河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 （河南 開封 475000）

武利萍 楊文義 韓大正 閆春曉 王航宇 譚莉霞 董 勇 華 靜 楊國(guó)威 杜瑩瑩 曹振振

胃癌位居全球惡性腫瘤中第五位，因早期無癥狀或癥狀不典型，患者容易忽略，且早期診斷缺乏靈敏性，確診較為困難，當(dāng)患者有典型癥狀時(shí)疾病已進(jìn)入進(jìn)展期[1]。目前胃癌的診斷主要依靠上消化道內(nèi)鏡及組織活檢，充分了解胃癌分期、大小、組織浸潤(rùn)情況，從而為手術(shù)提供信息。相比其他影像學(xué)技術(shù)，超聲胃鏡能有效評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，是胃癌局部分期最常用的技術(shù)，而影響胃癌患者預(yù)后的主要因素是胃壁的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[2]。為判斷超聲胃鏡在早期胃癌中的診斷效能，從而在術(shù)前為醫(yī)師提供較為準(zhǔn)確信息，現(xiàn)收集57例胃癌患者的病歷資料，分析超聲胃鏡的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧收集2018年3月至2019年3月經(jīng)本院消化內(nèi)鏡中心活檢診斷為胃癌的57例患者的病歷資料，病歷資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)病理活檢確診為早期胃癌，即癌組織局限于胃黏膜層、黏膜下層；(2)臨床病歷資料完整；(3)所有患者均接受超聲胃鏡檢查。納入57例患者資料，男31例，女26例，年齡為32～74歲，平均(62.3±12.3)歲，術(shù)前均進(jìn)行超聲胃鏡檢查，且所得結(jié)果均由內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)同。

1.2 方法選擇由日本Olympus公司生產(chǎn)的GFUG260型超聲胃鏡進(jìn)行檢查。檢查前一日囑患者禁食12h，檢查前15min口服祛泡劑。超聲胃鏡檢查前先常規(guī)普通內(nèi)鏡檢查，明確病變大小、部位，盡可能抽吸胃內(nèi)殘留物，隨后再進(jìn)行超聲胃鏡檢查。采用360°環(huán)形掃描，頻率參數(shù)為5MHz，插入至十二指腸降部，采用退鏡法觀察。掃描時(shí)采用水囊法與脫氣水法浸泡相結(jié)合，往十二指腸內(nèi)注入水約200～300mL，再依次觀察胰頭及胰周淋巴結(jié)，幽門周圍淋巴結(jié)。然后胃內(nèi)注水約500～600mL，自幽門口緩慢退鏡至賁門觀察胃內(nèi)整體變化情況，同時(shí)觀察腫瘤及其周圍組織結(jié)構(gòu)，再依次探查胰體尾、脾、肝、胃周淋巴結(jié)等。對(duì)于囊性結(jié)構(gòu)及可疑血管結(jié)構(gòu)，可切換至彩色多普勒模式，觀察其內(nèi)是否有血流信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)胃癌分期觀察：超聲胃鏡下正常的胃壁結(jié)構(gòu)分為明暗相間的5層。第1層是黏膜淺層，即上皮層、固有層；第2層為黏膜深層，即黏膜肌層；第3、4、5層依次為黏膜下層、固有肌層、漿膜層及漿膜下結(jié)締組織。超聲胃鏡中，腫瘤病變通常表現(xiàn)為低回聲區(qū)域增大，正常胃壁結(jié)構(gòu)破壞。當(dāng)病變累及第1～2層，但第3層高回聲連續(xù)完整，則定義為uT1a(侵犯至黏膜層)，與病理學(xué)中pT1a對(duì)應(yīng)。當(dāng)累及1～3層，但第4層低回聲連續(xù)完整，則定義為uT1b，與病理學(xué)中pT1b對(duì)應(yīng)，可細(xì)分為SM1(黏膜下層淺層，深度＜500μm)、SM2(侵犯下層深度≥500μm)。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移觀察：當(dāng)超聲胃鏡上顯示圓形、邊界明顯，且內(nèi)部有原發(fā)性低回聲時(shí)，表明下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均錄入Excel表格及SPSS22.0版本進(jìn)行處理，針對(duì)超聲胃鏡與術(shù)后病理分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑及分化型腺癌進(jìn)行診斷篩查分析，計(jì)算出靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率，并計(jì)算整體OR值及95%CI，計(jì)算Kappa。

2 結(jié) 果

2.1 超聲胃鏡分期與病理分期對(duì)照超聲胃鏡檢查結(jié)果顯示71.93%患者浸潤(rùn)至uT1a，28.07%患者浸潤(rùn)深度為U1b。對(duì)應(yīng)的病例浸潤(rùn)深度結(jié)果中，63.15%患者為pT1a型，36.85%患者為pT1B型，其中，26.32%患者為SM1型，10.53%患者為SM2型。見表1。

2.2 超聲胃鏡診斷浸潤(rùn)深度的靈敏度分析超聲胃鏡診斷為uT1a的靈敏度為86.11%(31/36)，特異度為52.38%(11/21)，準(zhǔn)確率為73.68(42/57)。診斷為U1b的靈敏度57.14%(12/21)，特異度為88.89%(32/36)，準(zhǔn)確率為77.19%(44/57)。整體檢驗(yàn)中OR=6.820(95%CI為1.906～24.407)，Kappa值為0.463。見表2。

2.3 超聲胃鏡淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤基本情況診斷效能診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為83.33%(10/12)，準(zhǔn)確率為8 5.9 6%(4 9/5 7)，且整體檢驗(yàn)的OR=32.500(95%CI為5.678～186.023)，Kappa值為0.6 2 4；診斷腫瘤直徑≤2 c m 的靈敏度為8 2.6 1%(3 8/4 6)，準(zhǔn)確率為8 2.4 6%(4 7/5 7)，且整體檢驗(yàn)的O R=8 5.5 0 0(9 5%C I 為1 0.5 7 2 ～6 9 1.4 9 8)，K a p p a 值為0.7 6 8；診斷分化型腺癌的靈敏度為7 5.0%(3 9/5 2)，準(zhǔn)確率為7 5.4 4%(4 3/5 7)，且整體檢驗(yàn)的O R=1 2.0 0 0(9 5%C I 為1.2 2 8 ～1 1 7.2 5 9)，K a p p a 值為0.264。見表3。

表1 超聲胃鏡與病理分期對(duì)照

表2 超聲胃鏡診斷浸潤(rùn)深度的靈敏度分析

表3 超聲胃鏡淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤基本情況診斷效能

3 討 論

超聲胃鏡因具有高頻探頭，且能直接接觸病灶判斷胃壁各層結(jié)構(gòu)，因此在胃癌分期診斷上具有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外早有相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為影響胃癌預(yù)后的主要因素是腫瘤分期，正確的術(shù)前分期診斷對(duì)手術(shù)及治療方案具有重要意義，且如能早期進(jìn)行胃癌診斷，患者的預(yù)后改善明顯[3-4]。相比CT及MRI等影像學(xué)檢查，超聲胃鏡的精準(zhǔn)分期主要體現(xiàn)在檢查時(shí)胃腔的充分準(zhǔn)備，盡可能沖凈黏液；并且可采用高頻率小探頭檢查，直觀地觀察可疑病變，并且在漏診結(jié)果嚴(yán)重情況下，可行內(nèi)鏡下試驗(yàn)性治療最終獲得準(zhǔn)確分期診斷。本次研究中，超聲胃鏡在判斷病灶浸潤(rùn)深度時(shí)分為uT1a、U1b兩類，其中診斷為uT1a深度的靈敏度為86.11%(31/36)，準(zhǔn)確率為73.68(42/57)，診斷為U1b的靈敏度57.14%(12/21)，準(zhǔn)確率為77.19%，與孫秀靜等[5]人檢查結(jié)果類似。對(duì)于過度分期診斷，可能由于病變直徑及是否合并潰瘍所致，潰瘍可引起組織水腫及纖維化，干擾超聲胃鏡對(duì)胃癌本身浸潤(rùn)程度的判斷；對(duì)于較大范圍的病變進(jìn)行評(píng)估時(shí)，超聲胃鏡可能遺漏局部黏膜下浸潤(rùn)的區(qū)域[6]，出現(xiàn)分期不足情況。因此筆者認(rèn)為，在進(jìn)行超聲胃鏡檢查中，如有高度懷疑由潰瘍引起可疑病灶，盡量避免多次組織活檢，先進(jìn)行抗?jié)冎委熢儆^察。另外，本研究還顯示，超聲胃鏡在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑≤2mm方面也有一定的優(yōu)勢(shì)，可能是超聲胃鏡在觀察淋巴結(jié)時(shí)可提供其直徑、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲高低、回聲均勻性等，與CT結(jié)果類似，但在胃癌局部分期中的作用優(yōu)于CT。但研究結(jié)果還顯示，針對(duì)分化型腺癌診斷效能中，其Kappa值僅為0.264，因此在判斷腫瘤分型時(shí)，超聲胃鏡可能并不具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，超聲胃鏡可作為早期胃癌診斷的有效方法，尤其是判斷腫瘤浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤直徑方面，但腫瘤生長(zhǎng)是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響超聲胃鏡診斷的因素也比較多，后續(xù)研究可針對(duì)影響其診斷結(jié)果的因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高超聲胃鏡的診斷水平。