劉玉龍，孫燕，李璘，伍章保

作者單位：1潁上縣人民醫(yī)院，a藥劑科，b神經(jīng)外科，安徽 阜陽236200；2中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）藥劑科，安徽 合肥230001

為了實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解群眾“看病貴和看病難”的問題，我國從2009 年新“醫(yī)改”方案最初階段便提出構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，從而引導(dǎo)病人有效、有序、分層次地就醫(yī)［1］。之后又出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，其中指明了我國要構(gòu)建基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式［2］。2017年，我國頒發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求所有三級公立醫(yī)院全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［3］。目前省內(nèi)外陸續(xù)開展基于城市三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體模式，在技術(shù)支持、管理模式、雙向轉(zhuǎn)診等方面進行積極的探索，并取得良好的成效［4-5］，然而藥事管理的同質(zhì)化發(fā)展相對滯后。故本課題組就中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中藥事管理的現(xiàn)狀進行分析并提出建議，以期為促進醫(yī)聯(lián)體藥事管理的發(fā)展提供參考。

1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理的現(xiàn)狀分析

1.1藥事管理觀念陳舊，藥品貯存設(shè)施落后一直以來，基層醫(yī)療機構(gòu)受傳統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”思想的影響，藥事管理的重點在于藥品供應(yīng)及日常藥品調(diào)劑工作。由于取消藥品加成，藥學(xué)部門成為醫(yī)院運營成本，致使醫(yī)院管理層對藥事管理重視程度不足。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理制度建設(shè)不夠完善，且未發(fā)揮藥事管理委員會監(jiān)督、管理職能，易引起醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)。此外，藥品作為醫(yī)院的核心醫(yī)療物品，數(shù)量及種類繁多，在存儲管理過程中難度較大；而基層醫(yī)療機構(gòu)藥房、藥庫面積普遍偏小，各項管理措施不夠完善，工作區(qū)與生活區(qū)經(jīng)常交叉混亂，藥師亦未嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥品管理法》對醫(yī)院藥品進行合理貯存、養(yǎng)護與分發(fā)，鑒于以上因素，醫(yī)院存在嚴(yán)重的用藥安全隱患。

1.2人才缺乏、藥學(xué)服務(wù)能力薄弱醫(yī)聯(lián)體模式內(nèi)，二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)人員學(xué)歷水平整體偏低，中高級職稱的藥學(xué)人員匱乏，加之醫(yī)院無藥事管理績效考核機制，導(dǎo)致藥師工作不夠積極和主動。趙林梅等［6］隨機調(diào)查了某市49家市、縣級公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)二級醫(yī)院僅有10%配備了3名藥師，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求。此外，基層藥師日常忙于調(diào)劑工作，缺乏自我學(xué)習(xí)的積極性，接受再繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機會有限。由于受到自身專業(yè)水平、學(xué)歷背景和臨床用藥知識的限制，基層藥師無法滿足新醫(yī)改下醫(yī)院管理層、醫(yī)師、護士及病人對專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求［7-8］。

1.3未實現(xiàn)病人信息互聯(lián)互通藥學(xué)服務(wù)具有很強的連續(xù)性，它貫穿于用藥的整個過程。雖然我國病人的預(yù)約轉(zhuǎn)診與分級轉(zhuǎn)診已初步實現(xiàn)，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間并未實現(xiàn)互聯(lián)互通，導(dǎo)致病人信息無法共享；而下轉(zhuǎn)病人對自身禁忌證與用藥情況等相關(guān)信息不能準(zhǔn)確清晰地描述，造成臨床醫(yī)師無法判斷其用藥史，因此存在一定的治療安全隱患。王小慧等［9］采用病歷追蹤法對醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)抗菌藥物用藥安全銜接情況進行分析，由于沒有實現(xiàn)病人信息互通，轉(zhuǎn)診住院兒童在前后醫(yī)療機構(gòu)間的抗菌藥物使用矛盾較多，用藥銜接安全性較低。

1.4醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥目錄存在差異，基本藥物制度不完善由于三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄存在差異，加之國家基本藥物制度仍有待完善，造成治療多發(fā)病與常見病相關(guān)的藥物不能配送至基層醫(yī)療機構(gòu)，致使病人下轉(zhuǎn)時不能及時得到診治所需藥品，而再次轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院購藥，因此給雙向轉(zhuǎn)診帶來一定程度的阻礙［10-11］。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療藥品的慢性病病人來說，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品匱乏導(dǎo)致只能選擇去大醫(yī)院掛號就診、開藥，造成大醫(yī)院的門診壓力無形加大，亦使病人本人極為不便，費時費力，甚至耽誤病情［12］。

2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理建設(shè)的發(fā)展對策

為提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理水平，助力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，針對目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理存在的問題，提出以下建議。

2.1加強醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)發(fā)展重視程度醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理的改革離不開醫(yī)院管理層的共識和決心，可從以下幾點加強：①樹立藥事管理新觀念：2018 年發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［13］進一步提出轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的重要性，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。通過更新傳統(tǒng)思維模式，提高醫(yī)院臨床藥師的配備比例，重視臨床藥師的地位和作用，促進其走向臨床，積極參與臨床藥物治療，從而為病人提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)；②定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，充分發(fā)揮其決策和督查職能，在藥品陽光采購、合理使用、科學(xué)管理等方面做好相關(guān)部署；通過嚴(yán)格規(guī)范藥品采購流程，優(yōu)選安全、有效、價格合理的藥品，提高抗菌藥物、重點監(jiān)控藥品及基本藥物等的規(guī)范使用，并實行監(jiān)督考核管理，確保各部門將上層決策充分落實［14］；③加強基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè)與管理，將《二級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有效落實，加大對藥房的經(jīng)費投入用于基礎(chǔ)設(shè)施的完善。

2.2以合理用藥和績效考核為導(dǎo)向，推進醫(yī)聯(lián)體藥事管理同質(zhì)化馬勇等［15］通過建立合理用藥管理指標(biāo)體系顯著改善了縣級醫(yī)院基本藥物使用、藥占比以及抗菌藥物的合理使用，促進了藥事管理與合理用藥水平的提升。閆巖等［16］通過建立與完善藥事管理績效考核指標(biāo)，不僅發(fā)揮績效獎勵在醫(yī)院合理用藥管理中的重要作用，而且充分調(diào)動藥師工作積極性，激勵藥師加強自我學(xué)習(xí)與實踐，從而為病人提供更好的藥學(xué)服務(wù)。因此以合理用藥為目標(biāo)的藥事管理績效考核將有助于推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理發(fā)展。

基層醫(yī)療機構(gòu)托管后，可根據(jù)藥品管理法、醫(yī)院等級評審制度等同步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理績效考核指標(biāo)（表1），以推動基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)功能轉(zhuǎn)型。藥學(xué)部門從醫(yī)技科室向管理部門兼職，協(xié)同醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、財務(wù)處等部門構(gòu)建以合理用藥為目標(biāo)的多學(xué)科專家管理團隊，通過處方點評、合理用藥通報及全院公示等舉措落實每月的藥事管理考核及獎懲工作。同時此績效考核指標(biāo)亦有助于藥學(xué)部門將藥師的績效與日常工作量掛鉤，進一步推進崗位職責(zé)量化，充分實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得的效果，從而調(diào)動基層藥師的工作積極性。

表1 藥事管理績效考核指標(biāo)

2.3以臨床路徑為抓手，規(guī)范用藥，降低藥占比臨床路徑（clinical pathway）指的是針對于某種疾病而構(gòu)建與之配套的治療流程和治療模式。三級醫(yī)院可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施藥物治療臨床路徑，制定統(tǒng)一的抗菌藥物應(yīng)用準(zhǔn)則、慢性病用藥目錄等，建立特定病種的標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)流程，對路徑內(nèi)病人提供全程化的藥學(xué)服務(wù)。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)開展臨床路徑能夠顯著減少病人的平均住院時間、降低藥占比和人均住院藥費［17］。臨床藥師可根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南和疾病診治規(guī)范，以臨床路徑為切入點規(guī)范醫(yī)院臨床路徑用藥。自2017年該院托管以來，臨床藥師積極參與單病種臨床路徑用藥的跟蹤管理，在保證治療效果的前提下，合理降低病人的藥品費用，對單病種用藥路徑管理工作作出有益探索，并取得了顯著成效：2018年該院住院次均藥費與2016年相比，從5367元降至5034元，同比下降6.2%；門診、住院次均費用在某市處于較低水平；藥占比由2016年的31.7%下降至2018 年的28.3%，藥品支出減少在很大程度上減輕病人負(fù)擔(dān)。2018年，該院臨床路徑檢查排名從全省第64 位上升至29 位，從阜陽市排名倒數(shù)第一提升至排名第一。

2.4促進藥學(xué)服務(wù)下沉，加強人才隊伍建設(shè)為促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展，建立基層藥師規(guī)范化培訓(xùn)和加強人才隊伍建設(shè)是重中之重。通過成立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥師聯(lián)盟，搭建藥師溝通交流平臺，建立統(tǒng)一藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，可實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。三級醫(yī)院藥學(xué)專家定期下基層醫(yī)院開展合理用藥培訓(xùn)，指導(dǎo)基層藥師參與查房、會診、病例討論及開展用藥咨詢服務(wù)；完善基層醫(yī)療機構(gòu)處方點評規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化藥事質(zhì)量控制體系，促進建立合理用藥監(jiān)控實施方案；搭建個體化用藥平臺，接受基層醫(yī)院有關(guān)藥物基因檢測、血藥濃度監(jiān)測等并提供個體化用藥建議，實現(xiàn)基層病人享受精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)等。通過進修培訓(xùn)、對口支援、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)等方式不斷加強基層藥學(xué)人員培養(yǎng)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)水平同質(zhì)化。目前該院實施安徽省立醫(yī)院-潁上縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體“青藍(lán)工程”，先后選派藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員到安徽省立醫(yī)院進修臨床藥師。安徽省立醫(yī)院臨床藥學(xué)帶教導(dǎo)師通過“師帶徒”的方式，指導(dǎo)青年藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)、個體化用藥方案設(shè)計和應(yīng)用研究等工作，快速提升藥學(xué)人員整體素質(zhì)，為基層醫(yī)療機構(gòu)逐漸建立一支知識結(jié)構(gòu)合理、實踐能力強的臨床藥師隊伍。

通過醫(yī)聯(lián)體改革，部分慢性病病人表示基層醫(yī)院乃至社區(qū)服務(wù)中心與三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到基層就診。不僅有利于大醫(yī)院慢性病病人下沉，落實分級診療，還可促進三級醫(yī)院擁有更多資源用于診治急危重癥和疑難雜癥［18］。基層藥師可以發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，根據(jù)上級醫(yī)院培訓(xùn)和指導(dǎo)，針對下沉慢性病病人開展慢病隨訪工作。李桃園等［19］通過醫(yī)聯(lián)體平臺指導(dǎo)基層藥師開展糖尿病用藥風(fēng)險防范工作，基層藥師通過降糖藥風(fēng)險防范培訓(xùn)后，在日常藥品調(diào)劑時結(jié)合病人用藥風(fēng)險高低實施分層次的藥學(xué)服務(wù)，通過開展藥物咨詢、用藥差錯登記、不良反應(yīng)上報和篩選疑難重癥病人“轉(zhuǎn)診”至上級醫(yī)院臨床藥師參與管理等工作，實現(xiàn)藥師慢病管理在基層的更廣覆蓋。張楠等［20］以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人用藥管理為切入點，建立三級醫(yī)院臨床藥師引領(lǐng)基層藥師參與病人長期用藥安全評估與管理的工作模式，在實踐中，三級醫(yī)院臨床藥師為基層藥師開展臨床藥學(xué)思維方法和服務(wù)技能培訓(xùn)，基層藥師通過培訓(xùn)后對病人進行用藥風(fēng)險綜合評估與分級管理、全程化處方審核及用藥隨訪等工作，顯著提升COPD 病人的安全用藥認(rèn)知能力和用藥依從性。

2.5推進藥品采購目錄銜接，保障藥品供應(yīng)同質(zhì)化政府應(yīng)加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的用藥銜接，更好地滿足病人雙向轉(zhuǎn)診與基層診療的需求，方便病人就近取藥。三級醫(yī)院可以和基層醫(yī)療體單位建立藥品聯(lián)動管理機制，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購和管理平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品共享與配送；同時通過量價掛鉤、帶量采購的方式，形成醫(yī)聯(lián)體與藥品供貨企業(yè)的談判機制，降低藥品虛高價格。醫(yī)聯(lián)體藥品供應(yīng)以全面配備和優(yōu)先使用基本藥物為基礎(chǔ)，實行統(tǒng)一用藥銜接目錄、統(tǒng)一藥品采購、統(tǒng)一陽光用藥監(jiān)管，切實推進分級診療用藥銜接，確保藥品穩(wěn)定供應(yīng)［21］。

2.6加快藥學(xué)服務(wù)信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)及“智慧藥房”發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)對象是病人，在構(gòu)建統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)及藥品目錄后，應(yīng)加快實現(xiàn)病人信息共享。盡管我國醫(yī)聯(lián)體不斷推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)，但病人的各種醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果、用藥情況等相關(guān)信息在就診前后醫(yī)療機構(gòu)之間不能做到實時查閱。通過加強醫(yī)療機構(gòu)電子病歷信息化建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)處方、病例及檢驗結(jié)果的互認(rèn)共享，從而促進藥學(xué)服務(wù)信息互聯(lián)互通。同時三級醫(yī)院可充分發(fā)揮人工智能和視頻等方式面向基層提供遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)病人科學(xué)合理用藥，解決病人藥物咨詢中遇到的問題［22］。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)利用信息化手段推進醫(yī)院“智慧藥房”發(fā)展，通過處方系統(tǒng)與藥房配藥提醒系統(tǒng)無縫對接，減少病人取藥等候時間，提升群眾就醫(yī)獲得感；另外依托微信公眾平臺實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病人的緊密聯(lián)系，病人通過微信公眾平臺不僅能夠及時查詢藥物信息、用法用量和不良反應(yīng)等，還可接受平臺定期發(fā)布的合理用藥知識及專業(yè)藥師的指導(dǎo)和服務(wù)。

綜上，深化醫(yī)改與藥品零加成對于醫(yī)院藥事管理既是挑戰(zhàn)，更是機遇。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶動基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理發(fā)展，但目前發(fā)展相對滯后。通過樹立藥事管理新觀念、加強藥事管理績效考核、強化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部同質(zhì)化管理、促進藥學(xué)服務(wù)下沉、鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購、加快藥學(xué)服務(wù)信息互通等舉措，不斷推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥事管理同質(zhì)化發(fā)展，充分發(fā)揮基層藥學(xué)人員專業(yè)特長，從而提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)水平。