劉倩倩，魯作華，王 星，韓書光，趙曉靜，湯 沛，劉興暉

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院檢驗科，上海 200135）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD），是糖尿病主要的微血管病變之一[1-2]，主要由腎小球和腎小管微血管病變引起的慢性進行性腎臟疾病，是導致腎功能衰竭的主要病因[3,4]。隨著糖尿病患病率的升高，DKD 也已經(jīng)成為危害人類健康的危險疾病，它使評估腎功能和早期診斷腎小球和腎小管損傷成為治療糖尿病患者的重要任務。而且糖尿病患者的心血管疾病的死亡風險大多與DKD 的存在相關(guān)[5]。因此早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟損害，能夠及時干預和治療，對于減少糖尿病患者的死亡率意義重大。糖尿病患者可能表現(xiàn)出高凝血能力和高水平的凝血因子水平，增加血栓風險[6]，D-二聚體(D-dimer，D-D)是纖溶酶與交聯(lián)纖維蛋白相互作用所產(chǎn)生的產(chǎn)物，可反映體內(nèi)凝血酶和纖溶酶活性，其水平的升高預示著機體凝血及纖溶活性的異常，可作為血栓形成或溶解的標志物。已有研究表明[7-8]，DKD 患者與無并發(fā)癥的糖尿病患者比較，血漿D-D 水平升高。本研究旨在探討血漿D-D 水平對評估2 型糖尿病(type 2 diebetes mellitus,T2DM)患者早期腎臟疾病進展風險的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月到2019年7月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌病房收治的2型糖尿病患者305 例，其中男性217 例，女性88例，平均年齡64 歲（31～79 歲）。將所有患者按照CKD 分期中預估腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）進行 分 組[9]，分 別為組I（n=133）：eGFR ≥90ml/(min·1.73m-2)； 組II（n=80）：eGFR 60～89ml/(min·1.73m-2)； 組III（n=92）：eGFR 30 ～ 59ml/(min·1.73m-2)。排除原則：eGFR＜30 ml/(min·1.73m-2)，肝功能不全、非糖尿病性腎功能不全、腫瘤病史、血液透析、炎癥、大血管病變、接受抗凝藥物治療、孕期婦女、三個月內(nèi)手術(shù)史等患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑 血漿纖維蛋白原（FIB）和D-D采用STAGO Evolution 全自動血凝分析儀檢測，白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）采用SYSMEX XN10（B1）全自動血液分析儀檢測，血清胱抑素C（Cys-C）、尿素（UREA）和肌酐(CREA)采用雅培CA16000 全自動生化分析儀及其配套試劑檢測，血漿糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）采用TOSOH 糖化血紅蛋白分析儀（HLC-723G8）檢測，采用SYSMEX UC3500 尿干化學分析儀及其配套11A 試紙檢測尿清蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)。所有項目均嚴格按照標準操作規(guī)程進行檢測。

1.3 方法 采集受檢者清晨空腹靜脈血5ml，2.9ml分別于BD 促凝管及枸櫞酸鈉抗凝管中，混勻離心后檢測Cys-C，UREA，CREA 和FIB，D-D。并運用腎臟病改善全球預后組織（KDIGO）2012 指南推薦使用美國慢性腎臟病流行病合作工作組（chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI）公式[9]計算eGFR；分別采集受檢者靜脈血4ml 于EDTA 抗凝管和肝素鋰抗凝管中，檢測WBC，PLT及HbA1c。 采集受檢者晨尿10ml，檢測尿ACR。其中尿ACR 參考范圍為0～30mg/dl，F(xiàn)IB 參考范圍為2～4g/L，Cys-C 參考范圍為≤1.4mg/L。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 方法進行正態(tài)分布檢驗，研究數(shù)據(jù)的分布均為正態(tài)分布。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用n 表示，組間比較采用單因素方差檢驗和卡方檢驗，糖尿病腎功能損傷危險因素的分析用二分類Logitic 回歸分析及ROC 曲線分析，P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 按eGFR 分組進行各檢測指標之間的比較 見表1。三組間尿ACR 采用卡方檢驗，尿ACR 陽性率隨著eGFR 的下降呈遞增趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。三組間D-D，Cys-C 和FIB 采用單因素方差分析，組III 的血漿DD 水平分別比組II 和組I 高0.26（95%CI 0.19 ～ 0.32，P=0.000）和0.34（95%CI 0.29 ～ 0.40，P=0.000）， 組II 的血漿DD 水平比組I 高0.08（95%CI 0.03 ～ 0.14，P=0.005），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；組III 的Cys-C 分別比組II 和組I 高0.60（95%CI 0.52 ～ 0.69，P=0.000）和0.90（95%CI 0.83 ～ 0.97，P=0.000），組II 的Cys-C 比組I 高0.30（95%CI 0.22～ 0.37，P=0.005），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；組III 的FIB分別比組II 和 組I 高0.92（95%CI 0.70-1.14，P=0.000）和0.92（95%CI 0.72 ～ 1.12，P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組I 與組II 之間的FIB 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）；三組之間WBC，PLT 和HbA1c 兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.01）。

2.2 按血漿D-D 水平分組對尿ACR，eGFR，F(xiàn)IB和CYS-C 的陽性率進行比較 見表2。將305 例T2DM 患者按D-D 的75%分位數(shù)進行分組如下：≤0.46 mg/L 和＞0.46mg/L。采用卡方檢驗得到D-D＞0.46mg/L組患者的尿ACR，F(xiàn)IB，Cys-C 和eGFR 陽性率高于D-D ≤0.46mg/L 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

表1 三組糖尿病患者各檢測指標水平比較（±s,n）

表1 三組糖尿病患者各檢測指標水平比較（±s,n）

項目 組I（n=133）組II（n=80）組III（n=92） F/χ2 P ACR ≥30mg/dl 63 56 81 40.80 0.00 FIB（g/L） 3.26±0.69 3.26±0.53 4.18±0.93 49.86 0.00 DD(mg/L) 0.30±0.11 0.38±0.24 0.64±0.29 72.45 0.00 WBC(×109/L) 6.37±1.75 6.11±1.68 6.49±1.47 1.19 0.30 PLT(×1012/L) 210±50 197±46 200±56 2.18 0.12 CYS-C(mg/L) 0.89±0.20 1.19±0.24 1.80±0.37 300.13 0.00 HbA1c（%） 8.81±2.33 8.86±1.56 9.00±1.88 0.50 0.48

2.3 腎功能損傷危險因素的二分類Logistic 回歸及診斷指標分析 見表3。以eGFR＜60ml/(min·1.73m-2)即KDIGO 認定的eGFR 降低作為腎功能損傷的評判 標 準[10]， 以D-D＞0.46 mg/L，F(xiàn)IB＞4g/L，Cys-C＞1.4mg/L 判定為其水平升高，對D-D，F(xiàn)IB 和Cys-C 進行二分類Logistic 回歸分析并分別計算三者的診斷指標。D-D，F(xiàn)IB，Cys-C 水平升高發(fā)生腎功能損傷的風險分別是正常水平的6.07(95%CI 2.39～15.43，P=0.000)，3.76(95%CI 1.42～9.96，P=0.008)，53.34(95%CI 21.40-123.18,P=0.000) 倍，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），是腎損傷的危險因素。三項指標聯(lián)合檢測的診斷試驗的ROC 曲線下面積是0.943 (95%CI 0.910-0.976)，準確度較高。

表2 兩組患者單因素比較[n(%)]

表3 腎功能損傷危險因素的Logistic 回歸分析及診斷指標比較

3 討論

糖尿病患者的微量清蛋白尿、尿ACR 以及eGFR 的檢查已經(jīng)成為DKD 防治與篩查的必備手段之一。但是早在2006年的英國前瞻性糖尿病研究中已發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者的腎功能損傷沒有和蛋白尿保持一致性，微量清蛋白尿并不總是先于腎功能損害，其在整個DKD 發(fā)展中是一個動態(tài)的波動過程[11]。直到最近仍被證實在DKD 中有相當一部分無蛋白尿患者同時表現(xiàn)出進行性GFR 下降[12]。因此并不能僅依靠微量清蛋白尿或尿ACR 的篩查結(jié)果來判定糖尿病患者的腎損傷以及微血管變化程度，其存在局限性，還需結(jié)合其他生物指標。目前針對糖尿病患者腎小球或腎小管損傷相關(guān)的血清、血漿及尿液生物標志物的研究眾多[13]，包括炎癥因子和一些經(jīng)腎小球排泄的低分子量蛋白等。但是反映高凝狀態(tài)與DKD 的相關(guān)性指標甚少。血漿D-D水平能夠反映機體血液凝固與纖溶過程矛盾又統(tǒng)一的動態(tài)趨勢[14]，而且檢測簡便迅速。本研究通過對D-D 的檢測建立與T2DM 患者早期腎功能損害之間的關(guān)系。

本研究觀察到T2DM 患者中，eGFR 越低尿ACR 陽性率越高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），反映了尿ACR 與腎損傷存在相關(guān)性，腎血管通透性增高，且內(nèi)皮細胞在維持血管通透性中起著重要作用[15]，從而提示可能的血管內(nèi)皮細胞受損。PAN等[7]人對297 例T2DM 的研究中得出FIB 和PLT水平的增加是DKD 發(fā)生的預測因子（P=0.001，P=0.009），血漿D-D 水平的增加不是DKD 的預測因素（P=0.312）。而本次研究則是針對T2DM 患者不同腎損傷程度的生物指標進行分析，得到PLT 水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.12），eGFR 越低血漿D-D 水平越高，血漿D-D 水平不僅在組III 與組II 中的差異具有統(tǒng)計學意義（0.26，95%CI 0.19～0.32，P＜0.01），而且在組II 與組I 中的差異也具有統(tǒng)計學意義（0.08，95%CI 0.03～0.14，P＜0.01），體現(xiàn)了腎損傷初期D-D 水平的變化規(guī)律，可見，血漿D-D 水平的檢測對于T2DM 患者早期腎損傷的發(fā)現(xiàn)具有臨床意義。血漿FIB 水平與eGFR 的這種負相關(guān)在組I和組II 中并不存在，僅在組III 中明顯升高。D-D 和FIB 是反映纖溶系統(tǒng)功能和高凝狀態(tài)的敏感指標[16]，血管內(nèi)皮細胞損傷后，血小板黏附、活化與聚集，內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活，血液流動緩慢，引起凝血功能異常，促使血栓的形成，再激活纖溶系統(tǒng)，引起繼發(fā)性纖溶，導致D-D 升高。FIB 還可通過與血小板膜糖蛋白的結(jié)合介導血小板聚集，F(xiàn)IB 的升高加速了血栓形成。由此可見，隨著T2DM 患者腎臟疾病的進展，血栓形成的風險也隨之增加。

有研究發(fā)現(xiàn)[17]血清Cyc-C 水平與血漿高水平D-D在1型糖尿病患者中有很好的相關(guān)性（P＜0.01），本實驗則是針對T2DM 患者的研究，取75%四分位數(shù)描述該研究對象D-D 水平的離散偏向，并作為分組依據(jù)，同樣也觀察到尿ACR，F(xiàn)IB，Cys-C 和eGFR 水平與高水平D-D 之間的關(guān)聯(lián)（P＜0.01）。血漿D-D 水平與血清Cyc-C 水平的相關(guān)性可能普遍存在于所有糖尿病患者中。Cyc-C 是一種低分子量蛋白，是一種與腎小球濾過率高度相關(guān)的內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑[18]。竇家慶等[19]人認為Cyc-C與糖尿病微血管與大血管病變有關(guān)（P＜0.01）。本研究也通過Logistic 回歸分析證實D-D，F(xiàn)IB，Cys-C 是T2DM 腎功能損傷的危險因素（P＜0.01），并且三項指標聯(lián)合檢測對于預測糖尿病患者腎功能損傷的準確性較高，ROC 曲線下面積是0.943。

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制最初是由BROWNLEE[20]提出的，即由于慢性高血糖引起氧化劑種類形成的增多，導致慢性血管性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。DKD 是糖尿病最嚴重和最令人擔心的微血管并發(fā)癥，是一種以持續(xù)蛋白尿和腎小球濾過率持續(xù)下降為特征的慢性進行性腎臟疾病[21]。葡萄糖的長期升高會導致糖酵解途徑、磷酸戊糖途徑和三羧酸循環(huán)發(fā)生各種變化，所有這些啟動了活性氧（reactive oxygen species,ROS）的產(chǎn)生，ROS 生成的增加，導致炎癥通路的激活增強[22]。這些炎性因子還能通過經(jīng)典信號通路引起內(nèi)皮細胞炎癥反應從而引起血管功能障礙和損傷[23]，從而激活凝血和纖溶系統(tǒng)，促進血栓形成。

本研究通過血漿D-D 等指標的分析，反映了腎單位微血管變化，T2DM 患者腎臟疾病的進展與血栓風險并存，血漿D-D 水平與T2DM 患者早期腎損傷的發(fā)生存在相關(guān)性，三者聯(lián)合測定對T2DM 患者腎臟病風險的預測價值更為理想。