朱旭陽，葉寒青，陳文亥，趙 行，翁吉仁，張艷敏（溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院檢驗科，浙江樂清 325600）

新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）屬于套式病毒目、冠狀病毒科、β 冠狀病毒屬[1-2]。引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19 ）是一種急性呼吸道傳染病[3]，輕、中癥患者早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以上呼吸道癥狀（發(fā)熱、干咳、乏力）為主[4]，重型、危重型患者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征等[5]。該病傳染性強，治療難度大，對人類健康和世界公共衛(wèi)生安全構成重大威脅[6]。為加強對該病的早診早治，控制疫情，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》明確將抗體檢測結果納入確診病例的診斷標準，以及疑似病例的排除標準[5]。由于COVID-19 是一種全新的傳染病，SARS-CoV-2 抗體的動力學特點尚未明確，難以對抗體的檢測結果做出正確解讀，為此本研究收集了發(fā)病第1～55 天的28 例COVID-19 患者的33 份血清，擬對SARS-CoV-2 IgM，IgG 抗體的變化規(guī)律做初步分析，為臨床標本采樣時機的選擇、診斷及療效評估提供更多依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2020年1月21日到2月9日溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院收治的28 例SARSCoV-2 核酸檢測陽性的確診COVID-19 患者為病例組，其中男性15 例，女性13 例，年齡21～82 歲。排除COVID-19 的30 例其他疾病患者為對照組，其中男性12 例，女性18 例，年齡27～84 歲?；颊呦嚓P資料均從電子病歷獲得。所有研究對象均空腹采集靜脈血5ml，置于含分離膠的紅頭真空采血管內，靜置待血液凝固后，3000×g 離心5min，取血清-20℃保存，統(tǒng)一于檢測前室溫融解。把病例組28 例確診患者的33 份血清分成四小組：發(fā)病第1～6 天采集的13 份血清為病例組1，發(fā)病第7～10天采集的5 份血清為病例組2，發(fā)病第18～55 天采集的13 份血清為病例組3，2 例患者沒有臨床癥狀，因為有流行病學史，自行到醫(yī)院排查，CT 結果顯示肺部感染，咽拭子核酸陽性，他們的血清作為病例組4。

1.2 儀器與試劑 iFlash 3000-B 化學發(fā)光測定儀（深圳亞輝龍生物科技股份有限公司），SARSCoV-2 IgM，IgG 抗體檢測試劑盒（深圳亞輝龍生物科技股份有限公司）。

1.3 方法 采用SARS-CoV-2 抗原（重組蛋白）包被的磁微粒，全自動化學發(fā)光免疫分析技術，按試劑說明書進行檢測。陽性判斷標準參考試劑說明書，樣本濃度＜ 10.00 AU/ml 時，視為陰性；樣本濃度≥10.00 AU/ml 時，視為陽性。病例組2 的SARSCoV-2 IgM 濃度處于臨界狀態(tài)，病例組3 的兩例SARS-CoV-2 IgM 濃度處于臨界狀態(tài)，這7 份血清進行兩次檢測（重復性良好），取均值分析。

2 結果

2.1 SARS-CoV-2 IgM，IgG 抗體診斷特異度 對照組30 例患者中，SARS-CoV-2 IgM，IgG 抗體診斷特異度分別為100.0%（30/30）和96.7%（29/30）。其中IgG 抗體1 例假陽性系腦梗死、高血壓患者，結果為14.99AU/ml，屬弱陽性反應。

2.2 COVID-19 患者不同病程IgM，IgG 抗體診斷敏感度 見表1。SARS-CoV-2 IgM,IgG 抗體診斷敏感度，病例組1 分別為0.0%（0/13）和0.0%（0/13），病例組2 分別為40.0%（2/5）和80.0%（4/5），病例組3 分別為92.3%（12/13）和100.0%（13/13），病例組4 分別為50.0%（1/2）和100.0%（2/2）。

表1 33 份COVID-19 患者血清在不同病程SARS-CoV-2 抗體的診斷敏感度[n（%）]

2.3 SARS-CoV-2 抗體出現(xiàn)和消失的時間 SARSCoV-2 IgM，病例組1 均陰性；病例組2 的2 例患者分別在第7 天和第8 天出現(xiàn)25.21 AU/ml 和18.62 AU/ml 陽性，1 例患者第10 天仍陰性；病例組3 的2 例患者分別在第49 天和第55 天出現(xiàn)9.80 AU/ml（陰性）和10.79 AU/ml（弱陽性）。SARS-CoV-2 IgG，病例組1 均陰性，病例組2 的1 例患者第8天陰性，其余患者均陽性，病例組3 和病例組4 均陽性。

2.4 3 例COVID-19 患 者 的SARS-CoV-2 IgM,IgG動態(tài)變化 見表2。病例組3 的3 例患者的IgM,IgG 結果提示SARS-CoV-2 IgM 濃度在一個月左右達峰值，隨后逐漸下降。

表2 3 例COVID-19 患者SARS-CoV-2 IgM，IgG 的動態(tài)變化

3 討論

SARS-CoV-2 核酸陽性是COVID-19 確診病例的診斷標準。但是實際應用中核酸檢測難以保證結果的及時和準確[7-8]，主要受病程、采樣、保存、RNA 提取、試劑盒質量、結果判讀等因素的影響[9]。為進一步做好COVID-19 診斷和醫(yī)療救治工作，國家衛(wèi)生健康委員會把抗體檢測作為COVID-19 診治的補充檢測手段。SARS-CoV-2 抗體檢測是一種新的檢測方法，需要驗證試劑的可靠性和明確SARSCoV-2 抗體產生的時間規(guī)律，使SARS-CoV-2 抗體檢測結果更科學和準確地應用于臨床。

研究表明，SARS-CoV-2 IgM,IgG 抗體檢測具有較高的診斷特異度和診斷敏感度，能夠滿足臨床診斷的要求。根據研究中SARS-CoV-2 抗體出現(xiàn)和消失的時間，提示多數患者SARS-CoV-2 IgM 在發(fā)病第7 天出現(xiàn)陽性，一個月左右達峰值，隨后逐漸下降，持續(xù)50 天左右。其中一例患者發(fā)病第10 天陰性。故建議發(fā)病10 天內SARS-CoV-2 IgM 陰性的患者不能排除SARS-CoV-2 感染，需要動態(tài)監(jiān)測。鑒于SARS-CoV-2 是一種新的毒株[10-11]，傳染性強，目前沒有疫苗和特效藥，人體內沒有針對SARS-CoV-2的特異性抗體，而且隨著病程的延長，大部分患者的病毒載量逐漸下降，當降低到核酸檢測的最低檢測限，就難以檢出，而抗體的診斷敏感度隨著病程的延長逐漸增加，所以抗體檢測是核酸檢測重要的補充實驗，尤其對發(fā)病超過一周或多次核酸檢測陰性的疑似患者。本組研究樣本量偏少，未能收集到每個病例組內更多的樣本，因此對SARS-CoV-2 抗體變化規(guī)律僅做初步分析，結論有一定的局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 IgG 血清轉陽時間早于IgM 的患者比例更高，與一般傳染病的IgG 類抗體出現(xiàn)較晚不一致。分析其原因可能與以下因素有關：①SARS-CoV-2 抗體動力學變化的特殊性所導致，需要大樣本的臨床數據和可靠試劑來驗證；②大量研究提示，不同種冠狀病毒N蛋白或S蛋白存在免疫交叉反應[12-16]。SARS-CoV-2 抗體檢測可受其他種類冠狀病毒的影響，可能具有一定的假陽性率，還需在臨床檢測中進一步證實。尤其是上感流行季節(jié)，大量的hCoV-229E，hCoV-OC43，hCoVNL63 和hCoV-HU1 病毒感染引起的上感患者可影響SARS-CoV-2 抗體的檢測結果；③應急開發(fā)的試劑缺乏樣本多樣性驗證和臨床驗證，檢測結果的準確性還需大樣本臨床數據的驗證。

研究中我們還發(fā)現(xiàn)一例重癥患者轉上級醫(yī)院治療后，咽拭子SARS-CoV-2 核酸2 次陰性，大便SARS-CoV-2 核酸5 次陰性，影像學檢查明顯改善，體溫正常超過3 天，予以出院。出院后隨訪期間，咽拭子SARS-CoV-2 核酸復查陽性，有別于文獻[17]研究中20 例重癥患者中沒有出現(xiàn)復陽現(xiàn)象。值得注意的是該患者核酸復陽期間，SARS-CoV-2 IgM陽性，SARS-CoV-2 IgG 110.91 AU/ml，陽性。意味著COVID-19 患者IgG 處于高值時，不能排除傳染性。復陽患者是否具有傳染性還需確定脫落的是否是活病毒，產生的IgG 抗體是否具有保護性還需病毒中和試驗進一步驗證。該例患者再次入院后，病情穩(wěn)定，與文獻[17]研究大部分復陽患者在再次入院后沒有出現(xiàn)明顯的惡化一致[17]。

綜上所述，本研究建議發(fā)病10 天內SARSCoV-2 IgM 陰性的患者需要動態(tài)多次監(jiān)測，不排除SARS-CoV-2 感染；SARS-CoV-2 IgM,IgG 聯(lián)合檢測適用于發(fā)病超過一周或多次核酸檢測陰性的疑似患者，可以減少潛在傳染源的漏檢。