黃 宇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%。隨著經(jīng)濟(jì)條件改善，肥胖與糖尿病患者增多，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高。全面分期手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法[1]。來自國外隨機對照試驗的證據(jù)顯示，微創(chuàng)手術(shù)因具有腹部創(chuàng)口小、暴露更充分、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，在治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效方面優(yōu)于開腹手術(shù)[2]。目前，傳統(tǒng)腹腔鏡已廣泛用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，但仍有視野不清晰、靈活性差、學(xué)習(xí)曲線長等限制[3，4]。隨著科技發(fā)展，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)將傳統(tǒng)腹腔鏡的平面二維視野改進(jìn)為裸眼立體視野，操作器械改進(jìn)為擁有七個自由度的優(yōu)于人手靈活性的手術(shù)器械，以及擁有可過濾人手抖動的穩(wěn)定系統(tǒng)，在微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本研究旨在回顧性分析達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者中的臨床療效，并通過分析同一術(shù)者連續(xù)完成達(dá)芬奇機器人手術(shù)的手術(shù)時間變化，分析其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月在四川省人民醫(yī)院接受子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①全面分期手術(shù)前子宮內(nèi)膜病理活檢確診為子宮內(nèi)膜癌；②患者一般情況可，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，選擇全面分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行輔助化療；②影像或病理學(xué)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有手術(shù)禁忌；④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。年齡22～71歲[(52.4±9.5)歲]。按照患者選取的手術(shù)方法不同，分為機器人組48例(采用達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù))和對照組55例(采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù))。兩組患者年齡、體重指數(shù)、診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，并通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均行凝血、血常規(guī)、肝腎功、輸血、免疫、腫瘤標(biāo)記物等常規(guī)化驗，完善胸腹部CT、泌尿系彩超等常規(guī)檢查。兩組患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍術(shù)期用藥、麻醉方法與圍術(shù)期護(hù)理基本相同，均為同一主刀醫(yī)生。該醫(yī)師具有婦科腫瘤專業(yè)高級職稱，具備傳統(tǒng)腹腔鏡下同類手術(shù)操作經(jīng)驗，且取得達(dá)芬奇機器人主刀資格?；颊卟扇“螂捉Y(jié)石位，安置肩托，全身麻醉氣管插管成功后，取頭高腳低位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管。取腹正中線臍上4 cm左旁2 cm為氣腹針穿刺點。建立氣腹后，將機器人12 mm Trocar自穿刺點插入作為鏡頭孔；直視腹腔內(nèi)情況，如打孔區(qū)域無鄰近臟器粘連，于左右平臍旁10 cm各置入一8 mm穿刺Trocar作為1、2號機械臂的操作孔；于右側(cè)操作孔與鏡頭孔連線中點上方2～3 cm置入10 mm Trocar作為一助人員操作的輔助孔。隨后移動機械臂系統(tǒng)至患者左側(cè)床旁，使系統(tǒng)縱軸與手術(shù)床縱軸在一條線上。對接機械臂與穿刺Trocar卡接成功后，調(diào)整機器人鏡頭位置，1號機械臂置入單極電剪，2號機械臂置入雙極器械。助手腹腔鏡視野監(jiān)視下放置舉宮器，避免穿孔。對照組采用常規(guī)4孔法施術(shù)，打孔位置參考文獻(xiàn)資料[2]。機器人組與對照組手術(shù)步驟大致相同，參考文獻(xiàn)資料[5]。

1.3 觀察指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥情況。次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后腸道以及膀胱功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管留置天數(shù)、住院時間、術(shù)后盆腹腔感染等并發(fā)癥情況。術(shù)中出血量參考吸引器中液體量；手術(shù)時間定義為從氣腹針穿刺開始到皮膚縫合結(jié)束，機器人組不包括對接機器以及調(diào)試時間；淋巴結(jié)清掃個數(shù)為手術(shù)清掃盆腔淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)總個數(shù)；腸道功能恢復(fù)以術(shù)后肛門排氣天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)；膀胱功能恢復(fù)以拔出尿管后能自解小便為標(biāo)準(zhǔn)；引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)為24小時引流袋液體<50 ml?；颊咝g(shù)后1、3個月進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括進(jìn)行婦科查體、盆/腹腔CT、CA199等腫瘤標(biāo)記物、必要時行陰道殘端婦科液基脫落細(xì)胞學(xué)等檢驗檢查，以此評估術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

1.4 機器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線通過繪制CUSUM學(xué)習(xí)曲線對機器人組患者的手術(shù)時間進(jìn)行分析。學(xué)習(xí)曲線橫坐標(biāo)為手術(shù)例數(shù)，縱坐標(biāo)為手術(shù)時間CUSUM值，繪制散點圖。CUSUM1值為首例手術(shù)時間(OT1)與全部病例平均手術(shù)時間(OTmean)的差值，即CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)，按此規(guī)則持續(xù)累積，直到最后一例CUSUM為0[6]。以CUSUM曲線的頂點對應(yīng)例數(shù)為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積實踐的最少手術(shù)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；分類變量以構(gòu)成比或率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較機器人組患者的術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后拔除引流管時間以及術(shù)后住院時間均明顯少于對照組，而清掃淋巴結(jié)個數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后肛門排氣時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 機器人組與對照組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況對照組發(fā)生1例下腔靜脈壁損傷，予以腔鏡下血管滑線縫合修補；而機器人組未發(fā)生大出血、感染、尿潴留、血栓等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)后1、3個月門診隨訪復(fù)查兩組患者均恢復(fù)良好。

2.3 機器人組學(xué)習(xí)曲線分析從圖1可以看出，隨著手術(shù)例數(shù)增加，術(shù)者對達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)掌握逐漸熟練，手術(shù)時間呈逐步下降趨勢。CUSUM學(xué)習(xí)曲線(圖2)經(jīng)SPSS 19.0軟件三次方擬合模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(R2=0.95，P<0.05)，從圖2可以看出，在手術(shù)例數(shù)累積至第17例時，跨越曲線頂點，說明機器人組手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線為17例。

圖1 手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間的關(guān)系

圖2 手術(shù)時間的CUSUM學(xué)習(xí)曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，使用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌其手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，淋巴結(jié)清掃更徹底，患者恢復(fù)更快，且并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，其優(yōu)勢明顯，這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致[4，5，7，8]。子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)難點在于盆腔以及腹主動脈淋巴結(jié)清掃。因子宮內(nèi)膜癌患者多肥胖、BMI高、腸管堆積、腹腔空間小，而傳統(tǒng)腹腔鏡由于器械靈活性和人手抖動限制，在盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時可能存在術(shù)中暴露困難，容易發(fā)生血管損傷，因此對主刀和助手技術(shù)要求較高。而達(dá)芬奇機器人手術(shù)器械較人手及普通腹腔鏡器械靈活，擁有7個自由度，能夠在狹小空間中從不同角度進(jìn)行操作，可以達(dá)到精細(xì)切除、避免損傷的目的；機器人系統(tǒng)擁有多重安全檢查功能，可智能防止手術(shù)器械和機械臂自行移動；機械臂圍繞腹壁穿刺固定點運動，減少切口及其周圍組織的損傷，另外機械臂上的穩(wěn)定器能夠濾過術(shù)者微小震顫，減少手術(shù)風(fēng)險。從術(shù)者角度看，機器人手術(shù)中術(shù)者采取坐位可以減少疲勞更集中精力施術(shù)；機器人可以給術(shù)者帶來裸眼3D高清影像，術(shù)野放大10～15倍，更利于分離組織和小血管，減少出血和損傷風(fēng)險。另外機器人手術(shù)僅助手1～2人，減少人員消耗同時也減少術(shù)者對助手依賴程度，更有利于手術(shù)精準(zhǔn)快速開展。不足之處為機器人操作系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，術(shù)者無法感知鉗夾、凝切和縫合力量，可能存在止血不徹底、縫線斷裂等風(fēng)險。另外，機器人手術(shù)還存在準(zhǔn)備工作繁瑣，占地面積大以及手術(shù)費用高等不足之處。

本研究采用CUSUM分析同一術(shù)者連續(xù)完成48例內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)所用手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線，得到經(jīng)過17例手術(shù)后手術(shù)時間可達(dá)到穩(wěn)定水平，較之前研究報道更短[9，10]。原因一為本研究中手術(shù)主刀在開展機器人手術(shù)前已熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，且經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并取得資格證書，為快速掌握該系統(tǒng)提供扎實基礎(chǔ)；二為我院達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)自2017年引進(jìn)后，手術(shù)室機器人手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊相對固定，這使得在對接機器人和調(diào)試過程中耗時更短，各個環(huán)節(jié)得以緊密銜接，從而縮短了學(xué)習(xí)提高階段的手術(shù)例數(shù)。另外本研究未將機器人安裝對接時間納入分析也因為在開展婦科機器人手術(shù)前，手術(shù)室配合人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能跟多學(xué)科主刀熟練配合，已度過學(xué)習(xí)初期。

本研究不足之處為樣本例數(shù)較少，且為回顧性研究。由于倫理以及費用問題，該研究要做到前瞻性隨機對照較為困難，但仍需大樣本多中心隨機對照研究來證實達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性以及有效性。而達(dá)芬奇機器人手術(shù)費用明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡，其普及應(yīng)用尚需結(jié)合我國醫(yī)保政策以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的成本效益分析。由于達(dá)芬奇機器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線跟術(shù)者自身手術(shù)技能素養(yǎng)以及手術(shù)團(tuán)隊配合高度相關(guān)，我們的學(xué)習(xí)曲線也僅以手術(shù)時間為代表單因素分析，故本研究得出的學(xué)習(xí)曲線代表性有所限制。另外，本研究隨訪時間較短，對長期結(jié)局如生存率、復(fù)發(fā)率缺乏數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在治療子宮內(nèi)膜癌患者中的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，且該手術(shù)方式能被有一定基礎(chǔ)的醫(yī)師快速掌握，值得推廣應(yīng)用。