河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 （河南 開封 475001）

閆春曉 武利萍 王航宇 董 勇 楊國威 楊文義

肝癌細(xì)胞的惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快，多數(shù)患者確診時(shí)已處于肝癌中晚期，無法進(jìn)行手術(shù)切除治療[1]。肝動(dòng)脈栓塞(TACE)是目前非手術(shù)姑息性治療肝癌的重要方法，對(duì)多發(fā)性彌漫性肝癌、基礎(chǔ)肝功能低下等造成的不可手術(shù)切除肝癌患者具有較強(qiáng)的適應(yīng)性。但單獨(dú)TACE難以完全栓塞腫瘤供血細(xì)胞，殘存病灶可通過側(cè)支循環(huán)生長及轉(zhuǎn)移[2]。微波消融(MWA)是通過微波能量致使腫瘤中的水分子發(fā)生劇烈震蕩，溫度急劇上升而使得腫瘤組織發(fā)生凝結(jié)、壞死，具有適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小、可反復(fù)多次治療的優(yōu)勢(shì)，但其消融范圍較小，對(duì)于較大的腫瘤組織效果不佳[3]。對(duì)此，本研究采用TACE聯(lián)合MWA治療原發(fā)性肝癌，取得了良好的效果，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月至2018年5月我院收治的128例原發(fā)性肝癌患者作為對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)穿刺病理學(xué)或臨床診斷確診為原發(fā)性肝癌，可測(cè)量病灶≥1個(gè)，血清甲胎蛋白＞400μg/L，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；(2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能Child-Pugh分級(jí)為C并存在大量腹水；(2)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。128例患者根據(jù)治療方法分為觀察組(TACE聯(lián)合MWA)和對(duì)照組(射頻消融)。觀察組共72例，男性45例，女性27例，年齡46～71歲，平均年齡(58.67±2.44)歲；病灶直徑1.5～11cm，平均(5.74±1.31)cm；Child分級(jí)：A級(jí)34例，B級(jí)38例。對(duì)照組共56例，男性37例，女性19例，年齡45～70歲，平均年齡(59.33±2.15)歲；病灶直徑1.3～12cm，平均(6.02±1.44)cm；Child分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)36例。兩組患者基線資料差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組接受射頻消融治療：采用射頻治療儀(LDRF-120S型)及其配套多極電針，工作頻率400KHz，功率參數(shù)設(shè)定為35W，溫度90～110℃，超聲引導(dǎo)下利用多極電針穿刺腫瘤，直徑較小病灶采取單針單點(diǎn)消融，時(shí)間5～10min，較大病灶采用多針多點(diǎn)消融，時(shí)間15～20min。通過燒灼針道進(jìn)行止血。

觀察組接受TACE聯(lián)合MWA治療：Seldinger法經(jīng)由股動(dòng)脈穿刺插管，采用數(shù)字減影血管造影機(jī)(西門子 AXIOM Artis U)行肝動(dòng)脈減影造影檢查，確定病灶位置、數(shù)量、大小、血供類型、有無門靜脈或動(dòng)靜脈瘺；導(dǎo)管行超選擇插管至供血?jiǎng)用}后，注入阿霉素(40～60mg)+超化碘油(10～30mL)+奧沙利鉑(100～150mL)+栓塞微球(500～700μm)飽和栓塞，再次造影確定供血基本阻斷后移出導(dǎo)管。TACE治療結(jié)束2周后，復(fù)查肝功能及血常規(guī)是否正常，確認(rèn)后行MWA治療，采用微波消融治療儀(南京康友KY-2000)在CT掃描引導(dǎo)下穿刺病灶行MWA，避開重要血管及臟器，工作功率55～60W，時(shí)間5～10min，MWA治療范圍應(yīng)在病灶邊緣外擴(kuò)0.5～1cm。治療完畢后再次CT掃描，觀察消融情況及有無腹腔出血、氣胸等。

1.3 療效判定根據(jù)美國肝病學(xué)會(huì)制定的肝癌療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)[4]，①完全緩解：病灶完全壞死，腹部CT顯示所有腫瘤動(dòng)脈增強(qiáng)顯影消失；②部分緩解：病灶部分壞死，目標(biāo)病灶直徑總和縮小≥30%；③疾病進(jìn)展：病灶直徑增加≥20%，或發(fā)現(xiàn)新病灶；④疾病穩(wěn)定：病灶直徑縮?。?0%或增加＜20%。

1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷等；(2)所有患者進(jìn)行為期3年的隨訪，統(tǒng)計(jì)其生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MP-SAT診斷MPP診斷準(zhǔn)確性分析觀察組臨床總有效率為94.44%(68/72)，明顯較對(duì)照組71.43%(40/56)提高，兩組總有效率差異具備高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組療效情況比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患者疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷等術(shù)后不良反應(yīng)及總發(fā)生率均無明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期生存率觀察組3年期生存率為52.28%(38/72)，對(duì)照組為33.93%(19/56)，兩組遠(yuǎn)期生存率差異具備高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.531，P=0.033)。

3 討 論

我國原發(fā)性肝癌患者的年齡中位數(shù)在50～60歲之間，且近年來有年輕化趨勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性。對(duì)于中晚期肝癌患者目前多采用TACE來提高生存率，其治療原理是利用經(jīng)皮股動(dòng)脈路徑顯示病灶供血?jiǎng)用}，超選擇性插管至病灶供血?jiǎng)用}，將栓塞劑和化療藥物注入供血?jiǎng)用}完成栓塞[5]?；熕幬锏淖⑷肟墒沽鲶w局部藥物濃度高于全身濃度100～400倍，而通過與栓塞劑混合則可延長藥物有效釋放濃度達(dá)1年以上，同時(shí)也能夠切斷瘤體給養(yǎng)，利用化療和栓塞雙重功效更有效地殺滅腫瘤細(xì)胞[6]。MWA則能通過微波電場(chǎng)使偶極分子劇烈運(yùn)動(dòng)，溫度達(dá)到60℃時(shí)即可促使腫瘤細(xì)胞凝固性壞死[7]。常鵬等人[8]采用TACE聯(lián)合MWA治療原發(fā)性大肝癌，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單純TACE治療。

與之不同的是，本研究針對(duì)肝癌患者采用TACE聯(lián)合MWA，并將接受射頻消融治療患者設(shè)為對(duì)照組，不同于MWA，射頻消融主要利用交流電使組織局部離子震動(dòng)摩擦生熱，從而使腫瘤凝固性壞死甚至碳化，已有多項(xiàng)關(guān)于其肝癌治療良好效果的報(bào)道[9-10]。為了探究聯(lián)合療法與單純射頻消融療法的療效差異，本研究將其進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：觀察組臨床總有效率明顯較對(duì)照組提高，分析其原因可能是觀察組首先使用TACE栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，預(yù)先降低了血流對(duì)MWA的冷卻效應(yīng)，避免MWA治療時(shí)微波產(chǎn)生的熱量經(jīng)血流循環(huán)帶走，提升MWA療效；同時(shí)，TACE除栓塞作用外，碘油相當(dāng)于化療藥物載體，實(shí)現(xiàn)緩釋效應(yīng)，有效延長化療藥物半衰期；MWA治療過程中的熱效應(yīng)反過來又能提高病灶組織對(duì)化療藥的敏感性，促進(jìn)藥物吸收[11]，從而在二者協(xié)同作用下獲得了比單純射頻消融更佳的臨床療效。另外，本研究對(duì)兩種療法的術(shù)后并發(fā)癥做了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組的疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷等術(shù)后不良反應(yīng)及總發(fā)生率均無明顯差異，證明聯(lián)合療法并沒有明顯提高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較為安全。而術(shù)后3年期隨訪記錄結(jié)果顯示觀察組3年期生存率顯著高于對(duì)照組，這可能是與聯(lián)合療法更徹底地清除了腫瘤細(xì)胞，并且由于化療藥物與栓塞劑混合實(shí)現(xiàn)了長期有效濃度緩釋治療有關(guān)。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

綜上所述，采用TACE聯(lián)合MWA能夠顯著提升肝癌患者近、遠(yuǎn)期療效，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全可靠，具有良好的臨床推廣意義。