徐惠霞，張國(guó)權(quán)，何 飛，袁 理，朱麗紅，吳 勇

(深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳 518020)

牙周組織再生是指新附著愈合，牙周組織重建，形成新的牙槽骨和牙骨質(zhì)，其間有新的牙周膜韌帶將其連接。引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)通過阻止結(jié)締組織和根面接觸，阻止牙齦上皮根向移位，使牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在暴露于牙周袋內(nèi)的根面上生成新的牙骨質(zhì)，形成新附著愈合[1，2]。研究顯示，GTR能獲得牙周組織的再生；GTR與其他再生治療方法如植骨術(shù)、根面處理等的聯(lián)合應(yīng)用，能提高再生治療的效果[3，4]。濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factors，CGF)，是由自體靜脈血分離離心制備而成的血小板濃縮制品。研究表明，CGF制備過程中激活血小板，釋放出多種生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成，而纖維網(wǎng)狀支架又能支持生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)生成的新生組織[5，6]。CGF被廣泛應(yīng)用于種植骨缺損修復(fù)、上頜竇提升、位點(diǎn)保存、根尖及牙周手術(shù)等方面[7，8]。本研究旨在利用CGF的組織修復(fù)和再生誘導(dǎo)功能，聯(lián)合GTR手術(shù)原理，研究?jī)烧呗?lián)合應(yīng)用較之GTR和CGF單獨(dú)應(yīng)用在牙周病垂直骨缺損病例中的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料在我院2014年9月至2018年9月57例重度慢性牙周炎患者病例中選取存在重度牙周垂直骨缺損需進(jìn)行牙周再生手術(shù)的患牙69顆，其中男22例，女35例，年齡19～55歲[(32.9±1.28)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過系統(tǒng)性牙周基礎(chǔ)治療，仍存在單個(gè)或多個(gè)牙位的垂直骨缺損，需進(jìn)行牙周組織再生術(shù)；②菌斑控制良好，菌斑指數(shù)控制在20%以下；③手術(shù)牙位局部探診深度(probing depth，PD)>5mm，根尖片顯示存在垂直型骨缺損；④患牙無頸部齲損、無頸部充填體及修復(fù)體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病史，長(zhǎng)期用藥史；②吸煙史，每日10根以上；③合并其他口腔疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及多臟器功能障礙患者；④存在精神疾患或意識(shí)不清無法配合治療者。按直接抽選法隨機(jī)分成第1組19例共23顆牙、第2組18例共23顆牙及第3組20例共23顆牙。其中第1組年齡19～50歲[(29.8±2.24)歲]；第2組年齡18～52歲[(35.5±2.17)歲]；第3組年齡20～55歲[(33.2±2.36)歲]，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得受試對(duì)象的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1CGF的制備 第2組及第3組患者術(shù)前抽取肘靜脈血10～40 ml置于試管中(不含抗凝劑)，移入離心機(jī)(Medifuge，Silfradent，意大利)以2400～3000 rpm變速離心12 min，血液分成紅細(xì)胞層、CGF纖維蛋白凝塊及無細(xì)胞血漿3層，用無菌鑷子取出CGF纖維蛋白凝塊，靜置10 min，無菌剪去除紅細(xì)胞層和血漿層，根據(jù)手術(shù)需要壓制成CGF膜片或剪成碎顆粒狀備用。

1.2.2手術(shù)方法 各組病例均以溝內(nèi)切口沿患牙及雙側(cè)鄰牙全厚瓣切開，膜齦聯(lián)合根方輔以部分厚瓣，盡可能保留齦乳頭，避免垂直切口，暴露患牙根面及病變區(qū)，刮凈肉芽，平整根面，徹底清創(chuàng)后修整牙槽骨和牙齦形態(tài)，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，植入再生材料：①第1組應(yīng)用膠原膜和人工牛骨顆粒按經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行GTR手術(shù)：將Bio-Oss牛骨顆粒(Bio-Oss，Geistlich，瑞士)填入骨缺損區(qū)，填入后與原有骨水平齊平，覆蓋Bio-gide膠原膜(Bio-gide，Geistlich，瑞士)；②第2組應(yīng)用自體靜脈血離心形成的CGF進(jìn)行引導(dǎo)組織再生手術(shù)：將部分CGF剪碎形成顆粒狀，填入骨缺損區(qū)，填入后與骨袋口齊平，再將另一部分CGF壓成膜片狀，覆蓋缺損區(qū)根面和牙槽骨表面；③第3組進(jìn)行GTR+CGF(材料同前)聯(lián)合手術(shù)治療：Bio-Oss牛骨顆粒與CGF顆?；旌虾筇钊牍侨睋p區(qū)，填入后與骨袋口齊平，覆蓋CGF膜，然后再將膠原膜置入牙根和牙槽骨表面。所有膜材料均確認(rèn)覆蓋面超過骨缺損區(qū)2～3 mm，冠方邊緣位于齦緣下1～2 mm，膜材料和缺損周圍的骨質(zhì)完全貼合后將齦瓣復(fù)位。必要時(shí)對(duì)膠原膜進(jìn)行縫合固定，避免折疊，緊密縫合后，14天后復(fù)診拆線。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，指導(dǎo)患者進(jìn)行菌斑控制，在隨訪期間進(jìn)行相關(guān)的齦上牙面清潔治療。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1、2、4周復(fù)查觀察術(shù)區(qū)愈合和是否發(fā)生膜暴露等情況，在術(shù)前和術(shù)后6、12 個(gè)月檢測(cè)PD、臨床附著水平(Clinical attachment level，CAL)，比較術(shù)前術(shù)后的臨床指標(biāo)變化；術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月拍攝根尖片計(jì)算垂直骨缺損高度(Vertical defect depth，VDD)。以釉牙骨質(zhì)界作為基準(zhǔn)點(diǎn)，計(jì)算釉牙骨質(zhì)界至骨袋底部的缺損垂直距離A，減除釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂水平線的垂直距離B，利用公式C=A-B計(jì)算得出患牙的垂直骨缺損高度VDD。比較VDD以評(píng)估骨缺損充填及牙周組織再生的情況。臨床指標(biāo)探診由同一名醫(yī)生完成，影像檢查采用平行投照技術(shù)拍攝根尖根尖片，由同一名放射科醫(yī)生操作，X射線片閱讀計(jì)算由臨床檢查同一名醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)干預(yù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各組間差別多重比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)前和術(shù)后PD和CAL比較再生手術(shù)治療后，6、12月復(fù)查結(jié)果顯示，三組 PD、CAL均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。6月時(shí)，第3組PD、CAL均顯著低于第1組和第2組，且第1組低于第2組(P<0.05)。12月時(shí)，第3組的PD值顯著低于第2組(P<0.05)，但與第1組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；12月時(shí)，三組間CAL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。 見表1。

表1 三組不同術(shù)式的患牙術(shù)前術(shù)后的PD及CAL檢查 (mm)

2.2 三組影像學(xué)檢查結(jié)果比較三組患牙治療后VDD顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。治療后，第3組VDD值明顯低于第1組和第2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第2組和第1組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表2 三組不同術(shù)式的患牙術(shù)前術(shù)后VDD比較 (mm)

3 討論

基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的結(jié)果表明，血小板濃縮制品具有促進(jìn)組織再生及修復(fù)的功能。在細(xì)胞學(xué)水平，YU等[9]在體外實(shí)驗(yàn)用CGF對(duì)狗牙周膜干細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CGF對(duì)該細(xì)胞的增殖具有促進(jìn)效應(yīng)，且展現(xiàn)出劑量依賴性。張曉等[10]研究人牙齦成纖維細(xì)胞在CGF和Bio-gide膠原膜上的增殖效應(yīng)，結(jié)果顯示，人牙齦成纖維細(xì)胞能在兩種膜上黏附、增殖，培養(yǎng)至第5天時(shí)，細(xì)胞在CGF膜上的增殖較Bio-gide明顯增多。由此可見，CGF利于該細(xì)胞黏附，可促進(jìn)其增殖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Keskiner等[11]通過研究PRP聯(lián)合GTR對(duì)狗的牙周骨開窗缺損的治療效果發(fā)現(xiàn)，GTR聯(lián)合PRP、自體骨移植可獲得顯著的牙槽骨和牙骨質(zhì)再生。閆福華等[12，13]通過多個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PRP、 GTR、組織工程等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可在牙周骨缺損、根分叉病變等治療中獲得顯著的牙周組織再生。柳宏志等[14，15]則在犬種植體周圍骨缺損的修復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)，CGF可促進(jìn)組織修復(fù)，縮短骨整合時(shí)間，提高愈合的質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，CGF具有正面促進(jìn)牙周組織再生的作用，在一定程度上可取代傳統(tǒng)的人工替代材料進(jìn)行引導(dǎo)組織再生手術(shù)。就本研究的條件而言，人工替代材料和CGF聯(lián)合應(yīng)用后，臨床效果優(yōu)于僅使用CGF進(jìn)行再生手術(shù)。和經(jīng)典的GTR術(shù)式相比較，臨床數(shù)據(jù)有一定的優(yōu)勢(shì)，但未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測(cè)上述結(jié)果的原因可能有：①CGF纖維蛋白內(nèi)釋放出的生長(zhǎng)因子在人工材料提供的修復(fù)支架基礎(chǔ)上呈現(xiàn)促進(jìn)組織修復(fù)再生的正面作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)。②人工材料包括牛骨顆粒及膠原膜提供的支架較為穩(wěn)定，盡管為可吸收材料，膠原膜降解時(shí)間較長(zhǎng)，可為缺損區(qū)域的再生提供穩(wěn)定良好的修復(fù)環(huán)境[16]。相較而言，CGF盡管壓制成膜片狀，由于其取自于患者自體，很快與牙周骨缺損區(qū)的修復(fù)性組織相融合，屏障作用受到限制，對(duì)上皮細(xì)胞的阻隔功能受限可能影響最終的臨床效果。

然而，在臨床研究方面，CGF是否明確具有組織再生的促進(jìn)效用亦存在一定的爭(zhēng)議。多數(shù)研究結(jié)果顯示血小板濃縮制品可促進(jìn)骨缺損修復(fù)[17，18]。Del Fabbro等[19]系統(tǒng)分析了近年來血小板濃縮制品對(duì)牙周病的治療效果，按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)納入16個(gè)牙周骨缺損治療的研究，手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用骨替代品或CGF，顯示血小板濃縮制品可有效促進(jìn)牙周組織再生。然而，該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在不使用GTR技術(shù)時(shí)，血小板濃縮制品的效果較大，聯(lián)合應(yīng)用GTR后，則效果不能顯現(xiàn)。該結(jié)論與本研究結(jié)果都說明血小板濃縮制品具有牙周組織再生的促進(jìn)效應(yīng)，但在具體術(shù)式的應(yīng)用研究結(jié)果上則不完全一致。

綜上所述，盡管大多數(shù)研究結(jié)果顯示血小板濃縮制品具有正面促進(jìn)效應(yīng)，結(jié)論仍需更為合理、樣本更大的、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。首先，由于大多數(shù)研究集中在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面，臨床報(bào)道較少；其次，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與臨床研究結(jié)論不一致；最后，由于血小板濃縮制品的發(fā)展階段不同，不同系列產(chǎn)品的作用機(jī)制不同也可能導(dǎo)致研究結(jié)果不同。