王 碧，陳 霏

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院檢驗科,陜西咸陽 712000)

妊娠期高血壓疾病(pregnancy induced hypertension,PIH)是妊娠期的一種并發(fā)癥。妊娠期的高血壓常常導致患者的腎功能出現(xiàn)損傷[1]。相關(guān)研究表明,妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A) 和腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1)與PIH 患者早期的腎損傷密切相關(guān)[2-3]。本研究通過分析PIH 患者尿液KIM-1 及血漿PAPP-A 水平的變化,進一步評價PIH 患者早期的腎損傷狀況,并為PIH 的治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月～ 2019年2月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院就診的123 例PIH 患者作為研究對象，所有孕婦產(chǎn)后12 周繼續(xù)接受血壓監(jiān)測以確診。依據(jù)病情狀況將患者分為妊娠期高血壓組(A 組)43 例，輕度子癇前期組(B 組)35 例和重度子癇前期組(C組)45例。診斷標準[4]：妊娠期高血壓：妊娠首次出現(xiàn)收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，并與產(chǎn)后 12 周恢復正常，無蛋白尿；輕度子癇前期：妊娠首次出現(xiàn)收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，尿蛋白≥0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白(+)，伴或不伴有上腹不適合頭痛等癥狀；重度子癇前期：妊娠首次出現(xiàn)收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，尿蛋白≥2.0 g/24 h 或隨機尿蛋白(++),肌酐＞106 mmol/L，血小板＜100×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高，伴有頭痛或其他神經(jīng)或視覺障礙,持續(xù)性上腹不適。A 組年齡 23 ～35 歲,平均年齡31.29±2.38 歲,孕周25 ～36 周,平均31.29 ±3.17 周；B 組年齡25 ～35 歲,平均年齡30.61±2.63 歲,孕周26 ～37 周,平均31.07±3.52周；C 組年齡23 ～37 歲,平均年齡31.90±2.49歲,孕周 25 ～37 周,平均31.25±3.72 周。選擇40例同期孕檢正常者作為對照組,年齡24 ～36 歲,平均年齡30.93±2.46 歲,孕周24 ～35 周,平均31.20±3.27 周。納入標準:經(jīng)臨床明確診斷為PIH;孕周在20 周以上; 血壓在 140/90 mmHg 以上、伴水腫及蛋白尿表現(xiàn)、單胎妊娠、無原發(fā)性腎臟疾病;無其他急慢性炎癥。排除妊娠前高血壓、子癇、其他疾病導致的腎臟損傷、自身免疫系統(tǒng)障礙、惡性腫瘤、糖尿病、心律失常、腦血管疾病、冠心病等。各組患者的年齡和孕周比較,差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準;所有入選對象對本研究均知情同意。

1.2 儀器和試劑 PAPP-A 試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司。KIM-1 試劑盒購自美國ADL 公司。采用羅氏MODULARP800 全自動生化分析儀及其配套試劑盒測定尿液mAlb 水平。腎臟超聲檢查采用Philipsie33GE730 超聲診斷儀。

1.3 方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液KIM-1和血漿 PAPP-A 水平，采用免疫比濁法測定尿液微量清蛋白(microalbuminuria,mAlb)水平，所有操作均嚴格按照試劑說明書執(zhí)行。

1.3.1 標本采集：所有研究對象于清晨采集尿液5ml，經(jīng)離心處理后留取上層尿液,用于檢測KIM-1水平。采集所有研究對象的外周靜脈血5 ml,采用枸櫞酸鈉抗凝,以3 000 r/min 離心15 min 后,分離血漿于-20℃保存,用于檢測PAPP-A 水平。

1.3.2 腎臟超聲檢查：采用Philipsie33GE730 超聲診斷儀，頻率3.5 ～6.0MHz，獲取血流頻譜，取連續(xù)波形，測定患者腎動脈收縮期峰值流速(peak systolic velicity,PSV), 舒張末期流速(endsystolic velicity,EDV),搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)和阻力指數(shù)(resistanceindiex,RI)。

1.3 統(tǒng)計學分析 實驗數(shù)據(jù)采用 SPSS21.0 軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s) 表示。KIM-1, mAlb 及PAPP-A 水平及PSV,EDV,PI,RI,年齡和孕周的組間比較采用單因素方差分析和q 檢驗分析。相關(guān)性分析采用 Pearson 法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PIH 患者腎臟超聲檢查分析 見表1。與對照組和A 組比較,B 組和C 組的RI 和PI 明顯增高,其中C 組增高更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與對照組和A 組比較,B 組和C 組的EDV 明顯降低,其中C 組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。A 組與對照組的PSV,EDV,RI 和PI 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。B,C 組和對照組間的PSV比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

2.2 PIH 患者尿液KIM-1, mAlb 及血漿PAPP-A 水平分析 見表2。對照組、A 組、B 組和C 組的KIM-1,PAPP-A 及mAlb 水平依次增高,其差異均有 統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)。

表1 PIH 患者腎臟超聲檢查分析(±s)

表1 PIH 患者腎臟超聲檢查分析(±s)

注：與對照組比較aP＞0.05，bP＜0.01；與A 組比較eP＞0.05，cP＜0.01；與B 組比較fP＞0.05，dP＜0.01。

項 目 對照組（n=40） A 組（n=43） B 組（n=35） C 組（n=45） F 值 P 值PSV(cm/s) 84.36±22.37 85.67±22.91a 85.99±21.63ae 84.86±21.09aef 0.73 0.986 EDV(cm/s) 40.28±8.39 38.96±8.10a 31.97±6.25bc 25.67±5.12bcd 17.67 0.000 RI 0.59±0.04 0.61±0.05a 0.73±0.07bc 0.79±0.09bcd 79.63 0.000 PI 1.13±0.10 1.14±0.12a 1.20±0.19bc 1.27±0.20bcd 45.18 0.000

表2 PIH 患者尿液KIM-1, mAlb 及血漿PAPP-A 水平分析(±s)

表2 PIH 患者尿液KIM-1, mAlb 及血漿PAPP-A 水平分析(±s)

注：與對照組比較aP＜0.01；與A 組比較bP＜0.01；與B 組比較cP＜0.01。

項 目 對照組（n=40） A 組（n=43） B 組（n=35） C 組（n=45） F 值 P 值KIM-1(ng/L) 5.23±1.57 7.61±1.86a 9.25±2.61ab 11.36±3.50abc 45.17 0.000 PAPP-A (U/L) 22.19±6.13 39.28±7.96a 72.30±12.56ab 102.46±16.53abc 19.35 0.000 mAlb(mg/L) 10.37±6.25 28.23±13.21a 66.09±17.23ab 129.65±31.21abc 33.93 0.000

2.3 相關(guān)性分析在B組和C 組 中,KIM-1 及PAPP-A 水平分別與RI,PI 及mAlb 水平呈正相關(guān)性,而與EDV 呈負相關(guān)性（rKIM-1=0.813，0.836，0.853，-0.807，P＜0.01；rPAPP-A=0.826，0.837，0.865，-0.820，P＜0.01）。另外，在A 組中，KIM-1及PAPP-A 水平分別與mAlb 水平呈正相關(guān)性（rKIM-1=0.757,P＜0.01；rPAPP-A=0.769,P＜0.01）。

3 討論

PIH 是一種由多種因素引起的疾病,妊娠期高血壓可以引起全身小血管痙攣,進而導致周圍血管阻力明顯升高及器官的血液灌注減少,最終引起臟器功能的損傷,其中以腎臟受損表現(xiàn)得最為突出[5]。PIH 包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠并發(fā)慢性高血壓[6]。蛋白尿的產(chǎn)生是PIH 引起腎損傷的主要表現(xiàn)。臨床上已將尿液微量清蛋白作為判斷早期腎損傷的常規(guī)指標。然而PIH 患者早期腎損傷的臨床癥狀缺乏典型性且表現(xiàn)不明顯[3,7]。本研究對PIH 患者腎臟超聲的檢查結(jié)果顯示B 組和C 組的RI,PI 及EDV 與對照組比較有明顯的差異(P＜0.01),而A 組的RI,PI 及EDV 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示超聲檢查能發(fā)現(xiàn)PIH 引起的腎損傷,而對早期的腎損傷缺乏敏感性。KIM-1 是Ⅰ型跨膜糖蛋白，研究表明,腎損傷時腎小管上皮細胞釋放過量的KIM-1,且尿液KIM-1 水平與腎組織的損傷呈正相關(guān)性[8]。鄭美玲等[9]的研究認為尿液高水平的KIM-1 可以反映PIH 患者子癇前期的病情進展及腎損傷的程度。研究表明,PIH 腎損傷患者尿液KIM-1 水平明顯高于腎功能正常者[5]。本研究對PIH 患者的研究發(fā)現(xiàn),對照組、A 組、B 組和C 組的KIM-1 水平依次增高(P＜0.01)，相關(guān)性分析的結(jié)果顯示KIM-1 水平與B 組和C 組的RI,PI,EDV 及mAlb 水平有明顯相關(guān)性，推測KIM-1 可能與PIH 引起的腎損傷有關(guān)。進一步地分析顯示KIM-1 與A 組的mAlb 水平也有相關(guān)性,提示KIM-1 水平的變化可以反映PIH 患者早期的腎損傷狀況。

PAPP-A 是一種與妊娠相關(guān)的大分子糖蛋白，妊娠期PAPP-A 主要由胎盤組織產(chǎn)生[10-11].妊娠期的高血壓引起的微動脈系統(tǒng)性痙攣可以導致胎盤缺血,并釋放更多的PAPP-A。研究表明PAPP-A 水平的升高與孕婦血壓呈正相關(guān)性,且PAPP-A 與PIH的病情嚴重程度呈正相關(guān)性[12]。WANG 等[12]的研究發(fā)現(xiàn),應用硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平治療后,PIH 患者血液PAPP-A 水平明顯降低。ZHANG 等[10]對PIH患者的研究發(fā)現(xiàn)健康對照組、輕度PIH 組和重度PIH 組的PAPP-A 水平呈上升趨勢。另外有研究證實PIH 孕婦血液PAPP-A 水平與尿清蛋白/肌酐比值呈正相關(guān)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)PIH 患者PAPP-A 水平與Zhang 等的研究有相似的趨勢，進一步地分析顯示PAPP-A 水平與B 組和C 組的RI,PI,EDV 及尿液mAlb 水平有相關(guān)性,提示PAPP-A 與PIH 患者的腎損傷有關(guān)。另外,A 組的PAPP-A 水平高于對照組,且與mAlb 水平呈正相關(guān)性,提示檢測PAPP-A 水平對PIH 患者早期的腎損傷有診斷意義。

綜上所述,檢測尿液KIM-1 和血漿PAPP-A 水平能評價PIH 患者早期的腎損傷狀況,監(jiān)測PIH 的病情進展,并為PIH 的治療提供參考依據(jù)。