趙曉玲，金丹群，朱玉林

作者單位：1安徽省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230051；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥230022

金黃色葡萄球菌是臨床上常見的革蘭陽性球菌感染菌種之一，可引起皮膚軟組織感染、敗血癥及導(dǎo)管相關(guān)感染等［1-2］。近年來隨著抗菌藥物的使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染呈現(xiàn)上升趨勢，國內(nèi)相關(guān)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示小兒MRSA感染率在14.8%～22.9%之間［3-4］。相關(guān)研究顯示小兒MRSA 病例以皮膚軟組織感染為主，可造成皮膚壞死性損傷，如膿腫、蜂窩織炎等，也可導(dǎo)致壞死性肺炎和敗血癥等重癥感染［5］，目前對于MRSA 病例與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）感染病例之間的臨床特征和耐藥性比較研究鮮有報道，因此開展對MRSA 和MSSA 病例的臨床特征和耐藥性比較可為鑒別診斷和臨床用藥提供指導(dǎo)。本研究通過收集小兒金黃色葡萄球菌感染病例的臨床特征和藥敏試驗數(shù)據(jù)，回顧性分析小兒MRSA 與MSSA 病例的臨床特征與藥物敏感性情況，為臨床診斷和治療MRSA感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取 2014 年 6 月至 2016 年 1 月期間，安徽省兒童醫(yī)院住院病兒中確診為金黃色葡萄球菌感染病兒264 例。根據(jù)抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果，MRSA 病例 149 例、MSSA 病例 115 例。MRSA 病例組中月齡（22.7±28.0）月，范圍為1～168 月，MSSA病例組月齡（21.7±27.2）月，范圍為1～132月；性別分布中MRSA 病例組男性占54.4%（81/149），MSSA 病例組男性占60.9%（70/115）；MRSA 與MSSA 組在月齡（t＝0.282，P＝0.779）、性別（χ2＝1.123，P＝0.289）分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MRSA組中院內(nèi)感染占4.0%（6/149），MSSA 組院內(nèi)感染占3.5%（4/115），兩組在院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.054，P＝0.817）。MRSA 組住院天數(shù)為（13.8±10.2）d，MSSA 組為（11.1±10.4）d，MRSA 組住院天數(shù)高于MSSA組（t＝2.079，P＝0.039）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）金黃色葡萄球菌感染：病人血液、膿液、分泌物、痰液、穿刺液和肺泡灌洗液等標(biāo)本單次或多次標(biāo)本培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌，判定為金黃色葡萄球菌感染［6］。

（2）MRSA 感染：根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）》推薦的抗菌藥物藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，采用苯唑青霉素紙片、頭孢西丁篩選紙片進(jìn)行篩選并確證，陽性標(biāo)本判定為MRSA感染［7-8］。

1.3耐藥性檢測金黃色葡萄球菌的培養(yǎng)及鑒定由安徽省兒童醫(yī)院院檢驗科完成：血培養(yǎng)中金黃色葡萄球菌的鑒定與藥敏試驗在bact/alert 3D 自動分析儀上初次篩選，待陽性報警后再接種到哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基和巧克培養(yǎng)基培養(yǎng)生長，待長到18～24 h 后，長出單個純菌落，用Micro Scan autoSCAN4自動分析儀做生化鑒定及藥敏試驗。膿液、痰液、穿刺液等其他標(biāo)本中金黃色葡萄球菌的鑒定與藥敏試驗為直接接種到哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基和巧克培養(yǎng)基培養(yǎng)生長，18～24 h后，長出單個純菌落，用Micro Scan autoSCAN4 自動分析儀做生化鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結(jié)果主要分為敏感、耐藥，采用ATCC25913和ATCC25923進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控［3，9］。

1.4觀察指標(biāo)分別對MRSA和MSSA組病例的人口學(xué)資料、住院天數(shù)、感染來源、感染部位、血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板等）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）值，以及包括頭孢曲松、萬古霉素、利奈唑胺、紅霉素等18 種抗菌藥物的藥敏試驗進(jìn)行觀察和資料收集。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Microsoft 2007 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以xˉ±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例或率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA與MSSA病例臨床檢驗指標(biāo)比較264例金黃色葡萄球菌感染病例臨床指標(biāo)中，白細(xì)胞值為（15.0±7.1）×109/L，中性粒細(xì)胞%值為（55.9±18.0）%，血紅蛋白值為（118.0±22.2）g/L，血小板值為（372.2±158.5）×109/L，CRP 值為（40.3±51.4）mg/L；MRSA 組與MSSA 組在CRP 值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染病例臨床指標(biāo)比較/xˉ±s

2.2 MRSA與MSSA病例癥狀及感染部位比較264 例金黃色葡萄球菌感染病例中，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀占60.6%（160/264），最高體溫為（38.9±0.7）℃，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)為（6.3±4.9）d；MRSA 組發(fā)熱病兒占65.8%（98/149），MSSA組占53.9%（62/115），兩組病兒中發(fā)熱癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.823，P＝0.051）。感染部位上，MRSA組與MSSA組在敗血癥和呼吸道感染上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染病例感染部位比較/例（%）

2.3 MRSA與MSSA病 例 耐 藥 性分 析MRSA 組對氨芐青霉素舒巴坦、氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松和青霉素耐藥率為100%，耐藥率較高的有克林霉素（91.3%）和紅霉素（91.3%）。MSSA 組耐藥性較高的為氨芐青霉素（100%）、青霉素（98.3%）、紅霉素（66.1%）、克林霉素（64.3%）和氨芐青霉素舒巴坦（51.3%）。MRSA 組對氨芐青霉素舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲 唑和左氧氟沙星的耐藥性高于MSSA組（P＜0.05），見表3。

表3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染病例耐藥性比較/例（%）

3 討論

多重耐藥菌感染已成為全球?qū)е滤劳鲈黾雍歪t(yī)療負(fù)擔(dān)上漲的主要原因，MRSA 作為最為常見的多重耐藥菌，其暴發(fā)流行時有報道，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢［10］。相關(guān)研究顯示院內(nèi)臨床標(biāo)本MRSA檢出率在金黃色葡萄球菌感染病例中可達(dá)26.8%～63.45%［11］，提示 MRSA 已成為病例感染的重要原因。

通過對264例小兒金黃色葡萄球菌感染病例分析結(jié)果可知MRSA 病例在住院時間上長于MSSA病例，提示MRSA感染可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床癥狀，且需要占用更多的醫(yī)療資源；MRSA 病例的CRP值高于MSSA病例結(jié)果，提示MRSA病例感染狀況較MSSA病例在炎癥反應(yīng)方面更為嚴(yán)重；相關(guān)研究顯示萬古霉素、利奈唑胺臨床治療MRSA 的藥物敏感染性達(dá)90%以上［12］，且對MRSA 所致重癥肺炎病人有較好的臨床療效［13-14］。本研究結(jié)果顯示MRSA 與MS-SA病例對利奈唑胺、萬古霉素敏感，因此利奈唑胺、萬古霉素可作為金黃色葡萄球菌感染病例的首選藥物。小兒MRSA 病例中軟組織感染最為常見，占76.5%；其次為敗血癥（27.5%）和呼吸道感染（13.4%），該結(jié)果與其他研究［5］結(jié)果一致。研究顯示肺部感染病人更易罹患MRSA［6］，本研究中MRSA病例中呼吸道感染均有較高的發(fā)生率，提示呼吸道感染病例可能為繼發(fā)MRSA感染。藥敏試驗結(jié)果顯示小兒MRSA病例對氨芐青霉素舒巴坦、氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松和青霉素100%耐藥，對克林霉素和紅霉素也達(dá)到91.3%的耐藥性，與吳珍等［6］在成人MRSA 耐藥性研究結(jié)果一致，提示不同人群MRSA感染耐藥性基本相同。

小兒與成人相同的MRSA感染為社區(qū)和院內(nèi)獲得性感染提供了警示，同時由于MRSA 的多重耐藥性，臨床治療上較為棘手，因此對于MRSA的防控關(guān)鍵在于預(yù)防，一方面急需開展基于社區(qū)和醫(yī)院重點科室為基礎(chǔ)的MRSA感染病例的監(jiān)測［15-17］，早期、及時發(fā)現(xiàn)可能的感染病例；二是嚴(yán)格、規(guī)范、合理使用抗生素，且抗菌藥物的選擇要嚴(yán)格按照藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行，切勿采取經(jīng)驗性治療，避免錯用和濫用［18-19］；三是嚴(yán)格隔離治療病人，嚴(yán)格落實消毒措施，避免交叉感染［20］；最后要強(qiáng)化健康宣傳，提高公眾和醫(yī)務(wù)人員洗手措施的依從性，降低社區(qū)獲得和院內(nèi)感染的發(fā)生。

局限性：（1）本研究以安徽省兒童醫(yī)院收治的金黃色葡萄球菌感染病例為研究對象，由于病兒近親屬對醫(yī)院的選擇，納入研究的病例并非全人群金黃色葡萄球菌感染病例的隨機(jī)樣本，因此可能存在入院率偏倚；（2）本研究為觀察性研究，對病例進(jìn)行MRSA和MSSA分組時分別從月齡、性別和感染途徑3 個因素確保均衡性，由于影響MRSA 發(fā)生的因素較多，因此可能存在混雜而對結(jié)局變量產(chǎn)生影響。盡管存在上述局限性，本研究結(jié)果顯示MRSA 組和MSSA 組在臨床指標(biāo)、感染部位和耐藥性等因素上存在差異，可為臨床診斷和治療MRSA 感染提供科學(xué)依據(jù)。