汪學(xué)耀，張 波，荊成寶

（1.安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院，陜西安康 725000；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西安康 725000；3.安康市中心醫(yī)院，陜西安康 725000）

胸腔積液是由于胸膜疾病導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體滲出增加或吸收降低，引起胸腔液體積聚，是胸膜疾病常見臨床癥狀，多由結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤引起（結(jié)核性占49.6%，惡性占29.6%）[1]，其主要診斷方法為胸膜組織病理活檢、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查[2]，但敏感度及準(zhǔn)確度令人不滿意，陽性率低。檢測胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、腺苷脫氨酶同工酶2（ADA2）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）簡便易行，并且ADA2對結(jié)核性胸膜炎診斷的臨床意義國內(nèi)報道甚少，因此本研究同時檢測結(jié)核性及惡性胸腔積液中ADA2，ADA 和ACE 活性，并對其進(jìn)行兩兩組合比較，從而評估各因素鑒別診斷結(jié)核性、惡性胸腔積液的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 以漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院2018年1月～2019年12月經(jīng)X 線、組織細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、細(xì)菌涂片檢查確診的52 例胸腔積液患者作為研究對象，標(biāo)本采集前未經(jīng)過化療和局部胸腔注射治療。29 例結(jié)核性胸腔積液患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、胸腔積液分析及抗結(jié)核治療的效果確診，其中男性21 例，女性8 例；年齡24～79 歲，平均年齡50.31±18.09 歲；23 例惡性胸腔積液患者均有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，男性14 例，女性9 例；年齡32～85 歲，平均年齡57.17±13.20 歲；其中肺癌22例（95.65%），乳腺癌1 例（4.35%）。結(jié)核性與惡性胸腔積液患者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 ADA 試劑購自北京利德曼生化試劑有限公司，抑制劑EHNA 購自美國Sigma 公司，ACE 試劑購自伊利康生化試劑有限公司。

1.3 方法 對胸腔積液患者進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，抽取50ml 胸腔積液送到實(shí)驗(yàn)室檢查。ADA，ADA2的測定采用酶顯色測定法；ACE測定方法為連續(xù)監(jiān)測法。所有檢測均按試劑盒說明書要求操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析使用SPSS22.0 軟件，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分別進(jìn)行連續(xù)變量、分類變量的比較；通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出敏感度、特異度、約登指數(shù)及最佳臨界值；并用曲線下面積（AUC）評估ADA，ADA2和ACE 活性水平對結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的意義，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2及ACE 活性水平比較 見表1。結(jié)核性胸腔積液患者胸腔積液中ADA，ADA2和ACE 活性水平高于惡性胸腔積液患者，并且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者胸腔積液中ADA2/ADA 的比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 ADA，ADA2 和ACE 診斷結(jié)核性胸腔積液的ROC 曲線

圖2 ADA，ADA2 和ACE 兩兩聯(lián)合診斷結(jié)核性胸腔積液的ROC 曲線

表1 結(jié)核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比較（±s）

表1 結(jié)核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比較（±s）

項(xiàng)目 結(jié)核性胸腔積液（n=29）惡性胸腔積液（n=23） t P ADA(U/L) 59.90±35.72 20.48±6.91 5.808 ＜0.001 ADA2(U/L) 47.17±26.22 17.70±7.82 5.741 ＜0.001 ACE(U/L) 52.73±30.07 24.18±8.94 4.85 ＜0.001 ADA2/ADA(%) 81.10±17.01 84.85±16.36 -0.804 0.425

2.2 ADA，ADA2，ACE 活性水平對結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷的意義 見表2，圖1。ADA，ADA2和ACE 曲線下面積（AUC）分別為0.881，0.899，0.865，都大于0.5，因此三項(xiàng)指標(biāo)對結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別均有意義，其中ADA2的鑒別診斷效能較高。

表2 ADA，ADA2 和ACE 在結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值

2.3 ADA，ADA2和ACE 兩兩聯(lián)合檢測對結(jié)核性與惡性胸腔積液的診斷價值 見表3 和圖2。對ADA，ADA2和ACE 三個指標(biāo)分別兩兩聯(lián)合進(jìn)行檢測，ROC 曲線下面積（AUC）顯示ADA 聯(lián)合ACE 的鑒別診斷效能較高。

表3 兩兩聯(lián)合檢測對結(jié)核性與惡性胸腔積液的診斷價值

3 討論

胸腔積液最易引起兩種疾病即結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液，但這兩種疾病的治療、預(yù)后等卻大相徑庭，因此臨床上對胸腔積液性質(zhì)的鑒別診斷尤為重要。單純依靠細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)依據(jù)進(jìn)行鑒別，誤診率在25%左右，從而對其準(zhǔn)確定性十分困難。尋找一種誤診率較低、可靠性較高的鑒別診斷方法具有重要的臨床意義。此項(xiàng)研究中，結(jié)核性胸腔積液患者胸腔積液中ADA，ADA2和ACE 活性水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性胸腔積液患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ADA，ADA2和ACE 三項(xiàng)指標(biāo)曲線下面積都大于0.5，對鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液均有價值。

ADA 是在機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用的一種酶[3]，被認(rèn)為是細(xì)胞介導(dǎo)免疫的標(biāo)志物[4-5]，廣泛存在于實(shí)質(zhì)器官、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等人體各組織中，其中以胸腺、脾和其他淋巴組織含量最多。ADA1和ADA2兩種同工酶活性混合，構(gòu)成了胸腔積液中總ADA 活性(即總ADA 活性=ADA1活性+ADA2活性)。以往研究[6]表明，ADA1是淋巴細(xì)胞中ADA 活性的主要組成部分，而研究[7]報道，ADA2是造成結(jié)核性胸腔積液中ADA 活性增加的主要原因，ADA2活性最可能反映單核細(xì)胞噬菌體的活性。

自從20 世紀(jì)70年代PIRAS 等[4]研究表明結(jié)核性胸腔積液中ADA 活性會升高，ADA 活性檢測作為鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的指標(biāo)之一，逐漸被人們所采用。本研究結(jié)果：ADA 診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度、特異度分別為72.41%，100%，與以前許多研究[8-10]結(jié)果-ADA 診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度及特異度一致，又一次證實(shí)了ADA 的臨床應(yīng)用價值。UNGERER 等[7]報道ADA2只存在于單核巨噬細(xì)胞中，是造成結(jié)核性胸腔積液活性增加的主要原因（大約占80%以上），但對ADA2診斷結(jié)核性胸腔積液的臨床意義，國內(nèi)報道的研究較少。在此項(xiàng)研究中，ADA2 鑒別結(jié)核性胸腔積液的敏感度為79.31%，特異度為100%，診斷效能相比ADA，ACE 為最高，與UNGERER 等[7]的研究結(jié)果一致。

ACE 是一種外肽酶[11],活躍在肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)有病理因子對其產(chǎn)生破壞時，活躍在表面的ACE 就會發(fā)生流出現(xiàn)象，黃瑞英[12]的研究顯示，ACE 活性檢測也可作為鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的一種指標(biāo)。在此研究中，ACE 鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為82.76%、特異度為95.65%，結(jié)核性胸腔積液患者ACE 活性明顯高于惡性組（P ＜0.001），與此前劉莉等[13-14]的研究結(jié)果相近。出現(xiàn)這一結(jié)果的主要原因，也許是因?yàn)槟[瘤患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量的酶抑制毒素，影響肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成ACE，降低了ACE 的活性。

綜上所述，ADA，ADA2和ACE 三項(xiàng)指標(biāo)對鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液均有意義。單指標(biāo)中ADA2的鑒別診斷效能較高，聯(lián)合指標(biāo)中ADA 聯(lián)合ACE 的鑒別診斷效能較高。