楊莉婷，陳 翠，蔣興亮

（1.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川南充 637000）

糖尿病患者多伴有脂質(zhì)代謝異常，高脂血癥是糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。殘余膽固醇（remnant cholesterol, RC）是所有富含三酰甘油脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins, TRL）中的膽固醇，空腹時(shí)包含中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C），餐后除前兩者還包含乳糜微粒（CM）中的膽固醇[1]。研究表明，RC 可致慢性炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化[2]。2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）患者普遍存在慢性低度炎癥，表現(xiàn)為超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平升高[3]，但是否與RC 的變化有關(guān)，目前報(bào)道極少。本研究回顧性分析T2DM 患者資料，探討T2DM 患者RC 水平的變化及與hs-CRP 表達(dá)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年10月至2019年10月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科確診并住院治療的T2DM 患者共3 425 例，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年關(guān)于T2DM 的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 以外的其他類型糖尿病；②并發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥；③并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥；④并發(fā)慢性肝病、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)核、急性感染；⑤外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激因素。最終納入T2DM 患者414 例，平均年齡60.43±11.72 歲，病程8(3, 12)年，其中男性226 例，女性188 例。納入同期表觀正常健康人群100 例作為正常對(duì)照組，平均年齡58.95±10.04歲，其中男性58 例，女性42 例。兩組對(duì)象年齡、性別差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。與對(duì)照組相比，糖尿病組具有較高的吸煙率（33.8%vs 21.0%，χ2=6.150，P=0.013）、肥胖發(fā)生率（10.6% vs 3.0%，χ2=5.641，P=0.018）及高血壓患病率（35.7% vs 22.0%， χ2=6.878，P=0.009），但兩組在飲酒方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.6% vs 10.0%,χ2=3.466，P=0.063）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 試劑與儀器 空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血尿酸（UA）和尿素（Urea）檢測(cè)采用貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司試劑盒；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)檢測(cè)采用圣康生物科技有限公司試劑盒；hs-CRP，脂蛋白(a)[LP(a)]檢測(cè)采用美康生物科技有限公司試劑盒；載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B100（ApoB100）檢測(cè)采用瑞源生物科技有限公司試劑盒。以上指標(biāo)采用美國(guó)貝克曼公司AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)使用美國(guó)普萊默斯公司Ultra2 親和層析高壓液相糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑盒。所有測(cè)定使用相應(yīng)試劑盒的標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)并均通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：收集所有研究對(duì)象的一般臨床資料，包括年齡、性別、T2DM 患者病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史。體格檢查：收縮壓，舒張壓，體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：采集清晨空腹靜脈抗凝血標(biāo)本備用。采用酶法檢測(cè)FBG，TC，TG，UA，Urea；勻相法檢測(cè)HDL-C，LDL-C；免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，LP(a)，ApoA1，ApoB100；親和層析法測(cè)定HbA1c。

1.3.3 相關(guān)計(jì)算公式：RC = TC-(HDL-C+LDL-C)，non-HDL-C = TC-HDL-C，BMI=體重/身高2（kg/m2）。

1.3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2 型糖尿病：根據(jù)1999年WHO 關(guān)于糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)確定；②高血壓：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》2018年修訂版，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，或者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物；③冠心?。汗诿}造影提示至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%；④肥胖：根據(jù)2004年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，BMI ≥28 kg/m2為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn)，多組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（第1 四分位數(shù)，第3 四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間比較用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多重線性逐步回歸法及二分類logistic 回歸法，數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 型糖尿病組與對(duì)照組各指標(biāo)比較 見表1。2 型 糖尿病組的TC，TG，F(xiàn)BG，HbA1c，RC，ApoB100，hs-CRP，non-HDL-C，Urea 及BMI 水平高于對(duì)照組，HDL-C 及ApoA1 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表1 糖尿病組與對(duì)照組各指標(biāo)比較[±s，M（Q1，Q3）]

表1 糖尿病組與對(duì)照組各指標(biāo)比較[±s，M（Q1，Q3）]

項(xiàng)目 糖尿病組（n=414） 對(duì)照組（n=100） t/z P BMI（kg/m2） 24.08±3.25 22.65±2.61 - 4.693 0.000收縮壓（mmHg） 129.00±15.69 122.06±10.98 - 5.139 0.000舒張壓（mmHg） 78.28±10.07 74.81±8.04 - 3.206 0.001 HbA1c（%） 10.02±2.70 5.13±0.45 - 34.875 0.000 FBG（mmol/L） 12.99±5.69 5.14±0.49 - 27.631 0.000 TC（mmol/L） 4.87±1.31 4.57±0.65 - 3.594 0.000 TG（mmol/L） 1.52（1.02, 2.28） 1.01(0.76, 1.19) - 8.508 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.20±0.38 1.37±0.28 4.985 0.000 LDL-C（mmol/L） 2.83±0.91 2.71±0.58 - 1.674 0.095 RC（mmol/L） 0.70（0.47, 1.04） 0.45（0.31, 0.61） - 6.959 0.000 Lp（a）（mg/L） 116.95（52.00, 281.33） 110.00（44.68, 219.13） - 0.817 0.414 ApoA-1（g/L） 1.31±0.26 1.38±0.19 2.843 0.005 ApoB100（g/L） 0.92±0.25 0.77±0.14 - 7.592 0.000 non-HDL-C（mmol/L） 3.67±1.10 3.19±0.63 - 5.755 0.000 Urea（mmol/L） 5.40（4.42, 6.80） 5.07（4.07, 5.74） - 3.119 0.002 UA（μmol/L） 305.59±93.07 311.36±64.74 0.728 0.467 hs-CRP（mg/L） 1.02（0.29, 3.06） 0.37（0.09, 0.69） - 5.872 0.000

2.2 T2DM 與RC 相關(guān)性分析 見表2。logistic 回歸結(jié)果顯示，在校正性別、年齡、吸煙、高血壓及BMI，TC，TG，HDL-C，ApoA1，ApoB100，hs-CRP 后，RC 是T2DM 的相關(guān)因素（95%CI:1.120 ～15.560, P=0.033）。

表2 不同模型下T2DM 與RC 相關(guān)性分析

2.3 不同RC 四分位水平組間hs-CRP 水平比較根據(jù)RC 四分位水平將2 型糖尿病患者分四組，四組間hs-CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.253,P=0.000）。其中，第四分位組hs-CRP 水平高于 第 一，二，三分位組[1.64(0.70, 4.24)mg/L vs 0.70(0.13, 3.14)mg/L, 0.60(0.13, 2.08)mg/L，1.23(0.24,3.25)mg/L], 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-3.812,=-4.595,-2.164, P=0.000, 0.000, 0.030）。

2.4 RC 與各指標(biāo)相關(guān)性分析 見表3。運(yùn)用spearman 相關(guān)分析對(duì)RC 與血脂指標(biāo)等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示RC 與BMI，DBP，HbA1c，TC，TG，ApoB100，UA 及hs-CRP 呈正相關(guān)，與HDL-C，ApoA1 呈負(fù)相關(guān)。

表3 RC 與各指標(biāo)相關(guān)性分析

2.5 hs-CRP 影響因素多重線性回歸分析 見表4。以hs-CRP 為因變量，年齡及BMI，TC，TG，HDL-C，RC，ApoA1，ApoB100，F(xiàn)BG 為 自 變 量進(jìn)行線性回歸，結(jié)果顯示，RC，ApoA1，F(xiàn)BG 與hs-CRP 相關(guān)（均P ＜0.05）。

表4 hs-CRP 影響因素多重線性回歸分析

2.6 T2DM 伴冠心病組與T2DM 無(wú)冠心病組的RC水平比較 見表5。根據(jù)是否伴冠心病，將T2DM患者分為T2DM 伴冠心病組與T2DM 無(wú)冠心病組，T2DM 伴冠心病組的血清RC 水平高于T2DM 無(wú)冠心病組（z=-2.196, P=0.028）。

表5 T2DM 伴冠心病組與T2DM 無(wú)冠心病組的RC 水平比較[± s，M（Q1, Q3）]

表5 T2DM 伴冠心病組與T2DM 無(wú)冠心病組的RC 水平比較[± s，M（Q1, Q3）]

項(xiàng)目 T2DM 伴冠心病組（n=86） T2DM 無(wú)冠心病組（n=328） t/z P TC（mmol/L） 5.24±1.01 4.78±1.14 －3.434 0.001 TG（mmol/L） 1.80(1.33, 2.67) 1.45(0.98, 2.16) －3.227 0.001 RC（mmol/L） 0.79(0.54, 1.22) 0.69(0.46, 0.98) －2.196 0.028 HDL-C（mmol/L） 1.21±0.31 1.20±0.39 －0.251 0.802 LDL-C（mmol/L） 3.10±0.85 2.76±0.92 －3.033 0.003 non-HDL-C（mmol/L） 4.03±0.99 3.58±1.11 －3.457 0.001 ApoB100（g/L） 0.98±0.25 0.90±0.25 －2.585 0.001

3 討論

脂質(zhì)代謝紊亂與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及各種急慢性并發(fā)癥密切相關(guān)。富含三酰甘油脂蛋白（TRL）已被證實(shí)與糖尿病相關(guān)[4]。膽固醇和TG 是TRL的主要成分，但因人體內(nèi)多數(shù)細(xì)胞能夠分解代謝TG，而不能分解膽固醇，故不少研究者專注TRL中膽固醇成分在某些疾病中的變化及致病機(jī)制的研究[5]。VARBO 等[2]報(bào)道升高的RC 水平除了增加缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)之外，還與低度炎癥反應(yīng)存在因果關(guān)系，而LDL-C 雖可致缺血性心臟病，但與CRP 水平無(wú)相關(guān)性。糖尿病同樣存在慢性低度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為hs-CRP 水平增高。然而，糖尿病中有關(guān)RC 水平變化及與hs-CRP 表達(dá)相關(guān)性的研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，T2DM 患者的血清RC 水平較正常對(duì)照組升高，logistic 回歸結(jié)果顯示RC 是T2DM 的相關(guān)因素。這可能是因?yàn)椋孩賂2DM 患者普遍存在胰島素水平減低或胰島素抵抗，由于脂蛋白脂肪酶（LPL）活性取決于胰島素的作用，故LPL 活性相應(yīng)降低，水解TG 的能力降低，導(dǎo)致TRL 代謝障礙，TRL 清除減少，從而引起RC增高[5～6]；②糖尿病患者存在腸膽固醇吸收增加而導(dǎo)致RC 升高[7]。以上結(jié)果表明高RC 水平可能是糖尿病脂質(zhì)代謝異常的重要特征，RC 可能是影響糖尿病發(fā)展的重要因素之一。

本研究結(jié)果顯示T2DM 患者h(yuǎn)s-CRP 水平較正常對(duì)照組增高，說(shuō)明T2DM 患者確實(shí)存在慢性低度炎癥。根據(jù)RC 水平將T2DM 患者分組后發(fā)現(xiàn)高RC 水平組中的hs-CRP 水平高于低RC 水平組，隨著RC 水平升高，hs-CRP 水平呈升高趨勢(shì)。相關(guān)性分析顯示RC 與hs-CRP 的表達(dá)呈正相關(guān)，多重線性回歸進(jìn)一步顯示RC 與hs-CRP 表達(dá)獨(dú)立相關(guān)。這些結(jié)果提示T2DM 患者的慢性炎癥可能與RC 水平升高有關(guān)，RC 可能是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要因素。TRL 在被脂蛋白脂肪酶（LPL）降解代謝過(guò)程中，可以產(chǎn)生游離脂肪酸、單酰甘油等，造成炎癥反應(yīng)[5]。但T2DM 患者RC 與hs-CRP 表達(dá)相關(guān)的確切機(jī)制還需進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

T2DM 患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而慢性低度炎癥是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素之一。本研究結(jié)果顯示，伴冠心病的T2DM 患者RC 水平高于無(wú)冠心病的T2DM 患者。因RC 的致炎、致動(dòng)脈粥樣硬化作用，提示RC 與T2DM 患者心血管并發(fā)癥存在聯(lián)系。RC 致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制包括：①殘粒脂蛋白顆粒包括乳糜微粒殘粒、VLDL 和中間密度脂蛋白（IDL）容易穿過(guò)動(dòng)脈壁，停留在動(dòng)脈血管內(nèi)膜內(nèi)，導(dǎo)致膽固醇堆積，泡沫細(xì)胞形成，最終發(fā)展成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[8]；②體外實(shí)驗(yàn)顯示，TRL 可增加內(nèi)皮細(xì)胞中炎癥蛋白、黏附分子、凝血因子的表達(dá)和增強(qiáng)單核細(xì)胞的募集和黏附，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成[9]；③與LDL 不同，RC 可上調(diào)清道夫受體的表達(dá)，不需要通過(guò)氧化修飾就可被巨噬細(xì)胞攝取形成脂肪細(xì)胞，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化[10]。通過(guò)以上機(jī)制，RC 可能參與糖尿病心血管并發(fā)癥進(jìn)程，影響糖尿病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。

本研究RC 是計(jì)算所得，方法簡(jiǎn)單、便捷，不需另外的成本，但RC 易受TC，HDL-C 和LDL-C測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確性的影響，上述指標(biāo)的準(zhǔn)確測(cè)定對(duì)RC 的評(píng)估非常重要。VARBO 等[11]通過(guò)比較9 000例人群計(jì)算的RC 值和直接檢測(cè)的RC 值，發(fā)現(xiàn)直接檢測(cè)值僅是計(jì)算值的13%，計(jì)算值能更好地反映TRL 的膽固醇水平，臨床應(yīng)用價(jià)值更大。RC 可幫助臨床及時(shí)評(píng)估T2DM 患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床在關(guān)注LDL-C 水平的同時(shí)對(duì)RC 水平也要引起重視。

綜上，T2DM 患者血清RC 水平較對(duì)照組高，RC 水平與hs-CRP 表達(dá)呈正相關(guān)性，提示糖尿病患者的慢性炎癥可與RC 有關(guān)，從而參與糖尿病及糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。