魏彩，劉麗萍，梁敏，秦宜德

作者單位：1國藥控股安徽省醫(yī)藥有限公司，安徽 合肥230061；2安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥學部，安徽 合肥230601；3安徽醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，安徽 合肥230032

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院成立于2008 年10月，同年12 月配備了靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），主要調(diào)配住院病人靜脈滴注的輸液。由審方藥師在調(diào)劑過程中對醫(yī)師處方或醫(yī)囑的有效性和合理性進行審核、判斷［1］。審方藥師因是預先審核第二日處方，所以能做到全面的事前干預，現(xiàn)就近4年所干預的不合理處方進行統(tǒng)計，為靜脈藥物的安全、合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2015—2018 年 PIVAS 干預的不合理處方，PIVAS 的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提取總處方數(shù)進行分類分析。

1.2方法審方藥師通過智慧園合理用藥軟件以及工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)不合理處方時即電話通知病區(qū)進行修改，拒不修改的不再調(diào)配。將干預的不合理處方用Excel 表格逐項登記時間、科室、床號、不合理內(nèi)容等，并對資料進行計數(shù)、分類匯總。審方藥師審核時對處方合理性的判別主要依據(jù)藥品說明書、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2 版）［2］、《最新450種中西藥注射劑配伍應用檢索表》［3］、《新編藥物學》（第18版）［4］等。

2 結(jié)果

2.1各年度不合理處方的數(shù)量及類型分布2015—2018年共干預不合理處方13 876組，占總處方數(shù)量（8 034 502）的0.17%。按類型統(tǒng)計，溶媒規(guī)格不當是主要原因，總數(shù)6 611組，占總不合理處方數(shù)的47.64%，其次是溶媒種類不當，總數(shù)3 280 組，占23.64%，最少的是配伍禁忌，總數(shù)998 組，占7.19%。按年份統(tǒng)計，2015年不合理處方的發(fā)生率是0.21%，2016 年 是 0.18%，2017 年 是 0.17%，2018 年 是0.14%，呈逐年下降趨勢，總降幅為34.30%。按下降程度統(tǒng)計，配伍禁忌是降幅最大的類型，為44.07%，詳見表1。

2.2各科室不合理處方分布將干預的結(jié)果按占比排名前十和降幅排名前十的科室進行分類匯總，ICU是不合理處方占比最多的科室，為1.27%。降幅最大的是康復科，為66.78%，詳見表2，3。

2.3高警示藥品不合理處方統(tǒng)計此類不合理處方總數(shù)是3 962（未去除在腸外營養(yǎng)制劑中重復記錄的鉀濃度超量31 條）條，占此類處方總數(shù)的0.22%，其中非腸道和口服化療藥的干預率最高為0.53%，降幅最高的是10%氯化鉀注射液為50.05%，詳見表4。再次細分高警示藥品中各類不合理處方發(fā)現(xiàn)，鉀濃度超量占總數(shù)的32.10%；非腸道和口服化療藥中，依托泊苷注射液使用不當最多，占1.79%；腸外營養(yǎng)制劑和胰島素的使用中，與維生素C 的配伍禁忌出現(xiàn)最多，詳見表5。

2.4不合理處方發(fā)現(xiàn)途徑PIVAS 接收到病區(qū)的處方后，會有審方、貼簽擺藥、核對、調(diào)配等4個途徑發(fā)現(xiàn)不合理處方。其中，審方時發(fā)現(xiàn)的最多（62.71%）；調(diào)配時發(fā)現(xiàn)的最少（1.03%）；病區(qū)拒不修改的拒絕調(diào)配（1.51%）；當天未發(fā)現(xiàn)，次日發(fā)現(xiàn)的占0.15%。

表1 各年度不合理處方及類型分布

表2 不合理處方占比排名前十的科室

表3 不合理處方降幅排名前十的科室

表4 高警示藥品不合理處方統(tǒng)計

表5 高警示藥品中各類不合理處方占比統(tǒng)計/例（%）

2.5各年齡段不合理處方統(tǒng)計通常以6 歲為界分為學齡前和學齡兒童，而成年人分為中青年和老年人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0～6 歲是占比最多的，這一年齡段主要為新生兒科和普通兒科，所用的藥物和溶媒劑量較小，容易計算錯誤以及發(fā)送時將溶媒規(guī)格選錯，故錯誤率較高；最少的是＞18～60歲，詳見表6。

表6 各年齡段不合理處方統(tǒng)計

3 討論

3.1不合理處方數(shù)量分析該院PIVAS 在投入使用初期干預力度較弱。原因有科室開設(shè)不全，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不夠先進，藥師對藥品知識掌握不全等。2015年，升級了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可直接在系統(tǒng)中退回不合理處方讓病區(qū)修改，也可匯總打印這些處方，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)未收錄的配伍禁忌等內(nèi)容可自行添加。因此干預數(shù)量大幅上升，類型也趨于穩(wěn)定。結(jié)果2015年全年干預數(shù)為4 173 條，占全年總處方數(shù)的0.21%，也是干預率最高的一年，在之后的每年干預數(shù)量和占比均呈現(xiàn)了穩(wěn)定的下降。

3.2不合理處方類型分析溶媒規(guī)格不當中，如用量為500 mL，可直接選的規(guī)格為每袋500 mL，但卻選擇每袋100 mL，不僅增加了病人的經(jīng)濟負擔，還會給庫存造成錯誤，由表1發(fā)現(xiàn)，數(shù)量最多。藥品超量所占比率不高，但由表5可見，鉀濃度超量是這一類型的重點，在高警示藥品中占了32.10%，在總不合理處方中占到了9.17%。一般的氯化鉀是濃度不超過0.3%［4］，但是其他一些藥物中也含有鉀離子，根據(jù)藥品說明書計算，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）每袋含氯化鉀約0.15 g，平衡液（安徽雙鶴有限責任公司）每瓶含氯化鉀約0.15 g，門冬氨酸鉀鎂注射液（匈牙利吉瑞大藥廠）每支含氯化鉀相當于0.20 g，門冬氨酸鉀鎂粉針（山西普德藥業(yè)有限公司）每支含氯化鉀相當于0.44 g，復合磷酸氫鉀注射液（天津金耀藥有限公司）每支含氯化鉀相當于0.66 g 等，這些藥物和10%氯化鉀注射液配伍都會影響成品中鉀的濃度，也會被忽視［5］。其他錯誤包括病區(qū)發(fā)送錯誤和系統(tǒng)本身的漏洞導致的各種錯誤。如某藥的規(guī)格為1 g，卻發(fā)送成了1 mg；某藥用量為2瓶卻發(fā)送成了20瓶；某藥用量為2支，系統(tǒng)卻自動生成了兩行各1支等，這一類型也出現(xiàn)了明顯下降。

3.3不合理處方科室分析將該院有多個病區(qū)的科室做一個科室進行統(tǒng)計，共27個，由表2可見，不合理處方發(fā)生率最高的是ICU 的1.27%。ICU 危重病人多，腸外營養(yǎng)藥使用較多，混合加藥較多等，截至2018 年底降幅已達49.08%。腸外營養(yǎng)藥物可為無法進食、高代謝等重癥病人提供氨基酸、碳水化合物、維生素、脂肪乳等必要能量供應，改善病人營養(yǎng)狀況，維持正常生理機能［6］。

3.4高警示藥品不合理處方分析高警示藥品［7］是指若使用錯誤會對病人造成嚴重傷害甚至死亡的藥品。該院將高警示藥品中的10%氯化鉀注射液、非腸道和口服化療藥、腸外營養(yǎng)制劑都交由PIVAS調(diào)配。傳統(tǒng)化療藥因治療窗窄，極易發(fā)生藥品不良反應（ADR），而新藥的ADR信號在臨床試驗中并不能完全被發(fā)現(xiàn)［8］，因此更應該嚴格遵守藥品說明書使用。表4和表1相比發(fā)現(xiàn)，高警示藥品的不合理處方發(fā)生率（0.22%）高于總的發(fā)生率（0.17%）。同時由表5 發(fā)現(xiàn)，依托泊苷注射液是化療藥中出現(xiàn)錯誤最多的，依托泊苷0.1 g 應用400 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，容易超濃度使用。維生素C 具有強還原性，易被可逆氧化成脫氫維生素C，穩(wěn)定性較差［9］，故本院腸外營養(yǎng)液中不加維生素C。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)及維生素微量元素等是腸外營養(yǎng)的必要組分［10］，而胰島素和維生素C、氨茶堿都有配伍禁忌。另外，中藥注射劑的質(zhì)量標準受原料、制備工藝、提取工藝等多重因素影響，難以達到化學藥的標準［11］，所以中藥注射液在該院一直是單獨使用。

3.5不合理處方發(fā)現(xiàn)途徑分析審方時發(fā)現(xiàn)的不合理處方最多，除了審方系統(tǒng)自身的攔截外，人工查看也是重點。一部分只有在貼簽擺藥時才能發(fā)現(xiàn)，因此審方和貼簽擺藥占了總數(shù)的92.49%。有些不合理處方當天使用時未發(fā)現(xiàn)，第2 天繼續(xù)使用時被藥師發(fā)現(xiàn)進行干預占比0.15%，目前無調(diào)配好后被臨床發(fā)現(xiàn)的不合理處方。綜合此項發(fā)現(xiàn)，干預成功率為99.85%。

3.6總結(jié)反饋PIVAS 除了及時和病區(qū)溝通認真記錄不合理處方外，每日上午下班前開小組會，講解當日發(fā)現(xiàn)的不合理處方；每月也會做統(tǒng)計，將結(jié)果反饋給臨床，同時用PPT的方式在全科學習。

3.7建議該院PIVAS干預不合理處方時，電話聯(lián)系是唯一的溝通方式，很多科室對錯誤的處方印象不深。所以建議PIVAS 的藥師能夠深入臨床，將不合理處方結(jié)果在臨床晨會上通報，也為藥師定下目標值，同時定期開展面向臨床科室的合理用藥知識培訓、宣講［12］。這樣，不僅能夠讓臨床更了解PIVAS，也能讓藥師學習到臨床的知識。

總之，靜脈用藥是風險最大的用藥方式之一，也是用藥安全防范的重點，審方藥師進行用藥干預可有效降低不合理處方，促進合理用藥、安全用藥以及保障藥物資源的有效利用［13］，更好地為病人的用藥安全服務。