可靠指標(biāo)，相關(guān)研究表明減少癌組織內(nèi)Ki-67表達(dá)，對(duì)于控制腫瘤細(xì)胞凋亡，以此為基礎(chǔ)保障患者的生理機(jī)能具有促進(jìn)作用[20]。

綜上所述，直腸癌患者在臨床治療中采用恩度聯(lián)合同步放化療的方式能夠達(dá)到非常理想的治療目標(biāo)，能有效改善患者血管內(nèi)皮功能，阻斷腫瘤細(xì)胞增殖及侵襲、轉(zhuǎn)移，分析原因可能與減少血清腫瘤標(biāo)志物CEA表達(dá)及直腸癌組織Ki-67表達(dá)有關(guān)。