張為，李小虎，吳宗山，徐佳瑋，王俊琳，孫家龍，劉斌

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 六安237000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥230022

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指各種原因?qū)е碌哪X組織供血障礙，從而出現(xiàn)的一系列臨床神經(jīng)功能障礙綜合征［1］；AIS占所有腦卒中的70%，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年我國新發(fā)AIS 病人超過200萬人［2］，急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，對(duì)AIS的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)是早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防［3］，早期的準(zhǔn)確診斷甚為重要，隨著我們對(duì)急性腦卒中認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深和各種治療方式的不斷發(fā)展，急性腦卒中病人治療前全面且準(zhǔn)確的評(píng)估責(zé)任血管、梗死區(qū)、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)建立對(duì)后續(xù)臨床治療方案選擇和預(yù)后有著至關(guān)重要的價(jià)值［1-3］。

1 資料與方法

1.1一般資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院2018年12月至2019年5月擬診AIS病人共32例，其中男24例，女8例，年齡（67.93±9.63）歲，范圍為43～81 歲，病人或其近親屬已簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［3］；（2）既往無腦卒中病史，首次發(fā)病，發(fā)病至入院接受CT平掃（NCCT）、CT血管成像（CTA）、CT灌注成像（CTP）及磁共振成像（MRI）檢查時(shí)間＜2周；（3）臨床及影像資料完整；（4）無嚴(yán)重意識(shí)障礙甚至昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有碘造影劑過敏史病人；（2）合并其他系統(tǒng)或器官病變，不能完成增強(qiáng)檢查者（如嚴(yán)重臟器功能障礙者或血液疾病病人）。

1.2儀器與方法病人CTA+CTP 檢查前經(jīng)PHILIP Achieva 1.5T MR 機(jī)行頭顱 MRI 檢查，CTA+CTP采用GE Revolution CT 機(jī)，檢查前做以下準(zhǔn)備：①囑病人盡量不做吞咽等細(xì)微動(dòng)作；②預(yù)先告知病人檢查過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀，穩(wěn)定病人情緒；③對(duì)病人頭頸部制動(dòng)。CTA+CTP掃描步驟：①小劑量團(tuán)注測試：高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇15 mL（320 mg/mL），速率5 mL/s，進(jìn)行小劑量測試，得到峰值時(shí)間；②設(shè)定NCCT、CTP聯(lián)合CTA掃描計(jì)劃：NCCT及CTA掃描范圍一致從主動(dòng)脈弓至顱頂，CTP掃描覆蓋全腦，先行NCCT檢查，再行CTP和CTA聯(lián)合掃描，從CTP 掃描期相中選取峰值時(shí)間期相進(jìn)行CTA 掃描，共20個(gè)掃描期相。③掃描步驟：按照設(shè)定的個(gè)體掃描計(jì)劃進(jìn)行個(gè)體化掃描，以相同速率注入非離子型對(duì)比劑碘海醇50 mL（320 mg/mL），再跟注0.9%氯化鈉溶液30 mL；先行NCCT掃描，注射造影劑后第5秒開始進(jìn)行CTP掃描，每個(gè)期相間隔時(shí)間為2～3 s，峰值時(shí)間掃描CTA。掃描方式和條件：NCCT和CTA采用螺旋掃描，CTP采用軸位掃模式，管電壓100 kV，管電流100 mA，迭代重建技術(shù)（ASiR-V）60%，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.28S，CTP 掃描 Z 軸覆蓋范圍 160 mm，矩陣512×512，重建視野（DFOV）25 cm；標(biāo)準(zhǔn)算法，層厚和層間隔5 mm，重建層厚和層間隔0.625 mm。

1.3圖像分析由2名中級(jí)以上職稱CT診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別對(duì)所有圖像及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。先對(duì)NCCT及MR-彌散加權(quán)成像（DWI）圖像觀察（圖1A，1B），采用GE AW 4.7工作站的CT Brain Stroke軟件進(jìn)行灌注成像分析，獲得各灌注參數(shù)偽彩圖，包括血流量（CBF，圖1C）、血容量（CBV，圖1D）、達(dá)峰時(shí)間（TTP，圖1G）、平均通過時(shí)間（MTT，圖1H）。與鏡像區(qū)對(duì)比，CBF明顯減低區(qū)診斷為梗死區(qū)，MTT延長區(qū)診斷為缺血區(qū)，MTTCBF不匹配區(qū)診斷為缺血半暗帶［4］；MR-DWI高信號(hào)診斷為診斷急性梗死區(qū)［5］；梗死區(qū)、缺血區(qū)或DWI高信號(hào)區(qū)間相連計(jì)為1個(gè)病灶，不相連計(jì)為多個(gè)病灶。

應(yīng)用數(shù)字減影后CTA 數(shù)據(jù)行頭頸部血管分析及最大密度投影（MIP）、三維成像等（圖1I～1L）后處理，再經(jīng)Refomat 軟件分別對(duì)CT 各時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行MIP 成像［相當(dāng)于多時(shí)相CT 血管造影的最大密度投影（CTA-MIP），圖1E，1F］及應(yīng)用4D Neuro DSA進(jìn)行側(cè)支循環(huán)動(dòng)態(tài)觀察。采用基于CTA 的軟腦膜側(cè)支評(píng)分（Pial Collateral Score）評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)［6］；血管狹窄程度按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)方法劃分：＜30%為輕度狹窄、30%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄及100%為閉塞［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)的形式描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。定量資料數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)滿足正態(tài)分布及方差齊性，以xˉ±s表示，病灶側(cè)與健側(cè)間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1責(zé)任血管評(píng)估與腦灌注狀態(tài)的關(guān)系32 例病人中，灌注異常者有30 例，且有血管狹窄29 例，詳情見表1。

表1 急性缺血性腦卒中不同腦灌注狀態(tài)的責(zé)任血管狹窄分布與側(cè)支循環(huán)情況/例

2.2灌注異常與血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)系32 例病人中1 例頭頸部血管無明顯狹窄，但有灌注異常，余31 例病人血管有不同位置、不同程度的狹窄。隨著狹窄程度的加重，有梗死區(qū)（P＝0.037）、DWI 高信號(hào)（P＝0.034）及側(cè)支循環(huán)的形成（P＝0.011）的病人數(shù)比例逐漸增加。見表2。另外不論梗阻程度的輕重，DWI發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)的數(shù)量皆多于缺血半暗帶區(qū)數(shù)目。經(jīng)對(duì)比分析側(cè)支循環(huán)的逆向充盈時(shí)間，側(cè)支循環(huán)觀察的最佳期相為動(dòng)脈期后的第2～3 期（CTA-MIP，圖1E），最佳觀察時(shí)間為動(dòng)脈期后5～10 s（圖1F）。

表2 急性缺血性腦卒中血管狹窄程度與灌注異常（梗死區(qū)、缺血半暗帶）、側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)系/例（%）［病灶個(gè)數(shù)］

2.3血管狹窄病人側(cè)支循環(huán)良好、不良組灌注異常區(qū)和健側(cè)參數(shù)比較側(cè)支循環(huán)良好病人病灶側(cè)與健側(cè)感興趣區(qū)CBV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CBF、MTT與TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；側(cè)支循環(huán)不良病人病灶側(cè)與健側(cè)感興趣區(qū)CBV、CBF、MTT與TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3，4。

3 討論

我國近年來腦血管疾病發(fā)病率逐年上升，AIS是最常見的腦血管疾?。?，8］，AIS 治療的關(guān)鍵是急性期靜脈溶栓，但對(duì)大血管閉塞效果欠佳，而血管內(nèi)治療能顯著降低致殘率和病死率［2］。因此對(duì)于AIS病人需全面評(píng)估病人頭頸部血管狀態(tài)（狹窄位置、狹窄程度）、有無責(zé)任血管、梗死區(qū)、缺血半暗帶以及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，然后建立個(gè)體化的治療指導(dǎo)方案，從而改善病人預(yù)后。

對(duì)于缺血性腦卒中主要檢查方式有NCCT、CTA、CTP、X 線數(shù)字減影血管造影（DSA）、MRI 的DWI、灌注加權(quán)成像（PWI）、磁共振血管成像（MRA），另外還有多模式CT 聯(lián)合掃描與多模式聯(lián)合MRI。目前多以CT或者M(jìn)RI聯(lián)合掃描評(píng)價(jià)為主，但MRI因有一定的檢查禁忌（如裝有心臟起搏器及金屬植入物病人）及MRA易對(duì)重度狹窄的血管過度評(píng)估［2］，多項(xiàng)研究顯示CT聯(lián)合掃描可全面評(píng)估頭頸部血管、腦灌注及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)［9-11］，且CTP 對(duì)大面積腦梗死實(shí)用性更高［12］。

表3 急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)良好病人（11例）病灶側(cè)、健側(cè)感興趣區(qū)CT灌注參數(shù)的比較/xˉ±s

表4 急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)不良病人（20例）病灶側(cè)、健側(cè)感興趣區(qū)CT灌注參數(shù)的比較/xˉ±s

腦血管狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因［13］，本研究32例病人中1例頭頸部血管無明顯狹窄，但有灌注異常及臨床癥狀，經(jīng)臨床隨訪最終考慮短暫性腦缺血發(fā)作，與楊潮萍等［14-15］研究相符。CTP及CTA檢查分析，隨著隨血管狹窄程度的加重，大腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)的出現(xiàn)以及側(cè)支循環(huán)形成的概率增加，與以往研究［2，8］一致。另外部分血管中度狹窄時(shí)，其對(duì)應(yīng)區(qū)域灌注大致正常，考慮腦灌注狀態(tài)不僅與供血?jiǎng)用}的狹窄程度有關(guān)，且與側(cè)支循環(huán)的開放程度有關(guān)［10］。

CTA結(jié)合CTP檢查結(jié)果可以更好地規(guī)范腦梗死靜脈溶栓的治療［16］。目前多以 CBF 和 CBV 減低、TTP和MTT延長評(píng)判梗死區(qū)，CBF減低、CBV正?；蜉p度升高、TTP和MTT延長評(píng)判缺血半暗帶［2］，溫家華等［4］通過 CTP 各參數(shù)與 MRI-DWI 結(jié)果對(duì)比分析證實(shí)，CBF/MTT不匹配區(qū)可較準(zhǔn)確且快速地檢出缺血半暗帶；當(dāng)責(zé)任血管發(fā)生狹窄（特別是重度狹窄）或閉塞時(shí)，會(huì)促使側(cè)支循環(huán)血管的建立［6］，本研究顯示側(cè)支循環(huán)建立良好區(qū)域的血流速度下降，總CBV無明顯下降，而血流的通過時(shí)間延遲，即CBF減低、CBV正常或輕度升高、TTP和MTT延長，側(cè)支循環(huán)對(duì)AIS 的發(fā)展和預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，梗死后全面對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)是制定卒中病人個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一［17］。本研究采用的CTA+CTP檢出不僅可以全面評(píng)估全腦灌注狀態(tài)，通過CTP 各期相進(jìn)行Reformat-MIP 分析（即多時(shí)相CTA）及 4D Neuro DSA 可準(zhǔn)確評(píng)估 CBF 減低、CBV正?；蜉p度升高區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立情況；另外，本研究顯示觀察側(cè)支循環(huán)觀察的最佳期相為動(dòng)脈期后的第2～3 期，最佳觀察時(shí)間為動(dòng)脈期后5～10 s，與Menon等［18］研究結(jié)果一致。

本研究優(yōu)勢(shì)：①本研究進(jìn)行的頭頸部血管掃描模式雖然與CTP掃描期相交叉進(jìn)行，但因Revolution掃描速度快，峰值時(shí)間掃描的CTA與CTP掃描期相互不影響，數(shù)字減影方法對(duì)頭頸部血管進(jìn)行三維成像、MIP 觀察與分析與常規(guī)單純頭頸部CTA 檢查方式和原理相同，較以往研究更有優(yōu)勢(shì)［9-11］；②檢查完成后用NCCT及CTA兩期數(shù)據(jù)分別重建與CTP其他期相檢查范圍一致的數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行CTP 分析處理，可避免NCCT 及CTA 兩期數(shù)據(jù)在CTP 分析時(shí)的缺失，且Revolution CT 具有16 cm的寬探測器，一次軸掃就可獲得全腦灌注數(shù)據(jù)；③本研究在一次檢查注射少量造影劑（15 mL+50 mL）的情況下能同時(shí)獲得CTA 及CTP 的聯(lián)合數(shù)據(jù)；④運(yùn)用Refomat 軟件別對(duì)CTP 各期相數(shù)據(jù)進(jìn)行MIP 成像（相當(dāng)于以往多時(shí)相CTA-MIP），可有效且更好觀察側(cè)支循環(huán)的建立，同時(shí)運(yùn)用4D Neuro DSA軟件，可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管的造影劑充盈狀態(tài)，準(zhǔn)確找出責(zé)任血管，更好地觀察支循環(huán)狀態(tài)避免因側(cè)支循環(huán)較正常動(dòng)脈期血管充盈延遲造成診斷遺漏［11，19］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）樣本量有限，需在今后的研究中加大樣本量深入討論；（2）本研究為回顧性分析，部分病人因禁忌證或其他原因未做MR檢查未入組，降低了病例收集的一致性。

4 結(jié)論

Revolution CT多模式“一站”掃描可以全面了解頭頸部血管形態(tài)、狹窄位置及斑塊性質(zhì)，有效評(píng)估責(zé)任血管，而且能提供全腦灌注參數(shù)，對(duì)AIS的治療前全面評(píng)估有重要的臨床價(jià)值，為后續(xù)治療方案的選擇和預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

（本文圖1見封三）

圖1 急性缺血性腦卒中病人1例影像學(xué)資料：A為CT平掃（NCCT）圖，右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)斑片狀低密度影；B為磁共振（MR）-彌散加權(quán)成像（DWI）圖，右側(cè)側(cè)腦室多發(fā)高信號(hào)區(qū)；C、D、G、H分別為血流量（CBF）、血容量（CBV）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過時(shí)間（MTT）圖，不規(guī)則感興趣區(qū)（ROI）（黃色線）為梗死區(qū)，ROI區(qū)（藍(lán)色線）為缺血區(qū)，二者不匹配區(qū)考慮為缺血半暗帶或側(cè)支循環(huán)建立良好區(qū)；E為CT灌注成像（CTP）期相中CT血管成像（CTA）動(dòng)脈期最大密度投影（MIP）圖，遠(yuǎn)端側(cè)支血管稀少；F為CTP期相中動(dòng)脈期后第3期MIP圖，遠(yuǎn)端側(cè)支較豐富；I，J分別為顱內(nèi)動(dòng)脈MIP及三維成像圖，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；K為頭頸部動(dòng)脈三維成像圖；L為左側(cè)頸總動(dòng)脈多平面重建（CPR）圖，頸總動(dòng)脈分叉處見混合斑塊（箭頭示）