南陽市中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 （河南 南陽 473000）

王夏晗

表1 兩組患者臨床資料比較

圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫指核心體溫＜36℃，臨床將核心溫度為34～36℃定義為輕度低體溫，其是麻醉和外科手術(shù)較為常見的、可預(yù)防的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%～90%[1]。多項(xiàng)研究報(bào)道，圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生的影響因素較多，如環(huán)境溫度、麻醉藥物、輸液輸血溫度、手術(shù)時(shí)間等[2-3]，低體溫會造成一系列病理生理學(xué)改變，且與心功能紊亂、凝血功能紊亂等密切相關(guān)，還可增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，延長術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。因此，重視圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫的干預(yù)尤為重要。本研究選取胸腔鏡手術(shù)患者，通過傳統(tǒng)被動保溫干預(yù)和強(qiáng)化圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)干預(yù)比較，評估該系統(tǒng)預(yù)防低體溫的效果，以期為今后臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年9月至2017年9月行胸腔鏡手術(shù)患者210例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級；均行胸腔鏡手術(shù)治療；術(shù)前核心體溫36.0～37.5℃；術(shù)前無肝、腎、心等功能異常；術(shù)前2周內(nèi)未服用影響體溫調(diào)節(jié)的藥物；術(shù)前4周內(nèi)無感染性發(fā)熱史；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜3h；患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；凝血功能障礙；精神疾患；慢性疼痛病史、曾發(fā)生嚴(yán)重的心血管疾患；伴可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長的疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(105例)和對照組(105例)，兩組患者性別、年齡、體重、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 保溫方法對照組：患者入手術(shù)室30min前將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)至恒溫25℃，術(shù)中如需調(diào)整溫度，保持在±2℃內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)濕度保持40%～60%。入手術(shù)室后脫去病員服，使用醫(yī)用升溫毯對床墊進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中維持40℃左右，小棉被遮蓋患者，減少暴露部位；輸液前1h將輸液液體放入預(yù)熱箱中預(yù)熱至36℃～38℃；胸腔沖洗時(shí)，將沖洗液加溫至36℃～38℃。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上使用充氣式升溫毯覆蓋下半身，充氣加溫儀設(shè)定溫度為4 1 ℃，手術(shù)結(jié)束后即停止。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期鼻咽部溫度變化比較(℃)

表4 兩組圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期將溫度探頭插入鼻咽部(深度5～6cm)，記錄入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30min(T1)、60min(T2)、90min(T3)、術(shù)畢時(shí)(T4)鼻咽部溫度。(2)記錄T0～T4時(shí)血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)變化；(3)記錄患者蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至呼喚睜眼時(shí)間)、氣管拔管時(shí)間(術(shù)畢至氣管拔管時(shí)間)，氣管拔管指征：自主呼吸恢復(fù)，吞咽、嗆咳反射及交換量良好斷氧氣5min，SpO2可維持≥94%；(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)中低體溫(核心體溫＜36℃)及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率。

表5 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間比較

表6 兩組術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期鼻咽部溫度變化比較與T0時(shí)比較，兩組T1～T4時(shí)鼻咽部溫度均下降(P＜0.05)，T1～T4時(shí)，觀察組鼻咽部溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較與T0時(shí)比較，兩組T1～T5時(shí)Cor、NE均上升(P＜0.05)，T1～T4時(shí)，觀察組Cor、NE水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間比較觀察組蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.5 兩組術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較觀察組術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率分別為3.81%、9.52%，低于對照組的20.0%、34.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

3 討 論

正常體溫是機(jī)體正常生命活動和進(jìn)行新陳代謝的必要條件，據(jù)了解，外科手術(shù)患者約50%～90%會發(fā)生不同程度的低體溫。胸腔鏡手術(shù)過程中，除受麻醉藥物影響外，暴露的體表和寒冷外周環(huán)境的熱交換、輸液、血液流失、手術(shù)時(shí)間過長等因素也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫[4-5]。核心體溫在全身麻醉的第1h內(nèi)將降低1.0～1.5℃[6]，大量臨床研究結(jié)果證實(shí)，圍手術(shù)非計(jì)劃性低體溫可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括心功能紊亂增加、麻醉恢復(fù)期延長、手術(shù)時(shí)間延長及寒戰(zhàn)等不適感，嚴(yán)重低體溫還可能導(dǎo)致室顫、呼吸抑制等[7-8]。除麻醉因素致低體溫尚無有效的干預(yù)措施外，大部分因素均可通過相應(yīng)的護(hù)理手段，進(jìn)行圍手術(shù)期有效保溫，降低術(shù)后低體溫發(fā)生率，預(yù)防圍手術(shù)期非計(jì)劃低體溫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圍手術(shù)期常用的保溫方式包括調(diào)整手術(shù)間的溫度、電熱毯、加蓋薄棉被、輸液液體預(yù)熱等方式，但其屬于被動保溫方法，不能提供熱量，可能無法維持患者的正常核心體溫。麻醉期間熱量由皮膚流失到環(huán)境中主要依靠輻射和對流，通過這兩種途徑亦是圍手術(shù)期保溫的有效途徑。充氣加溫系統(tǒng)是一種主動加溫模式，主要通過屏蔽輻射和對流進(jìn)行圍手術(shù)保溫，將患者麻醉誘導(dǎo)1h內(nèi)的核心體溫維持在安全范圍內(nèi)，降低低體溫的發(fā)生率。另外，該加溫系統(tǒng)操作方便，接觸面積大，加溫和復(fù)溫效果好，可滿足不同體溫和不同人群的要求[9]。梁浩等[10]指出，與傳統(tǒng)被動保溫相比，主動充氣保暖系統(tǒng)可減少核心溫度變化，降低低體溫發(fā)生率；彭玉娜等[11]指出，充氣加溫患者麻醉后1h直腸溫度高于升溫毯加溫患者。

納入對象的一般資料對比中，比較了年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前體溫、術(shù)中失血量等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P＞0.05)，說明研究對象具有較高的同質(zhì)性。鼻咽部溫度與腦溫接近，測量體檢變化，可作為測量核心溫度的參考指標(biāo)之一。本研究中，兩組患者手術(shù)過程中鼻咽部溫度較術(shù)前下降(P＜0.05)，且對照組下降更為明顯，且觀察組術(shù)中低體溫和術(shù)后躁動發(fā)生率低于對照組，與張俊爍等[12]研究結(jié)果相符。通常圍手術(shù)期患者麻醉誘導(dǎo)的1h內(nèi)，全身體溫再分布，低體溫已存在[13]，本研究中T1～T2時(shí)鼻咽部溫度下降主要原因?yàn)椋樽硭幬镒饔靡种谱陨眢w溫調(diào)節(jié)功能，造成體熱從核心向體表重新分布；T3～T4時(shí)溫度下降除麻醉因素外，還與手術(shù)本身、術(shù)中輸液、手術(shù)時(shí)間延長等因素有關(guān)。觀察組T1～T4時(shí)鼻咽部溫度變化幅度小于對照組(P＜0.05)，結(jié)果說明常規(guī)被動保溫基礎(chǔ)上加用充氣加溫儀保溫，可減少圍手術(shù)期鼻咽部溫度變化。司建洛等[14]研究報(bào)道，與非體溫保護(hù)組相比，使用充氣式保溫毯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者保溫，可減少手術(shù)過程中鼻咽部下降幅度；張玉杰等[15]指出，老年患者前列腺電切手術(shù)期間采用充氣加溫毯保溫的患者圍手術(shù)期核心體溫高于物理保溫患者。應(yīng)激反應(yīng)指機(jī)體受到各種內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，可引起交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸改變。本研究中，觀察組患者圍手術(shù)期Cor、NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，考慮術(shù)中低體溫是對機(jī)體的一種不良刺激，會造成機(jī)體做出一系列應(yīng)激反應(yīng)，而觀察組圍手術(shù)期鼻咽部溫度變化幅度小，對機(jī)體的不良刺激小，應(yīng)激反應(yīng)相對較輕。觀察組蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，考慮低體溫可通過改變機(jī)體血流分布，使得腎血流減少，延緩肌松藥物在體內(nèi)的代謝及麻醉藥物排泄，造成蘇醒時(shí)間延長，與陳立建等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，與常規(guī)被動保溫相比，在此基礎(chǔ)上加用充氣式升溫毯強(qiáng)化圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫干預(yù)，可減少圍手術(shù)期鼻咽部溫度變化，不僅可降低術(shù)中低體溫和術(shù)后躁動發(fā)生率，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間。