黃 暉，郭玉剛，朱偉?。ㄉ虾Ｊ泻缈趨^(qū)江灣醫(yī)院急診科，上海 200434）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床急診科中較為常見的心腦血管疾病之一，具有較低的生存率和較高的致殘率[1]。急性心力衰竭（acute heart failur，AHF）是AMI 患者中較為常見的一種并發(fā)癥，對患者的生命安全產(chǎn)生嚴重的威脅，目前尚無有效的預(yù)測手段[2-3]。探究有效且可靠的評估AMI 致AHF 發(fā)生的預(yù)測方法是當下醫(yī)學界研究的重點內(nèi)容。目前對心肌損傷的標記物已經(jīng)較為普遍，從CK-MB 曾被當作診斷AMI 的金標準到現(xiàn)今逐漸被Mb，cTNT，cTNI 等更具有敏感性與特異性優(yōu)勢的標記物所取代。然而，這些標記物一般在胸痛1～8 h 之內(nèi)就開始升高，2 天之內(nèi)達高峰。即便是LD1 最長的高峰期也不超過3 天。所以對于由AMI 引發(fā)的AHF 的預(yù)測及預(yù)后并不具有優(yōu)勢。強離子隙（strong ion gap，SIG）是一種反映機體內(nèi)部酸堿平衡紊亂的指標，其與急危重癥患者的預(yù)后有非常密切的關(guān)系[4]。目前關(guān)于SIG 預(yù)測AIM 導致的AHF 預(yù)后方面的研究較少，因此本研究試圖通過分析SIG 預(yù)測AIM 所致的AHF，為臨床的早期診斷與治療方案決策及預(yù)后提供新的思路和方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月～2019年1月期間在上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院接受治療的AMI患者187 例，其中男性107 例，女性80 例，年齡41～72 歲，經(jīng)倫理委員會批準并簽署知情同意書后展開研究。納入標準：①經(jīng)心臟超聲顯示節(jié)段性室壁活動異常的患者；②心電圖示ST 段動態(tài)改變的患者；③心肌酶譜動態(tài)升高的患者。排除標準：①伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；②伴有慢性肝功能不全的患者；③伴有自身免疫性疾病、嚴重感染以及腫瘤疾病的患者。依據(jù)是否發(fā)生AHF 進行分組，分為AHF 組（52 例）與非AHF 組（135 例）。

1.2 試劑與儀器 相關(guān)試劑均購自安迪生物科技上海有限公司，相關(guān)血清指標檢測均采用美國強生公司的Vitros5600 生化免疫分析儀和丹麥雷度公司的ABL90 血氣分析儀。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集及檢測：所有患者均抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心5 min，取上清-20℃保存待檢。相關(guān)操作均由固定的兩名檢驗師完成。本研究進行標準品與質(zhì)控品的批內(nèi)與批次之間的比對及定期進行室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，以降低儀器、試劑以及操作過程造成的偏倚性，保證試劑與儀器的精確度與準確性。

1.3.2 患者分組：依據(jù)是否發(fā)生AHF 進行分組，分為AHF 組與非AHF 組。依據(jù)Kiilip 分級法對心功能進行評價，以作為診斷標準。其中，分級≥Ⅱ級可確診為AHF[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，對數(shù)據(jù)進行K-S 檢驗及Levene 檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性與方差齊性，對正態(tài)性與方差齊平的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)性數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗；獨立危險因素的篩選采用多因素Logistic 回歸分析；采用Spearman 秩相關(guān)性分析，診斷價值的評估采用受試者工作特征曲線（ROC）。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AHF 組與非AHF 組一般資料比較 見表1。AHF 組與非AHF 組在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓的比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。

表1 AHF 組與非AHF 組一般資料比較[n(%)]

2.2 AHF 組與非AHF 組相關(guān)參數(shù)比較 見表2。通過分析AHF 組與非AHF 組相關(guān)參數(shù)可得，187例AMI 患者中，發(fā)生AHF 的有52 例，發(fā)生率為27.81%；AHF 組與非AHF 組在SIG、清蛋白（ALB）、陰離子隙（AG）差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。AHF 組與非AHF 組在CRP，HP，CK-MB 的比較差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

表2 AHF 組與非AHF 組相關(guān)參數(shù)比較

2.3 多因素Logistic 回歸分析AMI 發(fā)生AHF 的危險因素 見表3。通過多因素Logistic回歸分析可知，糖尿?。∣R=1.035，P=0.008）、SIG（OR=2.446，P=0.006）是AMI 發(fā)生AHF 的獨立危險因素。

2.4 SIG 與AMI 致AHF 的相關(guān)性 通過Kiilip 分級相關(guān)性分析顯示，兩者呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.353，P ＜0.05）。并 且SIG 的表達水平在Kiilip Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級中逐漸上升,分別為3.99±2.86，6.21±3.62 和10.45±4.81mmol/L。

表3 AHF 相關(guān)參數(shù)的多因素Logistic 回歸

2.4 SIG，ALB，AG 對AMI 致AHF 的預(yù)測價值 見表4。SIG 的ROC 曲線下面積AUC 為0.844；ALB 的AUC=0.672；AG 的AUC=0.735；以約登指數(shù)5.240 mmol/L 為最佳切入點，可得其預(yù)測AMI 致AHF 的特異度為78.37%，敏感度為76.31%。表明SIG 對AMI 致AHF 有較好的診斷價值。

表4 SIG，ALB，AG 對AMI 致AHF 的預(yù)測價值

3 討論

AMI 致AHF 是在心肌嚴重缺血壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心功能障礙，浩日瓦等[5]研究發(fā)現(xiàn)AMI 所致的AHF 具有病情進展速度快的特點，且患者生存率低。因此，在早期通過適宜的指標對AMI 致AHF 病情的嚴重程度以及預(yù)后評估顯得尤為重要。AHF 不僅會導致組織缺氧和血流動力學紊亂，而且還會導致內(nèi)環(huán)境紊亂，其主要包括電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等等[6-7]。

傳統(tǒng)的診斷AMI 致AHF 的方式是利用AG 等進行綜合診斷。但有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的診斷方法在應(yīng)用的過程中，并沒有考慮酸堿鹽異常以及低蛋白血癥等因素所造成的影響[8]。作為一種新的評估內(nèi)環(huán)境的指標，SIG 不受呼吸性酸堿紊亂的影響，因而更加穩(wěn)定且可靠[9]。但SIG 在AMI 致AHF 中的預(yù)測價值的研究較為罕見。本研究顯示，187 例AMI 患者中AHF 發(fā)生率為27.81%。單因素分析顯示，AHF 組與非AHF 組在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、SIG，ALB 以及AG 共8 個指標方面存在統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）。多因素分析顯示，糖尿病及SIG 是AMI 發(fā)生AHF 的獨立危險因素。進一步分析發(fā)現(xiàn)，SIG 與Killip 分級呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.353，P ＜0.05）。SIG 的ROC 曲線下面積為0.844，最佳截斷面為5.240 mmol/L，其預(yù)測AMI 致AHF 的特異度為78.37%，敏感度為76.31%。

上述研究結(jié)果提示，SIG 能夠?qū)MI 致AHF患者的內(nèi)環(huán)境狀況進行很好的評估，因而可用于醫(yī)院內(nèi)部危重癥患者病情嚴重程度的評估。這主要是由于SIG 是AG 減去清蛋白和乳酸根電荷量后剩余的陰離子，其計算方式與AG 不同。AG 作為血漿中位測定的陰離子和未測定的陽離子的差，在對其進行計算的過程中，采用的方法是Stewart-Figge，以電中性作為原則，并依據(jù)血清中氯離子、鈉離子等的含量計算而獲得。因而，AG 檢驗過程受到電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境、酸堿度等影響，任何一項參數(shù)的變化誤差均可能假性提高AG。而SGI 的計算方式則是在血電解質(zhì)、血氣指標等結(jié)果的基礎(chǔ)上對清蛋白以及乳酸等進行校正后，采用Stewart-Figge 方法計算獲得，因而并不會受到酸堿紊亂的影響，結(jié)果可靠性穩(wěn)定。這與黃艷萍等[10]研究結(jié)果相符。

即便如此，本實驗亦存在由于樣本量不足與固有誤差的存在及分析方法等對實驗結(jié)果造成的影響。例如，AMI 致AHF 的一個重要標記物為NTproBNP，它是由心室肌細胞分泌的一種神經(jīng)激素，能夠在一定程度上反映心功能受損情況[11]。裴穎皓等[12]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的SIG 指標的變化與NT-proBNP 呈正相關(guān)。由于NT-proBNP 水平與血清中Ca2+之間也有顯著相關(guān)性[13]，因此推測NT-proBNP 可能影響電解質(zhì)的水平及酸堿度，從而間接影響SIG 的預(yù)測準確性，而本研究并未檢測SIG 與NT-proBNP 的相關(guān)性。

綜上所述，AMI 致AHF 的獨立預(yù)測指標是SIG，同時SIG 與AHF 之間存在著顯著的正相關(guān)性。所以通過分析SIG 預(yù)測AIM 所致的AHF，能為臨床的早期診斷與治療方案決策及預(yù)后有積極有效的作用，值得推廣。