梁英風(fēng),吳金英,劉 巖,伊茂禮,周志美

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院a.檢驗(yàn)科；b.感染科， 山東煙臺(tái) 264000）

布魯氏菌病是由布魯氏桿菌引起的一種急性或慢性動(dòng)物源性傳染病，屬自然疫源性疾病。該病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，可造成嚴(yán)重的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。全球有近170 個(gè)國家和地區(qū)的人畜中存在布魯氏菌病，且成為自90年代中期起報(bào)告發(fā)病率上升最快的傳染病之一[1]。近年來，我國由于牧區(qū)分布范圍廣泛，變化趨勢體現(xiàn)為由牧區(qū)向半牧半農(nóng)區(qū)甚至農(nóng)區(qū)轉(zhuǎn)化，由聚集暴發(fā)向散在發(fā)病轉(zhuǎn)化。由于布魯氏菌病起病隱匿，且臨床癥狀廣泛多樣(如發(fā)熱乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、肝脾腫大等)［2］，給臨床診斷治療帶來極大挑戰(zhàn)，為了使患者得到及時(shí)正確的診斷和規(guī)范性治療，現(xiàn)將我院2015～2018年微生物實(shí)驗(yàn)室分離出的布魯氏菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015年2月～2018年12月我院各臨床科室送檢的血培養(yǎng)中共分離出62 株布魯氏菌, 其中呼吸科23 例，關(guān)節(jié)脊柱科11 例，血液內(nèi)科9 例，風(fēng)濕免疫科8 例，消化內(nèi)科6 例，其余科室共5 例。男性43 例，女性19 例。經(jīng)查病歷發(fā)現(xiàn)，62 例病人均有不同程度的發(fā)熱，最高體溫為37.3℃～40.1℃，平均38.7℃。24 例患者有典型的波狀熱，9 例有弛張熱，29 例有不規(guī)則發(fā)熱。所有的病患均有不同程度的關(guān)節(jié)肌肉疼痛。39 例病程小于1 個(gè)月，14 例病程3 個(gè)月左右，9 例病程超過3個(gè)月。在62 例患者中，36 例有接觸牛和/或羊的病史，9 例常吃牛羊肉，5 例喝過羊奶，4 例為廚師，2 例從事生羊皮加工，6 例病史不詳。WBC 計(jì)數(shù)（2.22～14.31）×109/ml，紅細(xì)胞沉降率大多介于15～61mm/h，4 例在15mm/h 以下。

1.2 試劑與儀器 Bact/Alert 3D 自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK-2Compact 自動(dòng)細(xì)菌分析儀、革蘭氏陰性桿菌鑒定卡（GN,法國生物梅里埃公司）、慶大霉素（GEN）、利福平(RIF)、復(fù)方新諾明（SXT）、多西環(huán)素（DOX）E-test 試驗(yàn)紙片（溫州康泰生物科技有限公司），血瓊脂平板、M-H 瓊脂平板（濟(jì)南百博生物）。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定：血液經(jīng)Bact/Alert 3D 自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)報(bào)陽后，查看報(bào)警曲線，立即用無菌注射器抽取瓶中液體涂片，同時(shí)轉(zhuǎn)鐘血瓊脂平板置于35℃，5%（v/v）CO2溫箱中培養(yǎng)。革蘭染色后鏡下可見革蘭陰性短小球桿菌，著色較弱，菌體排列如細(xì)沙樣團(tuán)狀，培養(yǎng)48h 后血平板可見圓形細(xì)小菌落，表面光滑稍隆起，呈灰白色。獲得的純培養(yǎng)細(xì)菌用VITEK Ⅱ自動(dòng)細(xì)菌分析儀來鑒別菌種。

1.3.2 藥物敏感性及判斷標(biāo)準(zhǔn)：布魯氏菌屬的藥敏試驗(yàn)沒有擴(kuò)散法的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，常用藥稀釋法折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為慶大霉素：≤4μg/ml 為敏感，多西環(huán)素：≤1μg/ml 為敏感，復(fù)方新諾明：≤2/38μg/ml 為敏感，利福平暫無敏感標(biāo)準(zhǔn)。本試驗(yàn)中菌株的MIC是用E-test 試驗(yàn)方法測得。將0.5 麥?zhǔn)蠁挝坏木和坎荚谘狹-H 瓊脂平板上，5 min 后貼藥敏紙片。室溫放置10min 后，將平板放置于35℃溫箱培養(yǎng)24h。抑菌率根據(jù)CLSI M100-22 標(biāo)準(zhǔn)（非腸桿菌科細(xì)菌的MIC 值解釋標(biāo)準(zhǔn)）得出，由于布魯氏桿菌的致病性及以往實(shí)驗(yàn)室感染的報(bào)道，我們實(shí)驗(yàn)室醫(yī)務(wù)人員均穿防護(hù)服，佩戴口罩、手套，所有標(biāo)本操作都在二級(jí)以上的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部地方病防治司頒布的布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，有流行病學(xué)接觸史，符合布魯氏菌病臨床癥狀和體征，同時(shí)血清凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及抗人球蛋白試驗(yàn)任一項(xiàng)陽性者即可確定為布魯氏菌病患者［3］。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌的生長特點(diǎn)和菌株鑒定 62 例血培養(yǎng)平均報(bào)警時(shí)間是42.7h，最短29.3h，最長57.9h。轉(zhuǎn)種的血平板于35℃溫箱培養(yǎng)48h 后，可見圓形，突起，乳白色，濕潤的不溶血菌落，菌落大小1～2mm。革蘭染色呈革蘭陰性短小球桿菌，細(xì)小，分布如沙灘狀。VITEK Ⅱ自動(dòng)細(xì)菌分析儀鑒定結(jié)果均為馬耳他布魯氏菌。

2.2 MIC 值藥敏試驗(yàn)結(jié)果 經(jīng)測定，慶大霉素MIC 值 為0.5～0.75μg/ml，其 中0.5μg/ml 27 例，0.75μg/ml 35 例；利福平MIC 值為0.06～2μg/ml，其 中0.06μg/ml 21 例，0.75μg/ml 16 例，2μg/ml 25 例；復(fù)方新諾明MIC 值為4 ～16μg/ml，其中4μg/ml 27 例，8μg/ml 21 例，16μg/ml 14 例； 多西 環(huán) 素MIC 值 為8 ～32μg/ml，其 中8μg/ml 26例，16μg/ml 22 例，32μg/ml 14 例。四種抗生素MIC50，MIC90 值及敏感率見表1。

表1 62 株布魯氏菌四種抗生素MIC50，MIC90 值（μg/ml）及敏感率

3 討論

布魯氏菌感染劑量很低，可使被感染的雌性動(dòng)物流產(chǎn)，牛、羊、豬是布魯氏菌最易感的動(dòng)物。被感染的動(dòng)物持續(xù)排菌，通過分泌物和排泄物（牛奶、精液、陰道分泌物、糞便和尿液）排出。病原體可通過體表皮膚黏膜、消化道、呼吸道等侵入人體引起布魯氏菌病。人的感染途徑與職業(yè)、飲食和生活習(xí)慣有關(guān)［4］。近年來，布魯氏菌病在人類和動(dòng)物間的傳播有明顯上升趨勢。由于布魯氏菌為胞內(nèi)寄生菌，可侵入許多臟器，而抗生素和抗體又很難進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，這就使得布魯氏菌病的治愈非常困難。

布魯氏菌病根據(jù)病程可以分為急性期（6 個(gè)月以內(nèi)）和慢性期（超過6 個(gè)月）［1］。急性布魯氏菌病能引起系統(tǒng)性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，常伴有化膿及神經(jīng)、循環(huán)和生殖等系統(tǒng)的損傷，尤其是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的損害。然而，慢性期的特點(diǎn)是組織細(xì)胞增生和肉芽組織形成。在一些病人中，肉芽組織發(fā)生纖維硬化是后遺癥產(chǎn)生的基礎(chǔ)［5］。

本次試驗(yàn)中，慶大霉素和利福平均屬于抗生素，其中利福平殺菌機(jī)制為阻斷細(xì)菌RNA 和蛋白質(zhì)的合成，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌均有明顯的殺菌效果［6］，而本實(shí)驗(yàn)中RIF 的MIC 值在低水平有較好的殺菌活性。利福平長期以來被視為治療布魯氏菌病的首選藥，而且它的臨床治療總體上是安全的，但是考慮到藥物的毒副作用，如骨髓抑制、肝功能損傷、胃腸反應(yīng)等，可暫緩使用或改用其他可替代的藥物或聯(lián)合用藥治療。慶大霉素屬于氨基糖苷類抗菌藥物，也有較高的殺菌活性，但是他們用于治療布魯氏菌病的報(bào)道很少。多西環(huán)素的MIC 值在62 例菌株中均超過8μg/ml，最高達(dá)32μg/ml，這與幾年前的報(bào)道一致［7］，且不良反應(yīng)最少，聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)權(quán)衡進(jìn)行選擇。復(fù)方新諾明的殺菌率較低，根據(jù)抗菌活性它不能單獨(dú)作為布魯氏菌病的治療用藥。

此次研究的62 例馬耳他布魯氏菌病患者，在被診斷為布魯氏菌病后接受了口服利福平和多西環(huán)素，隨后即被轉(zhuǎn)往傳染病醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。經(jīng)隨訪在用藥2 周后，大部分病人有不同程度的好轉(zhuǎn)，另有12 例因聯(lián)系方式有誤等原因未聯(lián)系到病人，無法對(duì)其進(jìn)行追蹤與隨訪，他們的治療進(jìn)展無從而知。對(duì)布魯氏菌病治療的失敗，除細(xì)菌本身的特性外，還有一個(gè)重要原因就是選藥不當(dāng)或療程不足所致。布魯氏菌病的治療可參考衛(wèi)健委印發(fā)的布魯氏菌病診療指南［7］，基本原則是：早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥。為減少復(fù)發(fā)和防止耐藥菌株的產(chǎn)生，一般聯(lián)合兩種抗生素治療2～3 個(gè)療程。無并發(fā)癥的非復(fù)雜性感染臨床常用的抗生素物組合為：多西環(huán)素（6 周）+慶大霉素（1 周）、多西環(huán)素（6周）+利福平（6 周）或多西環(huán)素（6 周）+鏈霉素（2 ～3 周）等［1］。復(fù)發(fā)病例多因藥物治療依從性差，未滿療程停藥，而非耐藥菌的產(chǎn)生，可用原方案再治療1 個(gè)療程。無論何種治療方案，治療過程中要注意監(jiān)測患者血細(xì)胞檢測、肝腎功能等。我國是抗生素應(yīng)用大國，耐藥性問題不容忽視，國外有文獻(xiàn)報(bào)道，布魯氏桿菌對(duì)利福平的敏感性降低［9］，我國尚無耐藥性研究，有待較大規(guī)模的調(diào)查以明確我國布魯氏菌的耐藥現(xiàn)狀。為了使患者早日康復(fù)，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)個(gè)體差異和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理靈活地選擇抗生素。

本文不足之處，由于本院為本地區(qū)較大的綜合型醫(yī)院，確定患者來源較為困難，無法判斷不同區(qū)域患者之間藥物敏感性是否存在差異，同時(shí)因確診布魯氏菌病后患者均被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院，對(duì)聯(lián)系方式有誤的患者無法對(duì)其后續(xù)治療進(jìn)一步隨訪，因此對(duì)病程和治療結(jié)果無法得知。如果能夠完善患者信息，加強(qiáng)不同區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查和宣傳教育，相信對(duì)進(jìn)一步降低布魯氏菌病的發(fā)病率大有幫助。