張麗霞 楊世昌 劉文文 朱俊敬 王體賓 張 琛

對立違抗障礙(Oppositional Defiant Disorder, ODD)是兒童期常見的精神障礙，以一種頻繁而持續(xù)的憤怒/易激惹的心境、爭辯/對抗的行為或報復(fù)的模式為基本特征?；疾÷蕿?%～11%，平均3.3%[1]，ODD多為學(xué)齡前期發(fā)病，并持續(xù)到成年。起病年齡越小、病程越長，癥狀越重，ODD患者在社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)和家庭關(guān)系等方面存在障礙，疾病負擔(dān)重[1]。目前病因未明，家庭因素是影響ODD的重要因素，家庭因素包括家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式等。家庭環(huán)境與ODD的行為問題有關(guān)[2]。教養(yǎng)方式有不同的維度和分類，可分為接受/拒絕、心理自主/心理受控、嚴(yán)厲/放縱3個維度，權(quán)威型、溺愛型、專制型和放任型4種方式。父母的養(yǎng)育方式影響孩子情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知過程發(fā)展，影響兒童的身心發(fā)展。父母不良、不當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式對兒童心理行為產(chǎn)生負面影響[3]，父母嚴(yán)厲的控制、心理控制及忽視養(yǎng)育方式與學(xué)業(yè)低成就[4]、外化性問題[5]、內(nèi)化性癥狀[6]等有關(guān)。某些形式的不良教養(yǎng)行為如過度參與、過度反應(yīng)、專制和溺愛的父母教養(yǎng)方式與內(nèi)化性行為有關(guān)[7]；專制型養(yǎng)育方式與學(xué)業(yè)低成就[4]、外化性行為[5,7]、內(nèi)化性癥狀[6]、抑郁[8]有關(guān)，而權(quán)威型養(yǎng)育方式與抑郁[9]呈負相關(guān)，促進積極的結(jié)果[8]。懲罰性的養(yǎng)育方式預(yù)示著ODD的診斷[10]，國內(nèi)一項質(zhì)性研究[11]發(fā)現(xiàn)父母低參與度、過度嚴(yán)苛、簡單粗暴等教養(yǎng)方式是ODD的不良教養(yǎng)行為，嚴(yán)厲的教養(yǎng)方式[12]與ODD的癥狀有關(guān)。采用臨床樣本評估ODD養(yǎng)育方式及與行為特征間關(guān)系的研究較少，本研究采用父母養(yǎng)育方式評定量表(Egna Minnen av Betraffande Uppfostran, EMBU)評估ODD患兒的父母養(yǎng)育方式及與行為特征間的關(guān)系，以探討ODD發(fā)病影響因素，為早期識別不良的教養(yǎng)方式，早期干預(yù)、改善患兒預(yù)后，促進兒童健康成長、社會功能良好發(fā)展提供重要的理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月～2017年1月在鄭州市第八人民醫(yī)院首次就診的兒童患者作為研究組，經(jīng)過兩位主治醫(yī)師以上的精神科醫(yī)生給予診斷，診斷符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)中ODD診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2周內(nèi)無急性及慢性軀體感染史；(2)無神經(jīng)系統(tǒng)中各類疾病史及其他重大軀體疾病史；(3)不伴有其他兒童青少年精神類疾病(如精神發(fā)育遲滯、兒童學(xué)習(xí)心理與障礙等)。研究組共入組44例，其中男27例，女17例；年齡8～14歲，平均年齡(10.50±1.62)歲。按與研究組相對應(yīng)的年級進行分層抽樣，排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組，抽取健康對照作為對照組。對照組共入組50名，其中男30名，女20名；年齡8～13歲，平均年齡(10.96±1.86)歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲鄭州市第八人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。告知兩組家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Achenbach兒童行為評定量表 (Child Behavior Checklist, CBCL) 行為問題113條，有分裂、抑郁、體訴、強迫、社交不良、社會退縮、多動、攻擊性、違紀(jì)行為等因子，并計算行為問題的總分，分值越高，其問題越嚴(yán)重。該行為量表中因子內(nèi)部一致性除去少數(shù)分量表外，其余α系數(shù)均達0.6以上，量表重測信度為0.77～0.79，由兩組的父母填寫。

1.2.2 EMBU 用來評價父母養(yǎng)育態(tài)度和行為的問卷。包括11個因子，有關(guān)父親的因子有6個，包括：情感溫暖與理解、懲罰嚴(yán)厲、過分干涉、偏愛被試、拒絕否認(rèn)、過度保護；有關(guān)母親的因子有5個，包括：情感溫暖與理解、過分干涉和過度保護、拒絕否認(rèn)、懲罰嚴(yán)厲、偏愛被試。該量表的Cronbach’s α系數(shù)在0.717～0.893；重測信度在0.725～0.871。由兩組自行填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間的比較采用獨立樣本的t檢驗，用Pearson線性相關(guān)性檢驗分析研究組EMBU和CBCL中各因子分的相關(guān)性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CBCL評分比較 研究組CBCL分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、社交退縮、多動、攻擊性、違紀(jì)因子分均高于對照組。見表1。

表1 兩組CBCL評分比較

2.2 兩組EMBU評分比較 研究組EMBU父親情感溫暖理解、父親偏愛被試和母親情感溫暖理解因子分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組EMBU評分比較

2.3 研究組EMBU與CBCL評分的相關(guān)分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，研究組EMBU中父親情感溫暖與理解(F1)與CBCL中抑郁、多動均呈負相關(guān)(P<0.05)；父親懲罰嚴(yán)厲(F2)與CBCL量表中分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、社交退縮、多動均呈正相關(guān)(P<0.05)；父親拒絕否認(rèn)(F5)與CBCL量表中分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、體訴、社交退縮、多動均呈正相關(guān)(P<0.05)；EMBU中母親情感溫暖與理解(M1)與CBCL量表中分裂樣、交往不良、多動均呈負相關(guān)(P<0.05)；母親的懲罰嚴(yán)厲(M4)與CBCL量表中多動呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 EMBU與CBCL各因子的相關(guān)分析(r)

3 討論

本研究采用EMBU、CBCL對44例ODD兒童和50名健康對照兒童進行評估，結(jié)果顯示ODD患兒的EMBU中父親情感溫暖與理解、父親偏愛被試、母親情感溫暖理解均低于對照組；EMBU因子分與CBCL因子分有不同程度的相關(guān)性。

教養(yǎng)方式是父母在撫養(yǎng)子女時所持的態(tài)度，在日?；顒又斜憩F(xiàn)出來的一種行為傾向，在特定情況下構(gòu)成了具體的親子互動形式。本研究發(fā)現(xiàn)ODD患兒的父母情感溫暖理解、父親偏愛被試水平低，這與既往研究類似但不完全一致。如韋臻等[13]對經(jīng)篩查符合DSM-IV中 ODD診斷標(biāo)準(zhǔn)的115例ODD中學(xué)生的研究表明，ODD組患者的父母情感溫暖理解低于對照組，而父親偏愛被試、懲罰嚴(yán)厲、拒絕否認(rèn)等高于對照組；而對225例來源于湖南省流調(diào)樣本、符合DSM-IV 中ODD診斷標(biāo)準(zhǔn)的中小學(xué)生的研究[14]發(fā)現(xiàn)ODD 組在父親、母親懲罰、干涉、偏愛、拒絕及父親過度保護等方面得分高于對照組。這與本研究不一致，可能與研究中所用的診斷工具、研究方法、樣本人群來源、年齡等不同有關(guān)。雖養(yǎng)育方式的類型不同，但均提示ODD患兒的父母存在不良的養(yǎng)育方式。

EMBU與CBCL因子的相關(guān)分析提示養(yǎng)育方式與行為問題有不同程度、維度的相關(guān)性，父母情感溫暖與行為問題呈負相關(guān)，而父母懲罰嚴(yán)厲、父親拒絕否認(rèn)與行為問題呈正相關(guān)。這與既往相關(guān)研究類似。對6～12歲同性別雙生子的研究[15]發(fā)現(xiàn)父親拒絕否認(rèn)增加男童內(nèi)化行為問題; 父親過分干涉、拒絕否認(rèn)、過度保護增加女童內(nèi)化行為問題; 父親懲罰嚴(yán)厲增加外化行為問題。父母的情感溫暖能降低學(xué)齡前兒童行為和情緒問題的風(fēng)險，父親拒絕增加行為和情緒問題的風(fēng)險[16]。Meta分析提示父母情感溫暖[9,17]與抑郁呈負相關(guān)，父母的拒絕和懲罰[9]與兒童抑郁的增加呈正相關(guān)。對養(yǎng)育方式與外化性問題的Meta分析[5]發(fā)現(xiàn)父母的溫暖、行為控制、自主授予和權(quán)威的養(yǎng)育方式與外化性問題有負面的即時和縱向聯(lián)系，嚴(yán)厲的控制、心理控制、專制、縱容和忽視的教養(yǎng)方式與更高程度的外化問題相關(guān)。Derella OJ等[18]的研究發(fā)現(xiàn)父母報告的體罰預(yù)示著ODD女孩的敵對性和易激惹增加，父母和孩子報告的語言攻擊行為預(yù)示著ODD維度不同程度的增加。女孩的對立和對抗預(yù)測隨著時間推移父母報告的言語攻擊增加，對立顯著與兒童報道的言語攻擊有關(guān)。養(yǎng)育方式不僅影響ODD的癥狀，不一致的紀(jì)律、嚴(yán)厲的懲罰[19]可正向預(yù)測ODD兒童癥狀的嚴(yán)重程度，不一致的紀(jì)律[20]調(diào)節(jié)主動性攻擊而非反應(yīng)性攻擊與ODD癥狀間的關(guān)系，懲罰性的養(yǎng)育方式[21]可中介氣質(zhì)與對立等癥狀的關(guān)系。不良的養(yǎng)育方式對兒童行為有不利的影響，而積極的養(yǎng)育方式可減少ODD的癥狀。對1 027名6～11歲雙生子的研究[22]發(fā)現(xiàn)ODD的病因因母親的參與而變化，隨著母親參與的減少，基因?qū)DD的影響更顯著。溫暖、行為控制、嚴(yán)厲控制、心理控制和權(quán)威的養(yǎng)育方式與外化性問題的關(guān)系是雙向的。因ODD癥狀本身的特點，父母可能會采取不良的教養(yǎng)方式，而不良教養(yǎng)方式會加重ODD的癥狀，引發(fā)新的行為問題。支持性的環(huán)境，兒童感到被理解支持能減輕癥狀。有研究[23]顯示針對ODD父母養(yǎng)育方式的管理培訓(xùn)可改善癥狀，提示及早發(fā)現(xiàn)ODD患兒父母不良養(yǎng)育方式，積極培訓(xùn)管理父母的教養(yǎng)方式，改善不良的親子互動模式，有助于改善ODD患兒的癥狀。

本研究采用EMBU比較了臨床就診的ODD患兒與某小學(xué)的健康兒童的父母養(yǎng)育方式并分析了養(yǎng)育方式與行為的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ODD患兒的父母情感溫暖低，養(yǎng)育方式與行為問題有關(guān)?？紤]本研究為橫斷面研究，樣本量相對較小，樣本來源較單一，以后應(yīng)采用大樣本、多樣本來源及多信息來源縱向動態(tài)研究ODD患兒父母養(yǎng)育方式及與行為問題的關(guān)系。