張青，李志云

作者單位：泰安市第四人民醫(yī)院，a藥劑科，b內(nèi)科，山東 泰安271000

近年來(lái)，我國(guó)慢性腎病的發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，維持性血液透析為血液凈化的一種治療方法，有效延續(xù)了慢性腎功能衰竭病人的生命，但由于其不能代替腎臟的內(nèi)分泌功能，因此存在一定的局限性［1］。愛(ài)西特為藥用活性炭，能夠通過(guò)吸附腸道內(nèi)的小分子毒素，發(fā)揮輔助解毒的目的，符合中醫(yī)理論對(duì)慢性腎功能衰竭基本病因的治療。本研究從中西醫(yī)結(jié)合的角度分析了在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用藥用炭對(duì)維持性血液透析病人鈣磷失衡、甲狀旁腺功能亢進(jìn)與腎功能衰竭治療的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選擇2017 年1 月至2018 年1月在泰安市第四人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的病人100例為研究對(duì)象。經(jīng)病理及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為慢性腎功能衰竭，需要進(jìn)行維持性血液透析治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，符合知情同意原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析時(shí)間≥12個(gè)月；病情發(fā)展穩(wěn)定；規(guī)律使用促紅細(xì)胞生成素、口服鐵劑糾正貧血；血磷＞1.61 mmol/L；短期內(nèi)無(wú)感染、手術(shù)、輸血；符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤、自身免疫性疾??；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；合并其他嚴(yán)重病癥；妊娠或哺乳期的女性；胃腸功能異?；蚴д{(diào)；酗酒、吸毒或?qū)λ幬锍砂a者；有胃腸道手術(shù)史；排除因藥物副作用或者死亡等原因中途退出的病例。慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2分組按照隨機(jī)數(shù)字表法，將100 例病人分為研究組、對(duì)照組，每組50 例。兩組病人基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組維持性血液透析病人基線資料比較

1.3方法

1.3.1 治療方法 對(duì)照組口服鹽酸司維拉姆（美國(guó)Genzyme Generals公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130160，生產(chǎn)批號(hào)972311），800毫克/次，3次/天，隨餐口服。研究組在口服鹽酸司維拉姆治療的基礎(chǔ)上，口服藥用炭1.5 g（愛(ài)西特片，河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022797，生產(chǎn)批號(hào)48200109），3次/天，隨餐口服。治療時(shí)間均為5個(gè)月。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 分別于基線、治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、5 個(gè)月時(shí)空腹采集靜脈血。采用化學(xué)法測(cè)定血中鈣、磷、尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白（Alb）、β2 微球蛋白（β2-MG）、I 型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）、骨鈣素水平，計(jì)算鈣磷乘積。采用放射免疫法檢測(cè)血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量資料用xˉ±s表示，兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后外周血中鈣、磷、iPTH水平變化情況兩組血中磷、鈣、鈣磷乘積、iPTH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。磷、鈣、鈣磷乘積、iPTH的時(shí)間與分組之間無(wú)交互效應(yīng)（均P＞0.05）。研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的磷、鈣水平及治療后3 個(gè)月、5個(gè)月的鈣磷乘積、iPTH均與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后外周血中尿素氮、血肌酐、Alb、β2-MG變化情況兩組血中尿素氮、血肌酐、β2-MG 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；兩組Alb 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的尿素氮、血肌酐、β2-MG 隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。尿素氮、血肌酐、Alb、β2-MG 的時(shí)間與分組之間無(wú)交互效應(yīng)（均P＞0.05）。研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的尿素氮、血肌酐、β2-MG 水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后外周血中PINP、β-CTX、骨鈣素水平比較重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，兩組血中PINP、β-CTX、骨鈣素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。兩組的PINP、β-CTX、骨鈣素隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。PINP、β-CTX、骨鈣素的時(shí)間與分組之間無(wú)交互效應(yīng)（均P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，兩組基線PINP、β-CTX、骨鈣素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組治療后個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PINP、β-CTX、骨鈣素均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中鈣、磷、甲狀旁腺激素（iPTH）水平比較/xˉ±s

表3 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白（Alb）、β2微球蛋白（β2-MG）水平比較/xˉ±s

表4 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）、骨鈣素水平比較/xˉ±s

2.4不良反應(yīng)研究組、對(duì)照組治療期間發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)分別為24 例（48.0%），21 例（42.0%），均為輕、中度，經(jīng)對(duì)癥治療后胃腸癥狀均消失或改善。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.364，P＝0.547）。

3 討論

長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的病人，多表現(xiàn)為高磷、低鈣、鈣磷乘積偏高，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括高磷血癥、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等［3-4］。維持性血液透析病人甲狀旁腺激素水平升高的原因是病人機(jī)體高磷、低鈣的狀態(tài)導(dǎo)致甲狀旁腺能夠促進(jìn)骨鈣快速入血，甲狀旁腺激素通過(guò)發(fā)揮骨抵抗作用，導(dǎo)致鈣離子快速進(jìn)入骨細(xì)胞［5-6］。研究證實(shí)，鈣磷乘積升高是導(dǎo)致終末期腎病病人并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［7］。臨床上為了改善維持性血液透析病人的骨代謝異常、甲狀旁腺激素水平異常的情況，控制血磷水平為主要的治療方式［8］。而單純依靠磷結(jié)合劑等藥物治療，價(jià)格較為昂貴，病人接受程度有限。愛(ài)西特為藥用活性炭，本質(zhì)上為物理吸附劑，能夠通過(guò)吸附腸道內(nèi)的小分子毒素，發(fā)揮輔助解毒的目的［9］。中醫(yī)理論認(rèn)為，慢性腎功能衰竭的基本病因?yàn)闈嵝佰杖?，體內(nèi)過(guò)高的血磷水平為濁毒積聚的主要原因［10］。

鹽酸司維拉姆為磷結(jié)合劑，在胃腸道中能夠與食物中的磷相結(jié)合，而藥物本身不被吸收進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，因此能夠在降低血磷水平的同時(shí)，降低鈣磷乘積，進(jìn)而有效降低血清中iPTH水平［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)，單純使用鹽酸司維拉姆治療的對(duì)照組，治療后的高血磷、鈣磷乘積升高、高iPTH 狀態(tài)得到了有效率的糾正，而治療后的血鈣水平與基線比較無(wú)明顯改變。研究組病人在鹽酸司維拉姆的基礎(chǔ)上加用了愛(ài)西特，治療后的高血磷、鈣磷乘積升高、高iPTH狀態(tài)均得到了明顯的糾正，血鈣水平也較治療前有一定程度的升高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組治療后的鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)愛(ài)西特能夠有效緩解血液透析病人的高磷血癥。PINP、β-CTX、骨鈣素分別為骨形成、骨再吸收、骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組隨著治療時(shí)間的延續(xù)，PINP、β-CTX、骨鈣素說(shuō)明顯降低，說(shuō)明病人的骨組織細(xì)胞的合成分泌得到了有效的降低，骨轉(zhuǎn)化的程度有所緩解。

尿素氮、血肌酐、β2 微球蛋白（β2-MG）為評(píng)價(jià)腎功能的主要指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生腎功能不全失代償時(shí)，體內(nèi)尿素氮、血肌酐將升高［13］，β2-MG 的升高能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損以及濾過(guò)負(fù)荷增加的情況［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后的尿素氮、血肌酐隨時(shí)間變化，呈下降趨勢(shì)，研究組對(duì)β2-MG 水平也有顯著的下調(diào)效應(yīng)。研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的尿素氮、血肌酐、β2-MG 水平均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明研究組能夠更加明顯的減輕腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎功能狀態(tài)有積極的調(diào)節(jié)作用。目前尚無(wú)研究證實(shí)愛(ài)西特能夠直接清除β2-MG。但是得到證實(shí)的是，通過(guò)改善血中鈣磷水平，能夠明顯降低腎臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)腎功能有所改善，而β2-MG是評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)。因此推測(cè)，愛(ài)西特是通過(guò)改善血中鈣磷水平，進(jìn)而保護(hù)腎臟功能受損，間接影響了β2-MG 的水平。兩組治療期間血漿白蛋白（Alb）水平無(wú)明顯改變，說(shuō)明兩種治療方法均不會(huì)引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的情況。

總之，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用愛(ài)西特對(duì)維持性血液透析病人鈣磷失衡、甲狀旁腺功能亢進(jìn)與腎功能衰竭治療具有一定的可行性。該治療方法能夠有效降低維持性血液透析病人的血磷水平，對(duì)腎功能狀態(tài)有積極的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)有效降低骨組織細(xì)胞的合成、分泌以及骨轉(zhuǎn)化的程度，對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況影響不大。