朱 超,茹 平，羅文強(qiáng)

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨三科,陜西咸陽(yáng) 712000；2.西安市第八醫(yī)院檢驗(yàn)科,西安 710061；3.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西咸陽(yáng) 712000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressibility fracture,OVCF)常引起慢性頑固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥[1]。OVCF 患者術(shù)后的癥狀改善及傷椎恢復(fù)狀況成為臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)的研究表明尿液脫氧吡啶酚(deoxy pyridinoline,DPD)和血清骨鈣素N 端中分子片段(N-terminal middle molecular fragment of osteocalcin,N-M ID )水平的變化與骨折術(shù)后的愈合程度有關(guān)[2-3]。本研究選擇2015年1月～ 2019年1月期間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty,PVP) 治療的250 例OVCF 患者作為研究對(duì)象,檢測(cè)其尿液DPD 和血清N-MID 水平，探討兩指標(biāo)在評(píng)價(jià)OVCF 患者椎體愈合程度中的臨床意義。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1 研究對(duì)象 收集2015年1月～ 2019年 1月期間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受PVP 治療的250例OVCF 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)患者PVP 術(shù)后椎體愈合狀況分為愈合組和延遲組，愈合組230 例患者,男性68 例,女性162 例，平均年齡69.19±9.37 歲。延遲組20 例患者，男性7 例，女性13 例，平均年齡68.23±8.91 歲。兩組患者的性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)過(guò)X 線,MRI 等檢查,均為單一椎體壓縮性骨折,且無(wú)脊髓受壓情況；骨密度值≤-2.5；椎體后壁完整,無(wú) PVP 手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷椎數(shù)量在2 個(gè)以上者；既往有椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty,PKP)或 PVP 手術(shù)史者；伴有椎管內(nèi)占位或出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀者；陳舊性O(shè)VCF 或病理性骨折；伴有糖尿病、甲狀腺功能異常等疾病。本研究已經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、咸陽(yáng)市中心醫(yī)院和西安市第八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),并得到所有患者的知情和同意。

1.2 儀器與試劑 DPD 和N-MID 水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)RD 公司；酶標(biāo)儀購(gòu)自荷蘭雷勃公司。骨密度(bone mineral density,BMD)值檢測(cè)采用XR-600 數(shù)字化快速雙能X 線掃描骨密度儀(美國(guó)NORLAND)，采用西門(mén)子1.5T Avanto 磁共振對(duì)患者進(jìn)行MRI 掃描。

1.3 方法 所有患者常規(guī)行PVP 手術(shù)治療。術(shù)后給予 300 ～600 mg/d 鈣爾奇 D(碳酸鈣D3 咀嚼片,惠氏制藥有限公司)，溫開(kāi)水送服，1 次/d，療程為 12 個(gè)月。

1.3.1 標(biāo)本采集：所有患者分別于術(shù)后12 周被抽取空腹靜脈血 5 ml，以 3 000 r/min 離心 10 min，分離血清用于檢測(cè)N-MID 水平。收集同期患者的晨尿5ml 用于檢測(cè)DPD 水平。

1.3.2 OVCF 患者BMD 值檢測(cè)[4]：采用雙能X 線骨密度儀檢測(cè)患者術(shù)前腰椎L2～4 的BMD 值。本研究選擇L4 段腰椎BMD 值進(jìn)行研究分析。骨質(zhì)疏松以國(guó)內(nèi)骨密度嚴(yán)重程度分級(jí)為依據(jù)。骨量正常：T 值為-1.0 ～1.0；骨量減少: T 值為 -2.5 ～-1.0；骨質(zhì)疏松: T 值≤-2.5。

1.3.3 OVCF 患者椎體愈合指標(biāo)檢測(cè)[5-6]：所有患者接受腰椎側(cè)位 X 線片檢查，在側(cè)位 X 線片上于患椎下位椎體與上位椎體的上和下緣作一與椎體終板平行的直線，再于此兩條線上作其垂直線，二垂直線的夾角即為后凸畸形角(cobb angle,Cobb 角)。在患者手術(shù)前后的側(cè)位 X 線片上通過(guò)比例尺測(cè)量最大塌陷部位的椎體高度，傷椎高度恢復(fù)率=(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/(上、下鄰椎高度的術(shù)后平均值-術(shù)前平均值)×100%。采用視覺(jué)模擬((visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)估治療后的疼痛程度，VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分為 0 ～10 分,0 分為無(wú)痛，＜4分為有輕微的疼痛但能忍受，4 ～6 分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，＞6 分為有強(qiáng)烈的疼痛且疼痛難忍。

1.3.4 OVCF 患者椎體延遲愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者于術(shù)后12 周接受X 線和 MRI 檢查，具備以下 3 項(xiàng)中的任意2 項(xiàng)，則可判定為骨折延遲愈合： 正、側(cè)位 X 線檢查仍提示有骨折線或骨橋缺失;MRI 提示傷椎內(nèi)未填充骨水泥的區(qū)域 T1 加權(quán)像為低信號(hào),T2加權(quán)像以及 STIR 序列均為高信號(hào)；術(shù)后 3 個(gè)月的VAS 評(píng)分較 1 個(gè)月時(shí)明顯升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。DPD,N-MID,Cobb 角,傷椎高度恢復(fù)率,BMD 值及VAS 評(píng)分的組間比較采用t 檢驗(yàn)分析。采用多因素Logistic 回歸分析評(píng)價(jià)Cobb 角,傷椎高度恢復(fù)率,骨密度值及VAS 評(píng)分是否為OVCF 患者PVP 術(shù)后椎體延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)性分析采用Pearson法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OVCF 患者椎體愈合狀況分析 見(jiàn)表1。250例患者術(shù)后獲得12 個(gè)月隨訪，其中20 例發(fā)生椎體延遲愈合。與愈合組比較,延遲組的Cobb 角、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分均明顯增高,而術(shù)前BMD 值則明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

2.2 OVCF 患者尿液DPD 和血清N-MID 水平分析 見(jiàn)表1。與愈合組比較，延遲組的DPD 水平均明顯增高,而N-MID 水平則明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 OVCF 患者椎體愈合狀況及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

表1 OVCF 患者椎體愈合狀況及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目 愈合組(n=230) 延遲組(n=20) t P Cobb 角(°) 10.05±1.97 15.23±2.26 37.23 0.000 BMD 值 -2.69±0.12 -3.17±0.15 89.29 0.000傷椎高度恢復(fù)率(%) 57.21±6.92 67.89±8.23 26.35 0.000 VAS 評(píng)分(分) 2.59±0.46 3.35±0.53 63.87 0.000 DPD(nmol/ml) 423.96±37.28 623.62±51.20 36.18 0.000 N-MID(ng/ml) 45.21±9.76 28.25±6.71 53.16 0.000

2.3 多因素Logistic 回歸分析 見(jiàn)表2。骨密度值、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分為引起 PVP 術(shù)后椎體延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.4 相關(guān)性分析 在延遲組和愈合組中,DPD 和N-MID 水平具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.813,-0.792, 均P＜0.01)。在延遲組和愈合組中,DPD 分別與Cobb角、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分呈正相關(guān)性，而與BMD 值呈負(fù)相關(guān)性（r延遲組= 0.819，0.829，0.806，-799， 均P＜0.01；r愈合組=0.783，0.813，0.795,-0.767，均P＜0.01）。在延遲組和愈合組中，N-MID 分別與Cobb 角、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性,而與BMD 值呈正相關(guān)性（r延遲組=-0.833,-0.852,-0.821,0.815, 均P＜0.01;r愈合組=-0.816,-0.843,-0.807,0.803，均P＜0.01）。

3 討論

有報(bào)道認(rèn)為OVCF 患者接受PKP 或PVP 治療后可能發(fā)生椎體延遲愈合。研究表明,骨密度是衡量骨質(zhì)疏松程度的主要指標(biāo)，持續(xù)的骨質(zhì)疏松狀態(tài)是引起椎體延遲愈合的主要原因之一[5,7]。邱偉等[5]的研究發(fā)現(xiàn)OVCF 患者接受PKP 術(shù)后椎體愈合組的骨密度值明顯高于延遲組,而傷椎高度恢復(fù)率、VAS評(píng)分和Cobb 角均低于延遲組。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)的觀點(diǎn)相符。本研究進(jìn)一步分析顯示骨密度值、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分是引起OVCF 患者PVP術(shù)后椎體延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

DPD 是存在于骨基質(zhì) Ⅰ 型膠原纖維中的一種吡啶酚，在骨吸收的過(guò)程中破骨細(xì)胞降解 Ⅰ 型膠原后釋放DPD 至血液中,并通過(guò)腎臟排出體外，因此,尿液中DPD 水平能有效反映OVCF 患者的骨吸收狀態(tài)[6]。黃志明等[3]對(duì)60 例下肢長(zhǎng)干骨骨折患者的研究顯示,患者骨折的前期,破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),DPD 水平迅速升高。骨折8 ～ 12 周時(shí)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，DPD 水平則出現(xiàn)下降。他們的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常愈合患者骨折3 個(gè)月時(shí)的DPD 水平明顯低于延遲愈合組[3]。唐永亮等[8]的研究發(fā)現(xiàn),OVCF 患者接受PVP 術(shù)后6 個(gè)月后DPD 水平明顯降低。以上表明DPD 與OVCF 患者的骨代謝改善有關(guān)。本研究與黃志明等的結(jié)論相符。本研究進(jìn)一步分析顯示DPD 水平分別與BMD 值、Cobb 角、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分有相關(guān)性，提示DPD水平的變化可以反映OVCF 患者椎體的愈合程度。

N-MID 是N 端中段骨鈣素的片斷,其水平的變化可以反映骨折患者的骨形成狀況[2]。研究顯示老年髖部骨折患者前4 周骨吸收過(guò)程相對(duì)活躍,而在第7 周時(shí)骨形成過(guò)程開(kāi)始活躍，此時(shí)N-MID 水平明顯增高[2]。研究顯示生理性或病理性骨吸收增強(qiáng)時(shí),患者血液中N -MID 處于較低的水平。臨床研究表明,BMD 值與N-MID 水平有相關(guān)性,N-MID 水平在骨量正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組的水平依次增加[9]。以上提示N-MID 水平的變化反映了骨吸收與骨形成的過(guò)程,其與BMD 的關(guān)系表明N-M ID 與骨折的愈合程度有關(guān)。本研究的分析結(jié)果顯示,OVCF 患者術(shù)后12 周椎體延遲組N-MID 水平明顯降低，進(jìn)一步的研究顯示N-MID 水平分別與BMD 值、Cobb 角、傷椎高度恢復(fù)率及VAS 評(píng)分均有相關(guān)性，提示N-MID 可以作為反映OVCF 術(shù)后椎體愈合程度的良好指標(biāo)。

綜上所述,N-MID 和DDP 與OVCF 患者的椎體愈合程度有關(guān),檢測(cè)血清N-MID 和尿液DDP 水平可以評(píng)價(jià) OVCF 患者的傷椎恢復(fù)狀況。